老年糖尿病合并多發(fā)肌肉深部膿腫一例報(bào)道并文獻(xiàn)分析

【摘要】 老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，是急性感染的高發(fā)人群。膿腫是一種嚴(yán)重的感染性疾病，不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克從而危及生命。糖尿病合并膿腫的研究較多集中在內(nèi)臟膿腫，常見有肝膿腫、肺膿腫等，而關(guān)于多發(fā)肌肉內(nèi)膿腫報(bào)道較少。本文報(bào)道了1例老年糖尿病合并多發(fā)肌肉深部膿腫患者的診療過程，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解其發(fā)病特點(diǎn)，為后續(xù)臨床工作提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。焕夏耆?；肌肉；膿腫；病例報(bào)道；文獻(xiàn)分析

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 D DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0508

【引用本文】 趙曉華，杜林，高勝男，等. 老年糖尿病合并多發(fā)肌肉深部膿腫一例報(bào)道并文獻(xiàn)分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（29）：3715-3718. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0508.［www.chinagp.net］

ZHAO X H，DU L，GAO S N，et al. Multiple deep muscle abscesses in type 2 diabetes in the elderly：report of one case and literature review［J］. Chinese General Practice，2023，26（29）：3715-3718.

Multiple Deep Muscle Abscesses in Type 2 Diabetes in the Elderly：Report of One Case and Literature Review ZHAO Xiaohua*，DU Lin，GAO Shengnan，JIANG Ziyun

Department of Endocrinology，Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian），Shenzhen 518000 ，China

*Corresponding author：ZHAO Xiaohua，Associate chief physician；E-mail：jzy860806@126.com

【Abstract】 Older adults with diabetes often have comorbidities，and are prone to acute infection. Abscess is a serious infectious disease，and untimely treatment of which may lead to sepsis and septic shock，endangering the life. Most studies on abscesses in diabetes focus on visceral abscess，among which the commonly seen are liver abscess and lung abscess，while multiple muscle abscesses have been rarely reported. We reported the diagnosis and treatment process of an older case of type 2 diabetes complicated with multiple deep muscle abscesses，and investigated the pathogenesis characteristics by referring to relevant literature，providing insights into clinical practice.

【Key words】 Diabetes mellitus；Aged；Muscles；Abscess；Case report；Literature analysis

2型糖尿?。═2DM）是一種因胰島素抵抗和作用缺陷等遺傳因素和環(huán)境因素影響導(dǎo)致糖代謝異常及相關(guān)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病，其主要臨床特征為慢性高血糖。糖尿病患者受到代謝紊亂、并發(fā)癥等因素對(duì)機(jī)體防御機(jī)制的影響，相比于非糖尿病患者，其在性別、年齡、環(huán)境等條件相似的情況下出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程的延長(zhǎng)及高糖毒性直接損害機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低體液免疫及細(xì)胞免疫功能，血糖控制不佳時(shí)則引發(fā)深部膿腫等并發(fā)癥；且缺氧缺血導(dǎo)致神經(jīng)及血管防御功能下降，造成感染迅速擴(kuò)散，引發(fā)膿腫［2］。

糖尿病并發(fā)膿腫患者由于臨床癥狀、體征不明顯，容易漏診和誤診，臨床上應(yīng)加強(qiáng)全身的體格檢查，不可僅滿足于常見病、多發(fā)病的診斷，忽略潛在的其他部位感染以至于加重患者病情。同時(shí)，T2DM并發(fā)細(xì)菌性膿腫患者的病死率較非糖尿病患者高，臨床上應(yīng)該對(duì)患者的并發(fā)癥及時(shí)準(zhǔn)確診治，控制血糖，積極抗感染，必要時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者預(yù)后。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，因“間斷口干7年，右下肢水腫疼痛12 d”于2022-03-03就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）?；颊?年前出現(xiàn)口干多飲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖13.0～14.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予降糖藥物（具體不詳）治療，未監(jiān)測(cè)血糖。2020年7月因血糖控制不佳調(diào)整降糖方案為“達(dá)格列凈片10 mg/d+格列齊特緩釋片60 mg/d”聯(lián)合口服降糖，偶測(cè)空腹血糖gt;10 mmol/L，餐后血糖gt;30 mmol/L。12 d

