支氣管擴(kuò)張患者變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的患病情況及臨床特征研究

【摘要】 背景 變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）是煙曲霉致敏引起的一種肺部疾病，由于患病率較低、病例報(bào)道較少、診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，早期常被誤診、漏診，導(dǎo)致治療不當(dāng)、病情加重。既往研究表明ABPA是支氣管擴(kuò)張（以下簡稱支擴(kuò)）的病因之一，但其具體患病情況及臨床特征還有待研究。目的 分析支擴(kuò)患者中ABPA的患病情況及臨床特征。方法 選取2012年1月—2021年9月于北京大學(xué)第三醫(yī)院診斷為支擴(kuò)，同時(shí)檢測了外周血嗜酸粒細(xì)胞、血清總IgE、煙曲霉特異性IgE的門診或住院患者，收集患者的性別、年齡、吸煙史、哮喘/喘息癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清總IgE、煙曲霉特異性IgE和血清煙曲霉特異性IgG）、胸部CT（支擴(kuò)類型、受累肺葉數(shù)）及肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）〕。采用Smith評分評估支擴(kuò)的病變范圍、Bhalla評分評估支擴(kuò)病變的嚴(yán)重程度。根據(jù)是否為ABPA將患者分為ABPA組10例和非ABPA組149例，并分析患者血清總IgEgt;60 U/mL、血清總IgEgt;500 U/mL、血清總IgEgt;1 000 U/mL、煙曲霉特異性IgEgt;0.35 U/mL、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;0.5×109/L的情況。結(jié)果 159例支擴(kuò)患者中ABPA 10例，7例有發(fā)作性喘息癥狀；作為診斷ABPA的必要條件，10例患者血清煙曲霉特異性IgE水平均升高（gt;0.35 U/mL）；9例血清總IgEgt;1 000 U/mL，1例血清總IgElt;1 000 U/mL的患者同時(shí)滿足3個(gè)其他條件（外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;0.5×109/L、影像學(xué)支擴(kuò)、血清煙曲霉特異性IgG陽性）；9例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值gt;0.5×109/L。10例患者中5例檢測了煙曲霉特異性IgG，其中4例陽性。10例ABPA患者中有6例胸部CT符合中央型支擴(kuò)，4例為非中央型支擴(kuò)；均表現(xiàn)為囊狀支擴(kuò)。ABPA組受累肺葉數(shù)目、Smith評分和Bhalla評分均高于非ABPA組（Plt;0.05）。結(jié)論 本研究診斷為支擴(kuò)的患者中，部分病例符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示對于中央型支擴(kuò)或支擴(kuò)程度較重、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多的患者，應(yīng)進(jìn)行血清總IgE和煙曲霉特異性IgE檢測，以利于ABPA的早期診斷。

【關(guān)鍵詞】 支氣管擴(kuò)張癥；變應(yīng)性支氣管肺曲霉??；肺曲霉菌?。粺熐固禺愋訧gE；支擴(kuò)Smith評分；支擴(kuò)Bhalla評分；疾病特征

【中圖分類號】 R 562.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0135

【引用本文】 陳愛，孫麗娜，任佳琪，等.支氣管擴(kuò)張患者變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的患病情況及臨床特征研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（30）：3797-3800，3808. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0135.［www.chinagp.net］

CHEN A，SUN L N，REN J Q，et al. Prevalence and clinical characteristics of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchiectasis［J］. Chinese General Practice，2023，26（30）：3797-3800，3808.

