政策工具視角下社區(qū)老年人跌倒干預國際比較研究

【摘要】 背景 老年人跌倒會給社會、家庭造成沉重負擔，制定有效的社區(qū)老年人跌倒干預政策是解決這一全球公共衛(wèi)生問題的重要舉措。目的 從政策工具視角分析、比較不同國家現(xiàn)行社區(qū)老年人跌倒干預政策的內(nèi)容構成、重點舉措和實施策略。方法 根據(jù)人口老齡化程度和經(jīng)濟收入水平，選取亞洲、北美洲、歐洲的6個國家（日本、新加坡、泰國、美國、德國、俄羅斯）為樣本國家，查閱其國家衛(wèi)生部、疾病預防控制中心等相關政府部門及其直屬機構，以及歐洲跌倒預防網(wǎng)絡、美國老齡問題委員會、日本跌倒預防協(xié)會、德國健康保險協(xié)會等非政府機構官網(wǎng)，以“老年人，跌倒/墜落/意外傷害，預防”為關鍵詞，檢索2010年1月—2022年6月發(fā)布的全國性社區(qū)老年人跌倒干預政策文本，從需求型、供給型、環(huán)境型等政策工具維度和教育預防策略、評估策略等傷害預防策略維度進行文本分析。結果 24份政策文本中，政策工具維度共212個編碼參考點，環(huán)境型、供給型、需求型政策工具應用占比分別為45.3%（96/212）、40.6%（86/212）和14.1%（30/212）。在高收入國家中，美國和德國應用供給型政策工具下的公共服務工具較多，占比分別為40.5%（17/42）和13.8%（8/58）；新加坡重點應用供給型政策工具下的基礎設施建設工具〔24.1%（7/29）〕。在非高收入國家中，俄羅斯、泰國應用環(huán)境型政策工具最多，應用比例分別為51.3%（20/39）和55.6%（10/18）。供給型政策工具中公共服務被使用最多，占17.5%（37/212）；環(huán)境型政策工具中，技術標準使用最多，占10.8%（23/212）；需求型政策工具中，醫(yī)保支付被使用最多，占4.7%（10/212）。此外，傷害預防策略維度共105個參考點，教育預防策略占比最高，為31.4%（33/105），工程策略占比最低，為5.7%（6/105）。高收入國家進入多部門協(xié)作政策執(zhí)行階段，非中高收入國家處于衛(wèi)生部政策制定階段。結論 六國側重應用供給型政策工具下的公共服務和基礎設施建設；需求型工具的應用重點可以概述為醫(yī)保經(jīng)辦干預服務、財政基金籌建干預項目、價格補貼吸引服務購買；環(huán)境型工具重規(guī)劃、組織、宣傳及標準制定。結合六國開展干預工作的優(yōu)先事項和具體措施，可充分借鑒完善公共服務、加強循證、規(guī)范技術標準、財政激勵、醫(yī)保經(jīng)辦、價格補貼等方面的先進經(jīng)驗，進一步優(yōu)化我國社區(qū)老年人跌倒干預政策。

【關鍵詞】 老年人；跌倒干預；社區(qū)；政策工具；內(nèi)容分析法；政策研究

【中圖分類號】 R 339.34 R 12 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0092

【引用本文】 顧晗昕，劉洋，劉遠立. 政策工具視角下社區(qū)老年人跌倒干預國際比較研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（34）：4231-4238，4245. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0092. ［www.chinagp.net］

GU H X，LIU Y，LIU Y L. Falls prevention intervention for community-dwelling older adults from the perspective of policy tools：an international comparative study［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4231-4238，4245.

Falls Prevention Intervention for Community-dwelling Older Adults from the Perspective of Policy Tools：an International Comparative Study GU Hanxin，LIU Yang，LIU Yuanli*

School of Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

*Corresponding author：LIU Yuanli，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：liuyuanli_pumc@163.com

【Abstract】 Background Falls among older adults will cause a heavy burden on society and families. The development of effective falls prevention intervention policies for community-dwelling older adults is an important initiative to address this global public health problem. Objective To analyze and compare the content composition，key initiatives and implementation strategies of current falls prevention intervention policies for community-dwelling older adults in different countries from the perspective of policy tools. Methods Six countries in Asia，North America，and Europe，including Japan，Singapore，Thailand，the United States，Germany，and Russia，were selected as sample countries according to the degree of population aging and economic income level. Refer to the websites of relevant government departments such as the Ministry of Health，the Center for Disease Control and Prevention and directly affiliated institutions，as well as websites of nongovernmental organizations，such as Prevention of Falls Network Europe，National Council On Aging，U.S.，Association of Fall Prevention，Japan，and National Association of Statutory Health Insurance Funds，Germany，the national policy documents of prevention interventions for community-dwelling older adults from January 2010 to June 2022 were searched by using \"older adults\" \"fall/drop/accidental injuries\" \"prevention\" as keywords. The text analysis was performed from the dimensions of policy tools such as demand-side type，supply-side type and environmental-side type，and injury prevention strategies such as education prevention strategies and evaluation strategies.