前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢水腫伴疼痛，行走困難，自行口服“雙氯芬酸鈉緩釋片”后疼痛稍緩解，但因水腫未緩解于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）進(jìn)一步診治。患者自述患“地中海貧血”多年（具體不詳），否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)近期草地游玩、食用海鮮史。否認(rèn)有手術(shù)史、輸血史?；颊呔衿＞?，口干渴，肢體乏力，雙下肢麻木、水腫，局部皮下壓痛，雙足底明顯，全身皮膚瘙癢，輕微咳嗽，偶有少許黃痰，近1年體質(zhì)量下降3 kg。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈率70次/min，呼吸17次/min，血壓118/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體質(zhì)量47 kg，身高161 cm，BMI 18.1 kg/m2。腰圍65 cm，臀圍78 cm，腰臀比0.83。雙肺呼吸音清，右肺聞及少量細(xì)濕啰音。全身散在多發(fā)皮下腫物，大小不等，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可，有觸痛，無波動(dòng)感（圖1）。左踝內(nèi)側(cè)水腫，右下肢膝關(guān)節(jié)以下非凹陷性水腫，皮膚溫度無異常，右足部皮膚發(fā)暗、稍紅，足底壓痛明顯，無波動(dòng)感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無紅疹。心、肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白10.0%（參考范圍：4.3%～6.1%）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3×109/L〔參考范圍：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒細(xì)胞比值88.10%（參考范圍：40%～75%），淋巴細(xì)胞比值5.00%（參考范圍：20%～50%），血紅蛋白99 g/L（參考范圍：115～150 g/L），平均紅細(xì)胞體積61.50 fL（參考范圍：80.00～100.00 fL）；尿糖（++++）；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）34.34 mg/L（參考范圍：0～3.00 mg/L），紅細(xì)胞沉降率39 mm/1 h（參考范圍：0～16 mm/1 h），血清淀粉樣蛋白167.49 mg/L（參考范圍：0～10.00 mg/L）；尿酸114.2 μmol/L（參考范圍：208.0～428.0 μmol/L）；血漿纖維蛋白原5.66 g/L（參考范圍：2.00～4.00 g/L）；D-二聚體2.44 μg/mL（參考范圍：0～0.50 μg/mL）；總蛋白54.0 g/L（參考范圍：65.0～85.0 g/L），白蛋白27.2 g/L（參考范圍：40.0～55.0 g/L）；總膽固醇1.80 mmol/L（參考范圍：3.00～6.00 mmol/L），三酰甘油0.37 mmol/L（參考范圍：0.40～1.80 mmol/L）；血鈉120.4 mmol/L（參考范圍：137.0～147.0 mmol/L），血氯89.3 mmol/L（參考范圍：99.0～110.0 mmol/L）；血鐵：3.50 μmol/L（參考范圍：8.90～32.30 μmol/L）；C3補(bǔ)體0.87 g/L（參考范圍：0.93～1.80 g/L），免疫球蛋白（Ig）M 0.39 g/L（參考范圍：0.40～2.30 g/L）；IgE

1 501.0 U/mL（參考范圍：0～100.0 U/mL）。中性粒細(xì)胞胞漿抗體（cANCA）陽(yáng)性。快速降鈣素原、男性腫瘤標(biāo)志物、心肌酶四項(xiàng)、心肌梗死三項(xiàng)、B型腦鈉肽、甲狀腺功能三項(xiàng)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O、抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體、可提取性核抗原（ENA）抗體譜、抗核抗體、抗心磷脂抗體、結(jié)核抗體兩項(xiàng)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、傳染病八項(xiàng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、便常規(guī)+便隱血試驗(yàn)未見異常。

