圖像引導(dǎo)的光動(dòng)力治療改善老年重度梗阻食管癌患者營養(yǎng)狀況的研究

【摘要】 背景 食管癌是具有侵襲性的胃腸道癌癥之一，晚期食管癌主要與吞咽困難有關(guān)。對(duì)于重度梗阻的老年食管癌患者，因其多合并基礎(chǔ)性疾病，不能耐受麻醉及有創(chuàng)治療，而短期內(nèi)吞咽困難無法改善會(huì)嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及預(yù)后。目的 探索局部麻醉下圖像引導(dǎo)的光動(dòng)力治療（IGPDT）短期改善老年重度梗阻食管癌患者梗阻及營養(yǎng)狀況的安全性及有效性。方法 本研究為前瞻性、單臂、自身對(duì)照研究，選取2020年3月—2021年12月在河北省人民醫(yī)院進(jìn)行IGPDT的24例老年重度梗阻食管癌患者。治療前通過內(nèi)鏡確定病變上界并用金屬組織夾標(biāo)記，通過CT三維重建及造影確定病變下界，激光治療光纖在X線透視引導(dǎo)下送達(dá)病變部位進(jìn)行治療。術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月評(píng)估患者Stooler吞咽困難評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分、血紅蛋白、BMI、白蛋白、前白蛋白變化評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，采用吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量。結(jié)果 患者術(shù)后1個(gè)月療效評(píng)價(jià)均達(dá)部分緩解（PR）?；颊咝g(shù)后1周、1個(gè)月Stooler吞咽困難評(píng)分均較術(shù)前降低（Plt;0.001）?；颊咝g(shù)后2個(gè)月BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術(shù)前升高（Plt;0.05）?；颊咝g(shù)后2個(gè)月SWAL-QOL心理負(fù)擔(dān)、食欲、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食恐懼、吞咽癥狀的評(píng)分及總分均較術(shù)前升高（Plt;0.05）。92%（22/24）的患者出現(xiàn)1～2級(jí)的輕度發(fā)熱，多數(shù)患者可自行緩解；83%（20/24）的患者食管治療部位在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)1～2級(jí)疼痛但可自行緩解。治療過程中所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級(jí)及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 IGPDT操作簡(jiǎn)便，安全性好，可短期內(nèi)改善患者的營養(yǎng)狀況，作為內(nèi)鏡無法通過的重度梗阻性老年食管癌患者光動(dòng)力治療的新方法。

【關(guān)鍵詞】 食管腫瘤；光化學(xué)療法；吞咽障礙；圖像引導(dǎo)；營養(yǎng)；老年人

【中圖分類號(hào)】 R 735.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0188

【引用本文】 張明，許靜，孫振華，等. 圖像引導(dǎo)的光動(dòng)力治療改善老年重度梗阻食管癌患者營養(yǎng)狀況的研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（30）：3780-3784. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0188. ［www.chinagp.net］

ZHANG M，XU J，SUN Z H，et al. Improvement of nutritional status of elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma by image-guided photodynamic therapy［J］. Chinese General Practice，2023，26（30）：3780-3784.

Improvement of Nutritional Status of Elderly Patients with Severe Obstruction Esophageal Carcinoma by Image-guided Photodynamic Therapy ZHANG Ming1*，XU Jing1，SUN Zhenhua1，2，ZHAO Wenhao1，MA Yingqian1，ZHANG Jianqiao1，SHEN Haiping1