Prevalence and Clinical Characteristics of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Patients with Bronchiectasis CHEN Ai，SUN Lina，REN Jiaqi，CHANG Chun，CHEN Yahong，SUN Yongchang*

Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Peking University Third Hospital/Research Center for Chronic Airway Diseases，Peking University Health Science Center，Beijing 100191，China

*Corresponding author：SUN Yongchang，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：suny@bjmu.edu.cn

【Abstract】 Background Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA） is a lung disease caused by aspergillus sensitization，which is often misdiagnosed or missed diagnosis due to low prevalence，few case reports，and controversial diagnostic criteria，leading to inappropriate treatment and exacerbation of the disease. Previous studies have shown that ABPA is one of the etiologies of bronchiectasis，but its prevalence and clinical characteristics still remain to be studied. Objective To analyze the prevalence and clinical characteristics of ABPA in patients with bronchiectasis. Methods Outpatients or inpatients diagnosed with bronchiectasis and received examinations for peripheral blood eosinophilcount，serum total IgE and aspergillus-specific IgE at Peking University Third Hospital from January 2012 to September 2021 were retrospectively selected. The data including gender，age，smoking history，asthma/wheezing symptoma，laboratory indicators（peripheral blood eosinophil count，serum total IgE，aspergillus-specific IgE and IgG），chest CT（types of bronchiectasis，number oflobes involved），and pulmonary function indexes〔the first forced expiratory volume as a percentage of the predicted value（FEV1%pred），ratio of the first forced expiratory volume and forced vital capacity in percentage（FEV1/FVC）〕was collected. The Smith score and the Bhalla score was used to evaluate the extent and the severity of bronchiectasis lesions，respectively. The included patients were divided into the ABPA group（n=10） and non-ABPA group（n=149）according to the combination of ABPA and analyzed for the cases with total serum IgEgt;60 U/mL，total serum IgEgt;500 U/mL，total serum IgEgt;1 000 U/mL，aspergillus-specific IgEgt;0.35 U/mL，and peripheral blood eosinophil count gt;0.5×109/L. Results In 159 patients with bronchiectasis，10 cases met the diagnostic criteria of ABPA （6.29%，10/159）with elevated aspergillus-specific IgE level（gt;0.35 U/mL），including 9 cases with aspergillus-specific IgEgt;1 000 U/mL and 1 case with aspergillus-specific IgElt;1 000 U/mL but fulfilled 3 other conditions （peripheral blood eosinophil countgt;0.5×109/L，radiological bronchiectasis，positive serum aspergillus-specific IgG），of whom 7 cases had episodic wheezingsymptom and 9 cases with absolute peripheral blood eosinophil countgt;0.5×109/L. Aspergillus-specific IgG was detected in 5 of the 10 cases with ABPA，4 of whom were positive. Chest CT findings showed central bronchiectasis and peripheral bronchiectasis in 6 and 4 of the 10 cases with ABPA，and cystic bronchiectasis were shown in all 10 cases. Compared with the non-ABPA group，the ABPA group showed a higher number of lung lobesinvolved，Smith score and Bhalla score （Plt;0.05）. Conclusion Some casesmet the diagnostic criteria of ABPA among the patients diagnosed with bronchiectasis in the center，suggesting that total IgE and aspergillus-specific IgE should be detected in patients with central or severe bronchiectasis and increased peripheral blood eosinophils for the early diagnosis of ABPA.

【Key words】 Bronchiectasis；Allergic bronchopulmonary aspergillosis；Pulmonary aspergillosis；Aspergillus specific IgE；Bronchiectasis Smith score；Bronchiectasis Bhalla score；Disease attributes