影像學(xué)檢查：胸部螺旋CT平掃示右肺上葉感染性病變，右肺中葉及左肺上葉下舌段支氣管擴(kuò)張并感染，支氣管黏液栓形成，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化（圖2）。雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查示右側(cè)小腿局限性低回聲團(tuán)，距離皮膚約15 mm，雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化，雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常聲像。腹股溝淋巴結(jié)彩超示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)腫大。體表包塊彩超示體表多處見厚壁低回聲及無回聲包塊，部分位于皮下軟組織內(nèi)或肌肉內(nèi)，透聲較差。肌電圖示雙下肢周圍神經(jīng)病變，重度軸索損害并脫髓鞘改變。右小腿核磁共振成像（MRI）平掃+增強(qiáng)示右小腿多發(fā)異常信號(hào)（圖3），左小腿內(nèi)后肌群多個(gè)類似病灶。頸部淋巴結(jié)、甲狀腺、肝膽胰脾彩超未見明顯異常。

右小腿超聲下行穿刺活檢可抽出紅黃色濃稠液體，伴有絮狀物（圖4、5）。右小腿膿腫分泌物病理提示少許橫紋肌、纖維、血管及脂肪組織伴較多量急、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及灶性多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合炎癥性改變（圖6）。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏回報(bào)示金黃色葡萄球菌感染，對(duì)阿莫西林、頭孢哌酮、亞胺培南均敏感?？顾釛U菌涂片陰性。

診斷及治療：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、糖尿病史及輔助檢查，診斷為“1.2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥；2.社區(qū)獲得性肺炎；3.多發(fā)深部膿腫；4.中度貧血（缺鐵性貧血、地中海貧血）；5.低蛋白血癥”?；颊呷朐汉蠼o予胰島素泵強(qiáng)化降血糖（基礎(chǔ)量8～16 U持續(xù)皮下泵入，餐時(shí)大劑量4～6 U，隨血糖調(diào)節(jié)劑量），同時(shí)于2022-03-10加用阿卡波糖片50 mg/次，2次/d聯(lián)合降糖，隨著感染逐漸好轉(zhuǎn)，血糖逐漸穩(wěn)定，于2022-03-12拆除胰島素泵，調(diào)整為皮下“三短一長(zhǎng)”多次胰島素注射降糖；靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g/次，1次/8 h）抗感染，同時(shí)結(jié)合呼吸科會(huì)診意見聯(lián)合蘋果酸奈諾沙星0.5 g/d，1次/d口服聯(lián)合抗感染治療，2周后停用改為頭孢克肟片0.1 g，2次/d

口服抗感染，療程2周；口服多糖鐵復(fù)合物膠囊、補(bǔ)充鐵劑糾正貧血。中醫(yī)以“標(biāo)本兼治”為則，以“清熱解毒，消腫通絡(luò)”為法，中藥湯劑辯證口服，并囑患者抬高患肢。

患者于2022-03-23出院，出院前血糖穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、hs-CRP均較入院前明顯下降，電解質(zhì)紊亂糾正，下肢膿腫部位疼痛減輕，范圍縮小，病情總體好轉(zhuǎn)。但患者糖尿病病史長(zhǎng)，高齡，血糖波動(dòng)較大，體形消瘦，免疫力較差，后期恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且今后易并發(fā)各種感染，需積極控制血糖。

2 討論

糖尿病與急性感染互為因果，相互促進(jìn)影響。老年糖尿病患者易并發(fā)膿腫等嚴(yán)重感染，原因主要有糖尿病患者由于胰島功能下降，導(dǎo)致免疫功能降低，且糖尿病患者血糖水平較高，機(jī)體在高血糖狀態(tài)下會(huì)降低白細(xì)胞的殺菌、趨化和吞噬作用，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫力的下降［3］，同時(shí)高血糖環(huán)境是病菌定殖適宜的培養(yǎng)基，細(xì)菌容易在血糖控制不佳的機(jī)體環(huán)境下生長(zhǎng)、繁殖。糖尿病患者常并發(fā)肝膿腫、肺膿腫、肛周膿腫等。

有研究表明，細(xì)菌性肝膿腫在糖尿病中發(fā)病率高達(dá)44.3%［4］，肝膿腫常見的危險(xiǎn)因素為糖尿病、膽管疾病、肺部感染，發(fā)病人群主要為老年患者。潘教治等［5］對(duì)糖尿病合并肝膿腫的424例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)患者平均年齡為（62±13）歲，平均糖尿病病程為（7±6）年，平均血糖水平為（8±6）mmol/L，平均糖化血紅蛋白為（9±3）%，主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，但多數(shù)患者的癥狀和體征不明顯，應(yīng)注意避免漏診。糖尿病合并肺膿腫也是一種常見的急性感染，臨床多表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳濃稠痰。肝膿腫和肺膿腫常見的致病菌主要有肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌。目前關(guān)于糖尿病患者合并膿腫的研究多集中在內(nèi)臟膿腫，關(guān)于深部肌肉膿腫鮮見報(bào)道。