1.Department of Oncology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

2.Graduate School of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

*Corresponding author：ZHANG Ming，Chief physician；E-mail：zhangming096@163.com

【Abstract】 Background Esophageal cancer is one of the most aggressive gastrointestinal tumors. Advanced esophageal carcinoma is mainly associated with dysphagia. Most elderly patients with severe obstruction esophageal carcinomacannot tolerate anesthesia and invasive treatment due to comorbidities，while the failure to improve dysphagia in the short term will seriously affect the nutritional status，life quality and prognosis of patients. Objective To explore the safety and efficacy of image-guided photodynamic therapy （IGPDT） under local anesthesia for short-term improvement of obstruction and nutritional status in elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma. Methods A total of 24 elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma admitted to Hebei General Hospital from March 2020 to December 2021 were selected for IGPDT in the prospective，single-arm，self-control study. The upper boundary of the lesion was located by endoscopy and marked with metal tissue clips，the lower boundary of the lesion was located by CT and esophagography before treatment. During the treatment，the fiber of laser treatment was delivered to the lesion site under the guidance of X-ray fluoroscopy during treatment. The Stooler dysphagia score was evaluated before，1 week and 1 month after operation. The nutritional status of patients was evaluated by nutritional risk screening 2002（NRS 2002） score，hemoglobin，BMI，albumin and prealbumin before and 2 months after operation. The swallowing quality of life scale（SWAL-QOL） was used to evaluate the quality of life in patients. Results All patients achieved partial response（PR） at 1 month postoperative efficacy evaluation. The Stooler dysphagia scores at 1 week and 1 month after IGPDT were significantly lower than that before operation（Plt;0.001）. BMI，albumin and prealbumin at 2 months after operation were significantly increased than that before operation（Plt;0.05）. The total score and scores of different dimensions in SWAL-QOL at 2 months after operation were significantly higher than those before operation，including psychological burden，appetite，eating time，fear of eating and swallowing symptoms（Plt;0.05）. 92%（22/24） of the patients presented with grade 1-2 mild fever，and most of them could be relieved on their own. 83%（20/24） of the patients presented with grade 1-2 pain at the site of operation at 1-2 days after surgery but could be relieved by themselves. No esophageal fistula occurred in all patients during the operation，and no serious adverse effects of grade 3 or above occurred. Conclusion IGPDT has the advantages of easy operation，excellent efficacy and safety，and short-term improvement of nutritional status in patients，which can be used as a novel photodynamic therapy for patients with severe obstruction esophageal carcinoma cannot be passed by endoscopy.

【Key words】 Esophageal neoplasms；Photochemotherapy；Deglutition disorders；Image-guided；Nutrition；Aged

食管癌是世界常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率和死亡率分別居第7位（60.4萬新病例）和第6位（54.4萬死亡），嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。食管癌患者除癌癥自身消耗外，食管狹窄或梗阻所導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入不足也會(huì)造成貧血、低蛋白血癥等疾病，從而降低患者對(duì)放療、化療等綜合治療的耐受性［2］。目前對(duì)重度梗阻的晚期食管癌患者多采用胃造瘺、支架置入、腸外營養(yǎng)等姑息治療，雖能緩解進(jìn)食問題，但創(chuàng)傷、出血、疼痛、支架移位等并發(fā)癥多見。長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加感染及肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，尤其對(duì)老年食管癌患者，常伴有基礎(chǔ)性疾病，患者及家屬的順應(yīng)性較差。因此臨床亟需一種安全性好、微創(chuàng)、短期內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況的療法。