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是煙曲霉致敏引起的一種變應(yīng)性肺部疾病，其典型表現(xiàn)為支氣管哮喘和反復(fù)出現(xiàn)的一過性肺部陰影，也可伴有支氣管擴(kuò)張（以下簡稱支擴(kuò)）［1］。既往認(rèn)為ABPA主要發(fā)生在哮喘患者中，但有薈萃分析指出支擴(kuò)中ABPA的患病率為2.6%［2］，2015年一項(xiàng)國內(nèi)研究顯示中國漢族支擴(kuò)患者中ABPA的患病率為4%［3］。臨床上以支擴(kuò)為突出表現(xiàn)的ABPA常被漏診，造成病情反復(fù)，最終對肺功能造成不可逆的損傷?！吨袊扇酥夤軘U(kuò)張癥診斷與治療專家共識》［4］也提出，支擴(kuò)患者的病因不同，其治療策略可完全不同，因此對支擴(kuò)患者均需要進(jìn)行常規(guī)檢查以明確潛在病因，其中血清總IgE、煙曲霉特異性IgE等檢查可以幫助鑒別ABPA?？紤]到我國支擴(kuò)患者中ABPA的患病情況研究尚少，且缺乏臨床特征的比較分析，為此課題組對本中心支擴(kuò)患者ABPA的患病情況及臨床特征進(jìn)行了回顧性分析，以期為提高ABPA診斷水平提供參考資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2021年9月于北京大學(xué)第三醫(yī)院診斷為支擴(kuò)的門診或住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）支擴(kuò)診斷符合《中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識》［4］；（2）年齡≥18歲；（3）具有本院胸部高分辨率CT（HRCT）檢查結(jié)果；（4）具有血常規(guī)、血清總IgE和煙曲霉特異性IgE結(jié)果；（5）就診前后6個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行肺功能測定。本研究為回顧性臨床資料分析，研究方案經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)〔（2021）醫(yī)倫審第（401-02）號〕，申請免除知情同意。

1.2 資料收集 回顧性收集患者的性別、年齡、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙超過6個(gè)月）、哮喘/喘息癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清總IgE、煙曲霉特異性IgE和煙曲霉特異性IgG）、胸部CT（支擴(kuò)類型）及肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）〕。

1.3 胸部CT檢查 CT掃描設(shè)備采用美國GE Discovery 750HD或德國西門子FLASH雙源CT，參數(shù)設(shè)置相同；采用螺旋掃描方式，管電壓120 kVp，管電流200 mA，

層厚5 mm，層間距5 mm；；HRCT高分辨率成像，采用高分辨率掃描模式，層厚0.625 mm，層間距

0.625 mm。采用Smith評分評估支擴(kuò)的病變范圍［5］：無支擴(kuò)計(jì)0分，支擴(kuò)面積占肺葉面積的0～24%計(jì)1分，占25%～49%計(jì)2分，占50%～74%計(jì)3分，占75%以上計(jì)4分；總分0～24分，得分越高提示病變范圍越廣。采用Bhalla評分評估支擴(kuò)的嚴(yán)重程度［6］：0分，無受累；1分，輕度受累，支氣管管腔內(nèi)徑略大于鄰近血管內(nèi)徑；2分，中度受累，支氣管管腔內(nèi)徑為鄰近血管直徑的2～3倍；3分，重度受累，支氣管管腔內(nèi)徑gt;3倍鄰近血管直徑；總分0～18分，得分越高提示支擴(kuò)的程度越重。根據(jù)形態(tài)特征，支擴(kuò)分為柱狀、囊狀和混合型（柱狀和囊狀兼有）3種類型。2種支擴(kuò)評分均由對患者臨床數(shù)據(jù)不知情的2名呼吸科醫(yī)生分別進(jìn)行，評分不一致時(shí)由2人協(xié)商并決定最終評分。

1.4 檢測方法 血清總IgE和煙曲霉特異性IgE檢測采用ImmunoCAP系統(tǒng)、自動(dòng)熒光酶免疫法（瑞典Phadia公司）檢測，血清總IgE的參考范圍為0～60 U/mL，煙曲霉特異性IgEgt;0.35 U/mL為陽性。煙曲霉特異性IgG測定采用ELISA 方法〔丹娜（天津）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司〕，gt;80 AU/mL為陽性。

1.5 分組 根據(jù)《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識（2022年修訂版）》［1］將患者分為ABPA組10例和非ABPA組149例，并分析患者血清總IgEgt;60 U/mL、血清總IgEgt;500 U/mL、血清總IgEgt;1 000 U/mL、煙曲霉特異性IgEgt;0.35 U/mL、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;0.5×109/L的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的支擴(kuò)患者159例，其中男76例，女83例；年齡19～93歲，中位年齡66歲；血清總IgEgt;60 U/mL者81例（50.9%），血清總IgEgt;500 U/mL者25例（15.7%），血清總IgEgt;1 000 U/mL者15例（9.43%）；煙曲霉特異性IgEgt;0.35 U/mL者18例（11.3%）；外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;0.5×109/L者19例（11.9%）。

