靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療顱內(nèi)血管閉塞的臨床效果及安全性分析

【摘要】目的 探討顱內(nèi)血管閉塞患者實(shí)施靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療的臨床效果。方法 于2020年9月至2022年9月在壽光市人民醫(yī)院采集病例資料入檔，擇取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的70例顱內(nèi)血管閉塞患者展開研究，于發(fā)病≤4.5 h內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓，納入對象根據(jù)取栓方式分組，劃分為對照組（予以單純動脈內(nèi)支架取栓）與觀察組（予以支架取栓聯(lián)合抽吸取栓），各納入35例。觀察對比兩組患者血管開通效果、血管再通時間、取栓次數(shù)、神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后情況、術(shù)后并發(fā)癥率。結(jié)果 兩組患者血管再通率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組血管再通時間短于對照組，取栓次數(shù)和術(shù)后72 h的NIHSS評分均低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組預(yù)后良好率術(shù)后并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施動脈支架+抽吸取栓技術(shù)，相較于靜脈溶栓橋接單純支架取栓，對顱內(nèi)血管閉塞患者可取得更好的血管開通效果，減輕神經(jīng)功能缺損，減少取栓次數(shù)，以取得良好預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】靜脈溶栓；動脈內(nèi)取栓；顱內(nèi)血管閉塞；安全性

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.017

顱內(nèi)血管閉塞是一種較為嚴(yán)重的腦血管疾病，在50歲以上的中老年人群體較為常見，因神經(jīng)細(xì)胞不可再生，故存活患者普遍存在神經(jīng)功能損傷。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施內(nèi)科保守治療后即使患者存活但絕大多數(shù)也遺留不同程度的殘障，通常占比為80%，故急性期治療至關(guān)重要，治療關(guān)鍵在于及時開通閉塞血管[1]。治療本病需及時開展閉塞血管，常用技術(shù)有靜脈或動脈溶栓、機(jī)械取栓等，其中靜脈溶栓應(yīng)用較為普遍，但開通閉塞大血管的效果有限，再通率相對低，無法達(dá)到預(yù)期治療效果[2]。臨床研究顯示，動脈取栓可發(fā)揮提高血管再通率、改善預(yù)后的積極作用，但操作相對復(fù)雜，用時長。為保障良好的閉塞血管再通效果，實(shí)施靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療將靜脈溶栓與機(jī)械取栓橋接[3]。本研究結(jié)合收治70例顱內(nèi)血管閉塞患者的臨床資料，分析靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例采集地點(diǎn)為壽光市人民醫(yī)院，病例采集時間2020年9月至2022年9月，入組對象為70例顱內(nèi)血管閉塞患者，根據(jù)動脈取栓方式的不同分組，劃分為對照組及觀察組。對照組（共計(jì)35例）：男性20例，女性15例；年齡46～77歲，平均年齡（57.48±4.52）歲；前循環(huán)閉塞19例、后循環(huán)閉塞16例。觀察組（共計(jì)35例）：男性21例，女性14例；年齡46～75歲，平均年齡（57.72±4.62）歲；前循環(huán)閉塞20例、后循環(huán)閉塞15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。在壽光市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審批后開展此研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備完整的病歷資料；②靜脈溶栓指征確切，確保發(fā)病至入院接受溶栓時間不超過4.5 h，接受機(jī)械取栓時間不超過6 h；③經(jīng)實(shí)施影像學(xué)檢查證實(shí)；④患者美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）測評分為6分及以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官（主要指肝、腎）功能器質(zhì)性障礙；②并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血管畸形；③短期內(nèi)曾接受過外科治療；④出血風(fēng)險(xiǎn)高；⑤血壓無法穩(wěn)定控制；⑥開展靜脈溶栓治療后，癥狀得到顯著改善，血管閉塞再次開通。