光動(dòng)力治療（PDT）是一種微創(chuàng)、靶向性極好的治療方法，其通過特定波長(zhǎng)激光激活腫瘤組織內(nèi)的光敏劑以產(chǎn)生活性氧，從而引起癌細(xì)胞凋亡/焦亡、壞死和血管損傷以及釋放腫瘤相關(guān)抗原并激活免疫系統(tǒng)來介導(dǎo)癌細(xì)胞免疫原性死亡［5］。目前國內(nèi)外PDT均在全身麻醉下經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)完成，而老年不能耐受麻醉且重度梗阻內(nèi)鏡無法通過的患者無緣此項(xiàng)技術(shù)。開展晚期梗阻性食管癌多模態(tài)圖像引導(dǎo)光動(dòng)力治療模式的探究顯得尤為重要。為此，本研究探討圖像引導(dǎo)的光動(dòng)力治療（IGPDT）模式改善重度梗阻老年食管癌患者營養(yǎng)狀況及安全性，也希望以此為消化道腫瘤的PDT提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、單臂、自身對(duì)照研究，選取2020年3月—2021年12月在河北省人民醫(yī)院治療的24例重度梗阻老年（gt;65歲）食管癌患者進(jìn)行IGPDT。本研究已通過河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批〔（2020）科研倫審第（60）號(hào)〕，并獲取患者本人或家屬代理人簽署的知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者，病理分型為鱗癌、腺癌；（2）放化療后、術(shù)后復(fù)發(fā)和拒絕接受手術(shù)和/或放化療等治療的患者；（3）食管重度梗阻導(dǎo)致內(nèi)鏡無法通過；（4）東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分1～3分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上的心臟病患者；（2）既往有嚴(yán)重光過敏及卟啉代謝異常相關(guān)疾病史、對(duì)試驗(yàn)用藥或其他光敏劑過敏、瘢痕體質(zhì)者；（3）肝、腎功能不全者；（4）無自主判定能力者；（5）有氣管食管瘺或縱隔瘺或腫瘤已經(jīng)侵犯到大血管的患者；（6）已知免疫功能低下，或需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者。

1.3 治療流程與方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 （1）內(nèi)鏡活檢明確病理類型，判斷狹窄部位，在病變上1 cm處用組織夾標(biāo)記術(shù)中定位，見圖1A。（2）碘劑食管造影，評(píng)估狹窄段及遠(yuǎn)端通暢程度，見圖1B。（3）胸部CT三維重建評(píng)估病變范圍、浸潤深度及病變長(zhǎng)度，見圖1C、D。

1.3.2 制訂IGPDT方案 （1）通過內(nèi)鏡、CT三維成像及造影等技術(shù)分析病灶特征，制定激光治療參數(shù)，照射范圍定義為病灶上下外擴(kuò)1 cm。（2）避光條件下行血卟啉注射液（重慶邁樂生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064306）皮試，陰性者按5 mg/kg輸注，治療前后24 h禁食水，輸入光敏劑48 h后進(jìn)行PDT治療。（3）治療前30 min口服黏膜麻醉劑，清醒狀態(tài)下治療。X線透視攝片驗(yàn)證光纖發(fā)光器在確定的治療范圍。（4）治療參數(shù)輸入至630 nm激光光動(dòng)力治療儀（PDT630Ⅱ型，桂林興達(dá)有限公司），激光照射能量密度為110～140 J/cm。照射中及結(jié)束后分別行X線透視攝片驗(yàn)證治療范圍的準(zhǔn)確性。（5）治療結(jié)束后患者需持續(xù)避光1個(gè)月，1個(gè)月后光敏試驗(yàn)陰性可正?；顒?dòng)。（6）術(shù)后1周、1個(gè)月和2個(gè)月行內(nèi)鏡檢查；術(shù)后1、2個(gè)月復(fù)查胸部CT及碘劑食管造影。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后1周和1個(gè)月吞咽困難等級(jí)采用Stooler吞咽困難評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：0分為能正常進(jìn)食；1分為能進(jìn)軟食；2分為能進(jìn)半流食；3分為能進(jìn)流食；4分為完全不能進(jìn)食。依據(jù)食管癌PDT專家共識(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：部分緩解（PR），定義為治療后Stooler吞咽困難評(píng)分降低≥1分；疾病進(jìn)展（PD），定義為治療后Stooler吞咽困難評(píng)分增加≥1分；病情穩(wěn)定（SD），定義為治療后Stooler吞咽困難評(píng)分在PR和PD之間［6］。