2.2 ABPA患病情況及臨床特征 159例支擴(kuò)患者中ABPA 10例（6.29%），男、女各5例，中位年齡59.5（32.0，81.0）歲，7例有發(fā)作性喘息癥狀。作為診斷ABPA的必要條件，10例患者血清煙曲霉特異性IgE水平均升高（gt;0.35 U/mL）；9例血清總IgEgt;1 000 U/mL，1例血清總IgE水平 lt;1 000 U/mL的患者同時(shí)滿足3個(gè)其他條件（外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;0.5×109/L、影像學(xué)支擴(kuò)、血清煙曲霉特異性IgG陽性）；9例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值gt;0.5×109/L（表1）。10例患者中5例檢測了煙曲霉特異性IgG，其中4例為陽性。

在影像學(xué)特征方面，10例ABPA患者中有6例胸部CT符合中央型支擴(kuò)，4例為非中央型支擴(kuò)；均表現(xiàn)為囊狀支擴(kuò)。受累肺葉數(shù)目中位數(shù)為5.5（4.0，6.0）個(gè)，中位Smith評分為12.0（6.8，16.3）分，中位Bhalla評分為6.0（4.0，10.0）分。

2.3 ABPA組與非ABPA組患者臨床與實(shí)驗(yàn)室資料比較 ABPA組患者受累肺葉數(shù)目、Smith評分和Bhalla評分均高于非ABPA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；ABPA組患者與非ABPA組患者的FEV1%pred和FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

支擴(kuò)是我國常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，我國40歲以上居民支擴(kuò)的患病率為1.2%左右［7］。支擴(kuò)是一種異質(zhì)性疾病，可由多種病因所致，在我國以感染后支擴(kuò)較為常見［4］，而其他少見病因臨床上多重視不夠常被漏診，例如ABPA。因此，了解臨床診斷為支擴(kuò)的患者中ABPA的患病情況，認(rèn)識其臨床和影像學(xué)特征，對于及時(shí)診斷、合理治療具有重要意義。為此本課題組本我院診斷為支擴(kuò)、同時(shí)檢測了外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、煙曲霉特異性IgE的159例患者進(jìn)行了分析，按照專家共識標(biāo)準(zhǔn)確立ABPA診斷，比較了ABPA與非ABPA患者在支擴(kuò)類型和嚴(yán)重程度方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在本組患者中符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)者10例（6.29%），結(jié)果稍高于國內(nèi)研究報(bào)道［4］。10例ABPA患者中有6例胸部CT表現(xiàn)為中央型支擴(kuò)，4例為非中央型支擴(kuò)；均為囊狀支擴(kuò)。ABPA組支擴(kuò)累及肺葉數(shù)目和嚴(yán)重程度評分均高于非ABPA組。結(jié)果提示對于中央型支擴(kuò)或支擴(kuò)程度較重、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多的患者，應(yīng)進(jìn)行血清總IgE和煙曲霉特異性IgE檢測，以利于ABPA的早期診斷。另外，國內(nèi)外既往研究表明，受累肺葉數(shù)目≥3個(gè)是影響支擴(kuò)患者預(yù)后及病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］。