深部膿腫是指肌肉、肌間隙及深部蜂窩組織的膿腫，常見的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、腫瘤、人類免疫缺陷病毒感染、結(jié)核病和其他與免疫抑制相關(guān)的疾病，與T2DM的關(guān)系最為密切。深部膿腫常見的部位為大腿、臀部、上臂和肩周肌群，致病菌多為金黃色葡萄球菌［6］。糖尿病合并多發(fā)肌肉深部膿腫報(bào)道罕見。有文獻(xiàn)報(bào)道過1例傷寒沙門菌致糖尿病患者皮下肌肉膿腫的病例［7］，另外有文獻(xiàn)報(bào)道了多發(fā)肌肉結(jié)核合并膿腫的病例，但該患者未合并糖尿?。?］。糖尿病合并肌肉膿腫病例臨床發(fā)現(xiàn)較少，主要原因有癥狀隱匿、發(fā)現(xiàn)較晚、查體不全面等。本例患者長(zhǎng)期血糖控制欠佳，以下肢局部水腫為主訴，結(jié)合全身查體及輔助檢查，可見四肢散在多發(fā)肌肉下膿腫，并排除結(jié)核、風(fēng)濕免疫性疾病。

良好的血糖控制對(duì)于糖尿病合并膿腫的治療尤為重要。糖尿病并發(fā)各種感染也易發(fā)生于血糖控制不佳的糖尿病患者［9］。一項(xiàng)納入24例糖尿病合并肝膿腫患者的臨床分析，結(jié)果顯示肝膿腫多發(fā)于血糖控制較差的患者，糖尿病組患者糖化血紅蛋白為10%～15.2%，提示感染與血糖高有密切相關(guān)性［10］。另外一項(xiàng)納入30例的糖尿病合并深部膿腫的研究，結(jié)果顯示患者的年齡在60歲以上，來源為農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)，空腹血糖≥10 mmol/L，糖化血紅蛋白≥7%，低蛋白血癥是誘發(fā)糖尿病合并深部膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者高3.6倍［12］，T2DM患者尤其是老年、血糖不達(dá)標(biāo)患者，其單核巨噬細(xì)胞功能減弱，白細(xì)胞趨化能力、黏附和吞噬功能下降，補(bǔ)體和免疫球蛋白生成力減弱，更利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。本例患者糖化血紅蛋白10.0%，且合并地中海貧血和低蛋白血癥，故其實(shí)際的血糖水平更差，采用胰島素泵強(qiáng)化降糖盡快將患者血糖維持在10 mmol/L左右，這是獲得良好治療效果的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。同時(shí)該患者存在低蛋白血癥，補(bǔ)體和免疫球蛋白均偏低，提示整體免疫力較差，在長(zhǎng)期高血糖情況下是嚴(yán)重感染的高發(fā)人群。

深部膿腫的治療分為一般治療、全身治療及局部治療。一般治療為控制患者原發(fā)病、基礎(chǔ)病，如血糖、血壓等情況。全身治療為靜脈或口服使用抗生素進(jìn)行全身抗感染治療，而抗生素的選擇，如果需要精準(zhǔn)治療，則需要根據(jù)膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來確定及調(diào)整。局部治療為病灶的充分清創(chuàng)、穿刺吸引、穿刺引流，甚至外科手術(shù)切開，聯(lián)合治療對(duì)于單一穿刺引流治療療效更佳［13］。既往外科手術(shù)亦常用于治療深部膿腫，但病灶清創(chuàng)、引流常適用于病灶較大，病灶數(shù)量較少的情況，常因創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高且并發(fā)癥多而應(yīng)用逐漸減少［14］。當(dāng)膿腫病灶較大，細(xì)菌負(fù)荷大、藥物滲透力差，單純抗生素治療不能有效消除細(xì)菌，導(dǎo)致治療效果差；經(jīng)皮穿刺引流可快速改善臨床癥狀，縮短病程［15］。本例患者四肢均有大小不等病灶，分布、定位較分散，分期不一，難以使用外治法悉數(shù)清除。留取局部標(biāo)本病理及完善細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定尤為重要，可作為指導(dǎo)抗生素使用的重要依據(jù)?；颊呷矶喟l(fā)深部皮下膿腫，部位表淺，故而聯(lián)合全身抗感染治療及超聲引導(dǎo)下穿刺引流及清創(chuàng)是該患者首選診治手段，穿刺部位選擇按壓有波動(dòng)感及明顯觸痛，超聲下可見較大明顯低回聲的區(qū)域。