術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分、血紅蛋白、BMI、白蛋白、前白蛋白評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，通過吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量［7］。NRS 2002評(píng)分由疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）、營養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）及年齡評(píng)分（0～1分）構(gòu)成，總分≥3分代表有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。SWAL-QOL由吞咽癥狀、心理負(fù)擔(dān)、食欲、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、語言交流、心理健康、進(jìn)食恐懼、社會(huì)交往、疲勞、睡眠共11個(gè)維度44個(gè)條目構(gòu)成，每條目采用Likert評(píng)分法計(jì)分（1～5分對(duì)應(yīng)1～5級(jí)：非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意），得分越高生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 24例重度梗阻食管癌患者中女10例，男14例；年齡65～81歲，平均年齡（72.8±7.5）歲；腺癌5例，鱗癌19例；生長(zhǎng)部位：胸上段2例，胸中段12例，胸下段10例。IGPDT術(shù)前Stooler吞咽困難評(píng)分3分者11例，4分者13例，均為重度梗阻。

2.2 Stooler吞咽困難評(píng)分的變化 術(shù)后內(nèi)鏡顯示治療部位組織壞死，黏膜逐漸修復(fù)，管腔較術(shù)前明顯通暢，見圖2、3?；颊咝g(shù)后1個(gè)月療效評(píng)價(jià)均達(dá)PR?；颊咝g(shù)前Stooler吞咽困難評(píng)分為（3.85±0.37）分，術(shù)后1周Stooler吞咽困難評(píng)分為（3.05±0.39）分，術(shù)后1個(gè)月Stooler吞咽困難評(píng)分為（2.05±0.39）分。術(shù)后1周、1個(gè)月Stooler吞咽困難評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t配對(duì)=8.718、15.387，Plt;0.001）。

2.3 營養(yǎng)狀況的變化 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月NRS 2002評(píng)分、血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；患者術(shù)后2個(gè)月BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 患者生活質(zhì)量的變化 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月食物選擇、語言交流、心理健康、社會(huì)交往、睡眠、疲勞評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；患者術(shù)后2個(gè)月心理負(fù)擔(dān)、食欲、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食恐懼、吞咽癥狀的評(píng)分及總分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 安全性 應(yīng)用CTCAEv4.0不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者不良反應(yīng)評(píng)估分級(jí)［8］。92%的患者出現(xiàn)1～2級(jí)的輕度發(fā)熱，多數(shù)患者可自行緩解；83%的患者食管治療部位在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)1～2級(jí)疼痛但可自行緩解。少數(shù)中度疼痛患者給予曲馬朵注射液對(duì)癥治療后緩解；治療過程中所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級(jí)及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表3。

3 討論

手術(shù)是可切除局晚食管癌的主要治療方法，但大多數(shù)老年患者拒絕手術(shù)，特別是合并基礎(chǔ)疾病的患者。除了術(shù)后并發(fā)癥和死亡率高的風(fēng)險(xiǎn)外，食管切除術(shù)導(dǎo)致器官完整性受損極大降低了生活質(zhì)量［9］。不適合手術(shù)的患者通常會(huì)接受放射治療、化療或同步放化療。但因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致身體虛弱的老年患者多數(shù)無法完成根治性放療，也不能在短期內(nèi)緩解梗阻癥狀。食管支架可短期緩解梗阻癥狀，但常用于預(yù)期生存期短（即lt;3個(gè)月）的患者。內(nèi)鏡介導(dǎo)的PDT不僅用于食管早期病變的根治性治療，也用于晚期食管癌的姑息治療。PDT可在短期內(nèi)緩解食管梗阻癥狀，是一種安全、有效、低毒、準(zhǔn)確的微創(chuàng)治療方式。DING等［10］研究表明，與食管支架相比，PDT除能立即發(fā)揮作用外，還能延長(zhǎng)食管再梗阻的時(shí)間。在一項(xiàng)回顧性研究中，LINDENMANN等［11］比較了放置支架治療和近距離放射治療等多模式姑息治療之間的療效。與其他方案相比，PDT作為患者的初始治療，在姑息性治療策略中具有更大的優(yōu)勢(shì)。但目前國內(nèi)外食管癌PDT均是全身麻醉后通過內(nèi)鏡介導(dǎo)完成。因此重度梗阻內(nèi)鏡無法通過和部分合并多種基礎(chǔ)性疾病或因其他原因不能耐受全身麻醉的老年食管癌患者無緣此項(xiàng)技術(shù)。因此如何微創(chuàng)、快速、并且保留器官完整地解決梗阻，改善老年食管癌患者的營養(yǎng)及生存質(zhì)量已成為臨床亟待解決的難點(diǎn)。