在我國ABPA一直被視為少見病，目前仍然缺乏對于ABPA患病率的大樣本研究數(shù)據(jù)。國內(nèi)較早的一項(xiàng)有關(guān)成人支擴(kuò)患者的病因分析中，104例支擴(kuò)患者中只有1例為ABPA［10］?？紤]該研究是在“懷疑ABPA的患者”中檢測外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、煙曲霉特異性IgG和IgE，而并未對所有支擴(kuò)患者進(jìn)行有關(guān)ABPA的篩查，因此很可能低估了支擴(kuò)患者中ABPA的實(shí)際患病情況。國外文獻(xiàn)關(guān)于支擴(kuò)患者中ABPA的患病情況，有幾項(xiàng)研究值得關(guān)注：PASTEUR等［11］對150例診斷為支擴(kuò)的患者進(jìn)行了詳盡的病因研究，發(fā)現(xiàn)ABPA占7.33%（11/150）；后來SHOEMARK等［12］報(bào)道支擴(kuò)患者中ABPA占7.88%（13/165）；本研究結(jié)果與上述結(jié)果接近。最近TIEW等［13］對一個(gè)多中心支擴(kuò)隊(duì)列進(jìn)行了曲霉致敏的研究，發(fā)現(xiàn)ABPA的患病率為10.4%（19/183）。

臨床上以哮喘為突出表現(xiàn)的ABPA，可能較易識別。但有患者主訴以咳嗽、咳痰，甚至咯血為主，而缺乏典型的哮喘特征，如果影像學(xué)存在支擴(kuò)，則易被診斷為支擴(kuò)。本研究結(jié)果顯示，ABPA患者大多有喘息癥狀（7/10），可能對于ABPA有一定提示作用。近期一項(xiàng)研究表明ABPA患者中存在喘息癥狀的比例可達(dá)到93%［14］。

ABPA和曲霉致敏、曲霉感染均與多葉受累有關(guān)［15］。影像學(xué)方面，國內(nèi)的一項(xiàng)病例薈萃分析表明ABPA患者的胸部CT表現(xiàn)常為肺部斑片狀影（83.5%）、中心型支擴(kuò)（74.2%），其次為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、黏液栓、肺部團(tuán)塊或結(jié)節(jié)影等，肺部病變呈游走性常見［16］。本研究中ABPA患者肺葉受累數(shù)目為5.5（4.0，6.0）個(gè)，而非ABPA組僅為2.0（2.0，5.0）個(gè)。10例ABPA患者中有6例符合中央型支擴(kuò)。與非ABPA組支擴(kuò)患者相比，ABPA組的受累肺葉數(shù)目、支擴(kuò)Smith評分和Bhalla評分均明顯升高。以上結(jié)果提示對于受累肺葉數(shù)目多、中央型支擴(kuò)、支擴(kuò)評分高，或者伴有明顯黏液栓的支擴(kuò)患者，應(yīng)警惕ABPA的可能。

在ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血清總IgEgt;1 000 U/mL是重要條件，但對于符合其他條件的患者，即使lt;1 000 U/mL亦可診斷［1］。在這種情況下，煙曲霉特異性IgG陽性有助于確立診斷，例如本文病例10。近期研究發(fā)現(xiàn)，ABPA病例中煙曲霉特異性IgG的陽性率超過50%，具有一定的輔助診斷價(jià)值［17］。

本研究沒有連續(xù)納入病例，煙曲霉特異性IgE和血清總IgE測定可能存在選擇性偏倚。但本研究樣本量較大，結(jié)果具有一定的代表性，可為提高ABPA診斷水平提供參考資料。ABPA所致支擴(kuò)如及時(shí)診斷，予以規(guī)范治療，可阻止病情進(jìn)展；反之則病情遷延，最終導(dǎo)致不可逆性肺部病變和肺功能受損［18］。我國的支擴(kuò)專家共識也強(qiáng)調(diào)了對支擴(kuò)患者應(yīng)進(jìn)行血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、煙曲霉特異性IgE和血清總IgE檢測，以利于ABPA的早期診斷。

作者貢獻(xiàn)：陳愛負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、圖表的繪制與展示、撰寫論文；陳愛、任佳琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和整理；孫麗娜、孫永昌負(fù)責(zé)對研究對象的胸部CT影像進(jìn)行支擴(kuò)評分；常春、陳亞紅、孫永昌負(fù)責(zé)提出主要研究目標(biāo)、研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孫永昌負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-19；修回日期：2023-05-03）

（本文編輯：崔莎）