1.2 治療方法 術(shù)前評估：患者經(jīng)急診入院，由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成NIHSS評分評定，可能為顱內(nèi)大動脈閉塞者實(shí)施CT血管造影（CTA）檢查，明確診斷，開通綠色通道，完善術(shù)前檢查，結(jié)合各項(xiàng)情況制定治療計(jì)劃，即刻開展治療。兩組患者均橋接治療：明確診斷發(fā)病≤4.5 h內(nèi)，排除靜脈溶栓禁忌后，實(shí)施靜脈溶栓治療，溶栓選用rt-PA，以0.9 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)控制劑量，但上限值不超過90 mg，溶栓分為2個部分進(jìn)行，其一取總劑量10%在1 min實(shí)施靜脈推注操作，其二對剩余劑量（90%）稀釋于等滲鹽水（250 mL）中，在1 h內(nèi)實(shí)施靜脈滴注方式。安全轉(zhuǎn)送患者至介入中心，實(shí)施腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）對血管再通情況進(jìn)行評估。在全麻或局麻下進(jìn)行手術(shù)操作，具體選擇根據(jù)患者意識、配合度決定，做好術(shù)前消毒操作，選擇股動脈實(shí)施穿刺，采取Seldinger技術(shù)，置入動脈鞘（8 F），實(shí)施低劑量肝素化，進(jìn)行腦血管造影，對閉塞血管再通情況和側(cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行評估。判定血管再通、建立側(cè)支循環(huán)效果。如果血管再通效果不良可行動脈取栓技術(shù)。

對照組：實(shí)施動脈內(nèi)支架取栓，置入8 F導(dǎo)引導(dǎo)管，利用該通道給予患者肝素（5 000 IU/1 000 mL等滲鹽水），實(shí)施高壓沖洗，根據(jù)微導(dǎo)絲置入微導(dǎo)管，確保其前端處于閉塞血栓近端，或者直接從血栓處穿過，根據(jù)微導(dǎo)管超選擇造影，確定閉塞遠(yuǎn)端血管的血流情況，以及對血栓長度進(jìn)行判定。經(jīng)微導(dǎo)管置入Solitaire支架到病變血管內(nèi)，釋放支架，5 min后關(guān)閉沖洗水，擴(kuò)張導(dǎo)引導(dǎo)管球囊封閉近端血流，拉至體外。觀察組：實(shí)施動脈內(nèi)支架聯(lián)合抽吸取栓，將5 F抽吸導(dǎo)管置于血栓近端。若存在輸送難度，可在血栓部位釋放Solitaire支架，再根據(jù)支架錨定作用，向血栓近端輸送5 F抽吸導(dǎo)管。在閉合沖洗液的同時，在Y型閥部位使用50 mL注射器大力回抽，一同拉血栓和支架使其進(jìn)入抽吸導(dǎo)管，作為一個整體拉出體外。如支架無法拉入導(dǎo)管內(nèi)，可增加使用50 mL注射器在長鞘尾端抽吸，并將取栓支架和抽吸導(dǎo)管一同拉入長鞘，整體拉出體外。血栓取出后檢查并對閉塞血管再通情況予以評估；如血管再通情況不良，可應(yīng)用抗血小板凝聚藥物動脈內(nèi)給藥，如替羅非班等。如血管未再通，以上操作重復(fù)進(jìn)行2～3次。完成手術(shù)后，拔除動脈鞘，封堵穿刺部位。于術(shù)后24 h經(jīng)CT復(fù)查評估有無出血，術(shù)后予以患者阿司匹林與氯吡格雷，以每天1次的標(biāo)準(zhǔn)各自劑量為100 mg、75 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①血管再通效果：根據(jù)改良腦梗死溶栓治療評分（mTICI）分級[5]進(jìn)行判定，0級表示完全閉塞；1級表示血流可在遠(yuǎn)端滲透；2級表示病變血管段通過血流且遠(yuǎn)端血管床部分顯影；3級表示血流速度快，遠(yuǎn)端血管床顯影較完全。血管再通標(biāo)準(zhǔn)為mTICI 2b級（部分再通）和3級（完全再通）；血管未再通標(biāo)準(zhǔn)為mTICI為0-2a級。②觀察并記錄兩組動脈內(nèi)取栓次數(shù)、血管再通時間、術(shù)后72 h的NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，分值越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重[4]。③預(yù)后情況：于術(shù)后90 d，利用門診或電話隨訪完成，應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）[6]評估，總分0～6分，0分為無臨床癥狀，6分為死亡，0～2分表示患者預(yù)后良好。④觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率，包括心源性栓塞、心房顫動、癥狀性出血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，表示為（x±s）形式，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為[例（%）]形式，行χ²檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通效果比較 兩組患者血管再通率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組血管再通時間短于對照組，取栓次數(shù)和術(shù)后72 h的NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后良好率為65.71%，對照組為51.43%，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