IGPDT治療時(shí)，患者只需口服局麻劑在清醒狀態(tài)下即可完成治療。術(shù)中光纖位置通過X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整，保證了治療的精確，避免了誤差導(dǎo)致的冷熱點(diǎn)問題。冷點(diǎn)可能因?yàn)閯┝坎蛔銓?dǎo)致復(fù)發(fā)，而熱點(diǎn)則會(huì)因局部高劑量增加食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)［12］。前期研究也已證實(shí)了IGPDT的安全性和準(zhǔn)確性［13-16］。

接受IGPDT的患者術(shù)后吞咽困難評(píng)分明顯降低。1周后復(fù)查內(nèi)鏡可見管腔內(nèi)大量壞死物質(zhì)，鏡身可通過狹窄部位，這同消化道內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下PDT的結(jié)果相似［17］。治療1個(gè)月后全部患者達(dá)到部分緩解，飲食較前明顯

改善。

PDT是否能有效改善患者營養(yǎng)狀況鮮有報(bào)道。本研究評(píng)估了患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示IGPDT后2個(gè)月患者BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術(shù)前升高，而NRS 2002評(píng)分與術(shù)前無顯著性差異。提示IGPDT短期內(nèi)一定程度上改善患者梗阻的程度及營養(yǎng)狀態(tài)與患者經(jīng)口飲食量增加有關(guān)。但NRS 2002評(píng)分可能需要更長(zhǎng)期的觀察才能更有意義。

食管癌患者生活質(zhì)量較差，吞咽困難是其最突出癥狀，是超過70%食管癌患者的主要癥狀，也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素［18］。本研究SWAL-QOL評(píng)估結(jié)果表明：IGPDT后2個(gè)月吞咽癥狀維度得分較術(shù)前顯著升高，這與吞咽困難評(píng)分的變化一致?；颊咴谛睦碡?fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、食欲、進(jìn)食恐懼維度中的評(píng)分也顯著升高，表明IGPDT可減輕心理負(fù)擔(dān)與進(jìn)食恐懼、延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)并提高患者的生存質(zhì)量。

在本研究中出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)為惡心、低熱與食管疼痛，但多數(shù)患者可耐受。其中食管疼痛主要表現(xiàn)為治療部位的輕微疼痛，多于術(shù)后1～2 d自行緩解。此外所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級(jí)及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)，與內(nèi)鏡介導(dǎo)的PDT不良反應(yīng)相似，因此IGPDT的安全性較好。

IGPDT能短時(shí)間內(nèi)改善患者梗阻情況及營養(yǎng)狀況，既能有效保留食管的器官完整性又能提高患者的生存質(zhì)量，為重度梗阻老年食管癌患者的PDT提供了一種新方法，也為消化道惡性腫瘤的PDT提供了新思路。但由于本研究的樣本量偏小，結(jié)論可能會(huì)存在一定的偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證研究的準(zhǔn)確性。

作者貢獻(xiàn)：張明提出研究思路，并負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，同時(shí)進(jìn)行論文起草和撰寫等工作，并負(fù)責(zé)論文最終版本的修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；許靜、孫振華、趙文浩負(fù)責(zé)患者的管理、隨訪及數(shù)據(jù)收集等工作；馬櫻倩、張建橋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析以及圖表的繪制等工作；沈海萍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-11；修回日期：2023-05-10）

（本文編輯：賈萌萌）