《2022 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童和青少年糖尿病患兒運動》解讀

【摘要】 身體活動是糖尿病管理的基石，兒童和青少年糖尿病患兒因其血糖變化的復雜性需要更精準的運動處方指導，但此類人群的運動指南相對較少。隨著專家學者對該領(lǐng)域的不斷研究探索，2022年國際兒童青少年糖尿病協(xié)會（ISPAD）更新了關(guān)于兒童和青少年糖尿病患兒運動的指南。本指南將服務(wù)人群更精準地面向1型糖尿病兒童和青少年患兒，從運動類型、運動時機、運動時血糖波動、胰島素調(diào)整及營養(yǎng)補充等角度全面提出了指導意見。本文對《2022 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童和青少年糖尿病患兒運動》指南的主要內(nèi)容及重點更新內(nèi)容進行解讀，旨在為國內(nèi)兒童和青少年糖尿病患兒提供更科學的運動指導。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，1型；兒童；青少年；身體活動；運動；國際兒童青少年糖尿病協(xié)會；指南解讀

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0327

【引用本文】 程經(jīng)緯，喬軍軍，尹振，等. 《2022 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童和青少年糖尿病患兒運動》解讀

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Interpretation of ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022：Exercise in Children and Adolescents with Diabetes CHENG Jingwei1，2，QIAO Junjun3*，YIN Zhen2，HU Junpeng4，WANG Qinghe2，LIU Yangqing5，WANG Yanfang5*

1.School of Physical Education，Henan University，Kaifeng 475000，China

2.School of Sports Science，Kyonggi University，Suwon 16227，South Korea

3.Graduate School，KyungHee University，Suwon 16227，South Korea

4.Department of Endocrinology，Henan Province Hospital of TCM/the Second Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450003，China

5.Department of Endocrinology，Henan Provincial People's Hospital/Zhengzhou University People's Hospital，Zhengzhou 450003，China

*Corresponding authors：QIAO Junjun，Research assistant；E-mail：645903816@qq.com

WANG Yanfang，Chief physician；E-mail：yfwang612@126.com

【Abstract】 Regular physical activity is a cornerstone of diabetes management，and more precise guidance on exercise prescriptions is needed in children and adolescents with diabetes due to the complexity of glycemic changes，however，there are relatively few guidelines for this population. As the continuous exploration of experts and scholars in this field，after five years，the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes（ISPAD） updated its guidelines on exercise for children and adolescents with diabetes in 2022. The guidelines target the service population more precisely to the children and adolescents with type 1 diabetes and provide comprehensive guidance from the perspectives of exercise types，exercise timing，blood glucose fluctuations during exercise，insulin adjustment and nutritional supplementation. This article interprets the main contents and key updates of the 2022 ISPAD guidelines，aiming to provide more scientific exercise prescriptions for children and adolescents with diabetes in China.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 1；Child；Adolescent；Physical activity；Exercise；International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes；Guide interpretation

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2021年，全球約有5 163萬例lt;18歲的兒童和青少年糖尿病患兒，其中約95%為1型糖尿?。═1DM），5%為2型糖尿?。═2DM）。此外，IDF估計全球每年約有7.3萬例lt;18歲的糖尿病患兒死亡［1］，如何有效改善兒童和青少年糖尿病患兒的預后仍是內(nèi)分泌學科的難點。運動已被證實是改善糖尿病患者病情、提高生活質(zhì)量的有效“佐劑”［2］，但關(guān)于兒童和青少年糖尿病的運動指南較少。因此，國際兒童青少年糖尿病協(xié)會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD）在柳葉刀雜志刊出的《2022 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童和青少年糖尿病患兒運動》［3］（以下簡稱2022年ISPAD指南）更顯彌足珍貴。本文結(jié)合我國實際情況，對該指南的主要內(nèi)容及重點更新內(nèi)容進行解讀，旨在為國內(nèi)糖尿病兒童和青少年提供更科學的運動指導，實現(xiàn)血糖個體化精準管理。