作者貢獻(xiàn)：趙曉華提出選題方向并撰寫文章；杜林、高勝男負(fù)責(zé)病例資料的收集和整理；蔣子云負(fù)責(zé)文章的修改及查閱文獻(xiàn)。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

徐建慧，葉飛，傅敏儀，等. 82例頸深部感染診治分析［J］. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（11）：589-591. DOI：10.16066/j.1672-7002.2019.11.004.

馮春源，謝俊. 糖尿病并發(fā)深部膿腫發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病危險(xiǎn)因素研究［J］. 中國(guó)地方病防治雜志，2018，33（6）：687-688.

LI X，ZHONG T，TANG R，et al. PD-1 and PD-L1 expression in peripheral CD4/CD8+ T cells is restored in the partial remission phase in type 1 diabetes［J］. J Clin Endocrinol Metab，2020，105（6）：dgaa130. DOI：10.1210/clinem/dgaa130.

TIAN L T，YAO K，ZHANG X Y，et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus：an analysis of the clinical characteristics，features of the causative pathogens，outcomes and predictors of fatality：a report based on a large population，retrospective study in China［J］. Clin Microbiol Infect，2012，

18（9）：E314-330. DOI：10.1111/j.1469-0691.2012.03912.x.

潘教治，王仙敏，黃友全，等. 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫424例臨床分析［J］. 中華臨床感染病雜志，2021，14（3）：199-202. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2021.03.007.

劉欣. 深部膿腫合并糖尿病患者外科治療效果分析［J］. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，25（5）：504-506.

陳道雄，高勇義，賈杰. 傷寒沙門菌致糖尿病患者皮下肌肉膿腫一例［J］. 中華傳染病雜志，1997，15（1）：19.

尹曉林，李杰平，孔佩艷，等. 多發(fā)肌肉結(jié)核并膿腫1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］. 臨床薈萃，2009，24（22）：2010-2011.

王德運(yùn)，金瑞瑞，趙振，等. 2型糖尿病合并肝膿腫繼發(fā)腦膿腫1例報(bào)告［J］. 臨床肝膽病雜志，2022，38（6）：1375-1376.

岑睛，陳佳，莫鈞婷，等. 24例2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征與治療分析［J］. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，18（2）：53-55.

岳玲. 糖尿病并發(fā)深部膿腫的危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)分析［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2022，26（17）：44-46. DOI：10.19435/j.1672-1721.2022.17.015.

劉瑤，蔣龍鳳，李軍. 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的診治進(jìn)展［J］. 國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2016，43（4）：262-266. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4149.2016.04.011.

高厚明. 膿腫穿刺聯(lián)合切開引流術(shù)治療糖尿病合并深部膿腫的臨床效果［J］. 糖尿病新世界，2021，24（6）：43-45. DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2021.06.043.

賈玲燕. 細(xì)菌性肝膿腫診治進(jìn)展［J］. 全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2019，6（32）：17-18. DOI：10.16269/j.cnki.cn11-9337/r.2019.32.011.

AHMED S，CHIA C L K，JUNNARKAR S P，et al. Percutaneous drainage for giant pyogenic liver abscess—is it safe and sufficient？ ［J］. Am J Surg，2016，211（1）：95-101. DOI：10.1016/j.amjsurg.2015.03.002.

（收稿日期：2022-06-15；修回日期：2022-10-20）

（本文編輯：趙躍翠）