顱內(nèi)血管閉塞患者預(yù)后改善的關(guān)鍵在提高閉塞血管再通率，恢復(fù)正常的組織血流灌注。顱內(nèi)動脈急性閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血流不充分，血流減緩，引起微小動脈內(nèi)產(chǎn)生新鮮栓子，從而對腦部組織灌注造成嚴(yán)重影響。支架取栓是一種常見血管內(nèi)取栓技術(shù)，支架網(wǎng)絲可將血栓切割并將其纏繞于網(wǎng)孔間，實(shí)施支架回收操作時，在支架進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管的過程中會脫落部分的微小栓子，從而引起終末血管繼發(fā)性血栓。以上病理過程是影響顱內(nèi)血管閉塞患者動脈內(nèi)取栓治療預(yù)后的關(guān)鍵因素，血流灌注恢復(fù)不良，或直接引起再通血管閉塞[7]。本次研究中，顱內(nèi)血管閉塞患者，先利用rt-PA實(shí)施靜脈內(nèi)溶栓，發(fā)揮激活纖維纖溶酶原的作用，使小血管內(nèi)栓子被快速有效解微，恢復(fù)微循環(huán)灌注[8]。聯(lián)合實(shí)施支架取栓和（或）抽吸取栓，通過支架取栓可提高血管再通率，也能導(dǎo)管頭端與血栓表面接觸，再實(shí)施局部抽吸，可避免發(fā)生血栓移位情況。聯(lián)合實(shí)施支架取栓和抽吸取栓，有效縮短血栓被支架在血管內(nèi)拖拽距離，減少血栓脫離，且在一定程度上保護(hù)血管壁減少金屬支架對其的損傷[9]。本次研究結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組患者取栓次數(shù)低，并發(fā)癥發(fā)生率相對低。可見，實(shí)施動脈支架聯(lián)合抽吸取栓與單純支架取栓相比更具優(yōu)勢，可改善患者預(yù)后。

本次研究中70例患者均接受橋接治療，患者閉塞血管均成功再通，未出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈栓塞情況，研究結(jié)果顯示：觀察組血管再通率較對照組高，同時觀察組預(yù)后良好率為65.71%，對照組預(yù)后良好率為51.43%，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分證實(shí)靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療對顱內(nèi)血管閉塞患者具有顯著的血管再通效果?，F(xiàn)階段，臨床對于急性腦卒中患者發(fā)病至入院≤4.5 h治療的首選方法為靜脈溶栓，但臨床研究顯示，單純靜脈溶栓血管再通率較低，為最大限度改善患者預(yù)后，使閉塞動脈血管灌注得到有效恢復(fù)[10]。本研究結(jié)合動脈內(nèi)取栓的優(yōu)勢，實(shí)施橋接治療模式，針對無明確靜脈溶栓禁忌且發(fā)病至入院時間≤4.5 h的顱內(nèi)血管閉塞患者，先實(shí)施靜脈溶栓治療，同時利用DSA檢查對閉塞血管再通情況進(jìn)行評估，判定閉塞血管再通情況和側(cè)支循環(huán)開放情況，根據(jù)以上結(jié)果判定是否進(jìn)一步實(shí)施動脈內(nèi)取栓治療[11]。此過程中治療銜接時間明顯縮短，避免患者病情延誤，靜脈溶栓同時可實(shí)施全腦DSA檢查，無需等待靜脈溶栓后利用CTA檢查再對血管再通情況評估，有利于血流灌注盡快恢復(fù)。同時，先實(shí)施靜脈溶栓能夠松軟血栓，有利于微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管置入及穿過，提高支架取栓效率，可減少取栓次數(shù)和取栓用時，使血流灌注在最短時間內(nèi)有效恢復(fù)[12]。本次研究中患者先進(jìn)行靜脈溶栓使血栓變得松軟，在實(shí)施動脈內(nèi)取栓，特別是動脈內(nèi)支架聯(lián)合抽吸取栓方式可取得顯著的血管再通效果，同時進(jìn)一步證實(shí)靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓對顱內(nèi)血管閉塞治療具有突出價(jià)值。但需注意，為取得良好的治療效果，需嚴(yán)格把控救治時機(jī)，及時開通綠色通道，團(tuán)隊(duì)內(nèi)各個成員通力合作，密切配合，且具備嫻熟的操作水平及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，最大限度縮短有效灌注恢復(fù)時間。

評估治療安全性，較單純支架取栓患者，靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)支架聯(lián)合抽吸取栓的并發(fā)癥發(fā)生率低，但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往研究相比發(fā)生率相對高，可能與取栓次數(shù)過多、動脈粥樣硬化程度嚴(yán)重等因素有一定關(guān)系，但可證實(shí)靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療安全性有保障。

綜上所述，對于顱內(nèi)血管閉塞患者開展靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓治療，快速高效地實(shí)現(xiàn)血管開通目的，取得理想預(yù)后質(zhì)量，且安全性較高。

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