1 服務(wù)對象與主要更新內(nèi)容

2022年ISPAD指南作為1篇實用指南，同時適用于醫(yī)療資源豐富和醫(yī)療資源有限的兒童和青少年糖尿病患兒的運動指導。相較于《2018 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童和青少年糖尿病患兒運動》，2022年ISPAD指南更側(cè)重于醫(yī)療資源有限的患兒，且該指南重點關(guān)注T1DM兒童和青少年患兒，尤其是針對T1DM青少年運動員的血糖管理策略、治療建議等進行重點介紹，這也是既往指南所缺乏的。2022年ISPAD指南重點參考最新流行病學調(diào)查、臨床試驗、病例報告等證據(jù)資料，從運動類型、運動時機、運動時血糖波動、胰島素調(diào)整及營養(yǎng)補充等角度為兒童和青少年糖尿病患兒提供結(jié)構(gòu)化的運動指南。

2 不同運動類型的血糖波動

身體活動是糖尿病管理的基石。世界衛(wèi)生組織將身體活動定義為日常工作、生活中包含的任何骨骼肌產(chǎn)生的需要消耗能量的身體運動，而運動是身體活動的一種結(jié)構(gòu)化表現(xiàn)形式。運動根據(jù)能量代謝方式不同可分為：通過脂質(zhì)（即游離脂肪酸和肌肉三酰甘油）和糖類（葡萄糖和肌糖原）氧化的有氧運動（有氧代謝）以及骨骼肌通過無氧糖酵解、磷酸肌酸和游離三磷酸腺苷產(chǎn)生能量的無氧運動（無氧代謝），而多數(shù)形式的體育運動和日常身體活動為有氧和無氧代謝的混合形式，即混合運動［4］。對于T2DM兒童和青少年，不同運動類型、持續(xù)時間或強度一般并不會引起血糖劇烈波動，但T1DM兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年ISPAD指南認為，醫(yī)療保健專業(yè)人員應深入了解運動涉及的病理生理學機制，以便為糖尿病患者尤其是T1DM患兒提供更有價值的個性化運動指導建議。不同運動類型對T1DM患兒血糖的影響見圖1、表1。

2.1 有氧運動的血糖波動 有氧運動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運動常導致血糖水平降低［5］。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運動時外源性胰島素劑量應減少，以預防低血糖［6］。這方面我國兒童和青少年患兒應特別注意，我國大多數(shù)中小學每天上午有約30 min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運動，而部分中學有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應注意預防此類運動可能帶來的低血糖。

2.2 無氧運動的血糖波動 無氧運動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強度無氧運動可能導致血糖水平明顯升高，尤其是在當天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時［7］。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運動前減少餐時胰島素劑量［6］。

2.3 混合運動的血糖波動 混合運動通常是兒童和青少年的主要運動形式，特征是反復進行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強度的間歇性混合運動?；旌线\動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［8-9］。與持續(xù)中等或高強度運動相比，T1DM患者進行此種類型的間歇性混合運動導致低血糖的發(fā)生率較低［7］。因此，2022年ISPAD指南建議混合運動時可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和青少年以課間嬉戲形式進行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15 min，可能需補充碳水化合物。

2022年ISPAD指南特別強調(diào)，無論何種形式的運動，只要運動前24～48 h中度或持續(xù)低血糖均可能增加運動誘發(fā)的低血糖風險。尤其是24 h內(nèi)出現(xiàn)過低血糖或既往反復低血糖的T1DM兒童和青少年患兒，嚴禁參與任何形式的運動［10］。此外，肥胖和寒冷環(huán)境下運動也可能減弱生長激素、兒茶酚胺的作用，增加低血糖風險［11］。盡管運動可能帶來血糖波動，但2022年ISPAD指南仍認為，從長遠來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。

3 運動前、后胰島素劑量調(diào)整

不同運動時機下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運動時機下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運動方案提供了基礎(chǔ)，目標是保證患兒運動期間血糖水平控制在5.0～15.0 mmol/L，并預防運動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應協(xié)助患兒監(jiān)護人通過對患兒進行反復測試和觀察，不斷調(diào)整運動計劃，制訂個體化方案。

3.1 運動前胰島素調(diào)整策略 上文提到不同運動類型可能導致血糖升高或降低，如果運動前未調(diào)整餐時胰島素注射劑量，即使在運動期間補充15 g碳水化合物也極有可能導致T1DM兒童和青少年患兒低血糖［12］。研究證實，成年人有氧、無氧和混合運動前餐時胰島素減少25%～75%可有效預防低血糖［13］。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動前餐時胰島素劑量調(diào)整的指導建議（表2）。此外，指南認為T1DM兒童和青少年患兒確定進餐和活動的時間間隔更重要，并建議運動前90 min內(nèi)減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運動前90 min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%～80%可降低有氧運動時發(fā)生低血糖的風險［14］。運動計劃在餐后2 h以上開始時，應注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進餐和運動之間留出至少3 h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運動中消耗。指南特別提醒，運動可能會增加皮下注射胰島素的吸收速率，增強胰島素的降糖作用，因此不建議在運動時肌肉收縮較多的部位注射胰島素［15］。

3.2 運動后胰島素調(diào)整策略 鑒于不同運動類型血糖波動情況有差異，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動后餐時及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導建議（表2）。尤其注意，若16：00后運動且持續(xù)時間gt;30 min，

將極大增加夜間低血糖風險，須根據(jù)運動時血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預防夜間低血糖。

4 運動前、中、后營養(yǎng)補充

運動時補充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運動所需，不發(fā)生運動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認為，每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強調(diào)個體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個人飲食習慣及營養(yǎng)師建議進行個體化調(diào)整。運動時間gt;30 min時不同運動時機下營養(yǎng)補充建議見表3。

4.1 運動前營養(yǎng)補充 運動前5～10 min應限制攝入碳水化合物，在運動前30 min則可少量補充零食以預防運動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運動時低血糖風險，應盡量在運動前至少180 min進餐。如果未能在運動前180 min內(nèi)進餐，應盡可能在運動前60～90 min進餐，以降低運動前高血糖風險。建議運動前一餐攝入含1.0～1.5 g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。

4.2 運動中營養(yǎng)補充 運動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運動后反跳性高血糖的風險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應根據(jù)運動前設(shè)定的血糖目標、運動前和運動中指尖血糖、體質(zhì)量計算。此外，運動時要注意補充水分，充足的液體攝入可降低運動時的脫水風險，一般建議白開水或無糖液體［16］。

4.3 運動后營養(yǎng)補充 2022年ISPAD指南建議運動后90 min內(nèi)進食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運動且持續(xù)時間gt;30 min，應根據(jù)血糖水平補充相應的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。

4.4 營養(yǎng)補充注意事項 對于進行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60 min中等至高強度身體活動），每日食物攝入總量應滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進餐。補充碳水化合物預防低血糖時，應注意總能量攝入的增加不應超過消耗量，且攝入零食時不應降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學實行課間加餐制度，一般在上午大課間由學校統(tǒng)一發(fā)放零食，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運動前及運動時應注意監(jiān)測血糖變化。此外對于青少年運動員是否需要除正常飲食外額外攝入營養(yǎng)補充劑，2022年ISPAD指南認為，青少年運動員攝入蛋白質(zhì)補充劑對運動成績的提高沒有獲益，因此不推薦額外攝入各類補劑［17］。近年國內(nèi)健身領(lǐng)域流行的低碳水、高蛋白飲食方式對于T1DM兒童和青少年患兒的運動表現(xiàn)及胰島功能均無益處，可能有引起低血糖的風險［18］。此外，無論運動前還是運動后攝入酒精將極大增加低血糖發(fā)生風險。

5 運動時混合閉環(huán)（hybrid closed loop，HCL）胰島素泵系統(tǒng)使用策略

HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed 670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，用于14歲及以上T1DM患者治療，標志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應的運動指導建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運動前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運動期間維持較高的血糖水平。

5.1 不同運動類型HCL胰島素泵系統(tǒng)使用策略 持續(xù)時間較長（gt;30 min）的低至中等強度有氧運動常導致血糖水平下降［6］，2022年ISPAD指南建議使用HCL胰島素泵系統(tǒng)時應在有氧運動前90～120 min

（gt;40 min）設(shè)定最佳血糖閾值，可降低低血糖風險［19］。對于一些不會導致血糖急劇下降的身體活動如持續(xù)時間較短的活動（lt;30 min）或高強度無氧運動，即使不設(shè)定血糖閾值也可行［19］。對于高沖擊力運動和某些接觸性運動（如摔跤、武術(shù)、足球、手球等），有必要暫?；驍嚅_胰島素泵并同時關(guān)閉整個HCL胰島素泵系統(tǒng)，以防再次連接后胰島素輸送量發(fā)生錯誤，但應避免斷開時間超過90 min。

5.2 不同運動時機HCL胰島素泵系統(tǒng)使用策略 由于餐時胰島素作用時間可能在餐后持續(xù)1～3 h并延長至運動過程中，即使應用HCL胰島素泵系統(tǒng)也需運動前手動減少餐時胰島素劑量，2022年ISPAD指南建議使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的患兒有氧運動和混合運動前減少25%～75%餐時胰島素劑量。但對于高強度無氧運動或體育比賽，運動前不應減少餐時胰島素劑量。如果運動前一餐碳水化合物比例較高，減少胰島素劑量可能導致運動開始前血糖升高，將增加多數(shù)HCL胰島素泵系統(tǒng)的自動基礎(chǔ)胰島素輸送，增加低血糖風險。因此應盡可能攝入碳水化合物含量較低的膳食，并在餐后盡快設(shè)定血糖閾值，從而在一定程度上減少基礎(chǔ)胰島素輸送，降低低血糖風險。目前尚無針對運動后HCL胰島素泵系統(tǒng)胰島素注射劑量調(diào)整的研究，2022年ISPAD指南建議為減少運動后低血糖風險，不論運動類型，運動后餐時胰島素劑量應減少25%。運動前HCL胰島素泵系統(tǒng)使用策略見表4。

HCL胰島素泵系統(tǒng)相比于傳統(tǒng)胰島素泵具有自動血糖監(jiān)測、無需手動頻繁調(diào)節(jié)胰島素劑量的優(yōu)勢，更適合缺乏自我管理能力的兒童和青少年使用，但該技術(shù)還未在我國廣泛應用。我國高中階段青少年學業(yè)壓力較重，久坐較多，身體活動相對較少，血糖的變化趨勢可能與國外同齡人群不同。HCL胰島素泵系統(tǒng)有助于患兒自我管理血糖，相信不久的將來可以在我國兒童和青少年T1DM的治療與管理中發(fā)揮巨大優(yōu)勢，并在實踐中不斷調(diào)整，使患兒獲益。

表4 運動前HCL胰島素泵系統(tǒng)使用策略

Table 4 HCL system use strategy before exercise

項目 使用策略

運動前餐時胰島素減量 運動前餐時胰島素劑量減少25%（否則運動前血糖將升高，胰島素自動輸送增加，IOB升高）

運動前血糖閾值 ·運動前1～2 h設(shè)定

·運動結(jié)束時恢復

·如果低血糖風險增加，運動恢復過程中保持較高的血糖閾值1～2 h

運動開始前降低IOB 運動前至少3 h攝入主餐

胰島素泵暫?；驍嚅_ 胰島素泵避免長時間（gt;120 min）暫停（否則增加高血糖或酮癥風險）

注：IOB=活性胰島素。

6 關(guān)于幾類高風險運動的建議

2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項目：此類運動項目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風險［20］。（2）冬季冰雪運動與夏季運動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降［21］。而低溫可能降低血糖測量精度導致血糖測定不準確，因此，這兩類環(huán)境下運動時需特別注意。（3）高海拔運動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能導致血糖異常，同時運動和壓力也會影響激素負反饋反應［22］。（4）潛水運動：關(guān)于糖尿病患者潛水的指南已于2005年發(fā)布［23］，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30 min和10 min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運動項目與歐美國家有所不同，如冰雪運動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項目等運動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實際情況對血糖進行監(jiān)測和個體化、精細化管理。

7 結(jié)語

身體活動是糖尿病管理的基石，也是血糖管理的重要手段。2022年ISPAD指南重點關(guān)注血糖波動更大、病情變化更復雜的兒童和青少年T1DM群體，針對不同運動類型、運動時機下血糖波動、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補充等提出了新的指導意見；同時更新了關(guān)于運動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導，有助于更精準地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運動指南，臨床醫(yī)師也缺乏相應的指導經(jīng)驗。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學、有效的運動方案提供了理論指導，值得應用與推廣。但由于我國各地區(qū)教育及醫(yī)療資源分布不均衡，需要在實踐中不斷探索符合我國國情的兒童和青少年糖尿病運動管理模式。此外，患兒個人飲食習慣和運動習慣也存在差異，實際操作時應根據(jù)患兒情況，制訂個體化運動處方和飲食方案，并不斷調(diào)整，從而提高患兒生活質(zhì)量，延緩糖尿病并發(fā)癥進展。

作者貢獻：程經(jīng)緯、尹振、王慶賀負責文章構(gòu)思與設(shè)計、研究資料收集與整理、論文撰寫、圖表制作；胡俊鵬、柳楊青負責論文修訂、格式編輯、整理；喬軍軍、汪艷芳負責文章質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-05-04；修回日期：2023-06-10）

（本文編輯：賈萌萌）