Results Among the 24 policy documents，there were 212 coded targets in the dimension of policy tools，with environmental-side type，supply-side type and demand-side type policy tools accounting for 45.3%（96/212），40.6%（86/212） and 14.1%（30/212），respectively. Among high-income countries，the public service tools under supply-side type policy tools were mostly applied in the United States and Germany，accounting for 40.5%（17/42） and 13.8%（8/58）；the infrastructure construction tools under supply-side type policy tools were focused in Singapore〔24.1%（7/29）〕. Among low and middle income countries，the environmental-side type policy tools were mostly applied in Russia and Thailand，accounting for 51.3%（20/39） and 55.6%（10/18）， respectively. Public service was mostly applied among the supply-side type policy tools，accounting for 17.5%（37/212）；technical standard was mostly applied among the environmental-side type policy tools，accounting for 10.8%（23/212）；medicare payment was mostly applied among the demand-side type policy tools，accounting for 4.7%（10/212）. In addition，there were 105 coded targets in the dimension of injury prevention strategies，with the education prevention strategies accounting for the highest proportion of 31.4%（33/105），the engineering strategy accounting for the lowest proportion of 5.7%（6/105）. High-income countries are at the stage of multi-sectoral collaborative policy implementation，low and middle income countries are at the stage of policy implementation by the Ministry of Health stage. Conclusion Six countries focus on public service and infrastructure development under supply-side type policy tools；the application of demand-side type policy tools can be summarized as intervention services managed by medical insurance，intervention projects supported by financial funds，service purchases attracted by price subsidies，planning，organization，advocacy，and standard setting of environmental-side type policy tools. In combination with the priorities and specific measures of the six countries，it is suggested to learn from advanced experience in improving public services，strengthening evidence-based projects，standardizing technical standards，supporting financial incentives，expanding medical insurance programs，and providing price subsidies，thus further optimizing falls prevention intervention policies for community-dwelling older adults.

【Key words】 Aged；Falls prevention；Community setting；Policy tools；Content analysis method；Policy research

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，由于各種原因倒在地上或更低的平面上。全球約1/3的≥65歲老年人每年發(fā)生跌倒［1］，在國內(nèi)，≥60歲老年人一年跌倒率為14.7%～34.0%［2］。跌倒可導致老年人疼痛、喪失自理能力、殘疾甚至過早死亡，在我國，跌倒是≥65歲人群因傷害致死的首位原因［3］，2013—2020年，全國大部分省份老年人因跌倒造成的死亡率呈上升趨勢［4］。隨著人口老齡化進程加深，全球因跌倒造成的疾病負擔持續(xù)增長［5］，預計到2050年用于社區(qū)老年人跌倒治療和護理的費用可達15億美元以上［6］，為家庭和社會帶來沉重負擔。據(jù)此，WHO倡議將預防老年人跌倒作為公共衛(wèi)生重點列入國家政策規(guī)劃［1，7-8］。跌倒干預政策為成功實施社區(qū)老年人跌倒預防工作提供關鍵信息、系統(tǒng)方法及軟/硬件支持，開展政策研究對于制定及優(yōu)化社區(qū)老年人跌倒干預工作具有重要意義［9］?，F(xiàn)有的社區(qū)老年人跌倒干預政策研究聚焦政策文件質(zhì)量評估［10］，一方面未發(fā)布標準的政策分析工具［11］，另一方面缺乏不同國家政策發(fā)展階段、內(nèi)容構成異同的比較。本文基于政策工具視角，選取6個國家24份國家層面頒布的社區(qū)老年人跌倒干預相關政策文本，采用內(nèi)容分析結合定量分析總結跌倒干預政策的內(nèi)容構成，探究跌倒干預工作的側重點和發(fā)展模式，為制訂與優(yōu)化老齡服務相關政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料選取

1.1.1 典型國家抽樣 為了解老齡化程度、經(jīng)濟水平對政策制定的影響，本文參考聯(lián)合國劃分標準，根據(jù)2022年人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)［12］將國家劃分為輕度老齡化（gt;60歲人口占總人口比重為10%～20%）和中到重度老齡化（gt;60歲人口占總人口比重超過20%），結合世界銀行2021年經(jīng)濟體收入水平分類［13］，構建老齡化程度、收入水平兩維度抽樣矩陣，選取符合條件的6個國家作為研究樣本（表1）。

1.1.2 政策文本檢索及信息提取 訪問各國衛(wèi)生部、疾病預防控制中心（簡稱疾控中心）等相關政府部門及其直屬機構，以及歐洲跌倒預防網(wǎng)絡（Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE）、美國老齡問題委員會（National Council on Aging，NCOA）、日本跌倒預防協(xié)會、德國健康保險協(xié)會等非政府組織官網(wǎng)，以“老年人，跌倒/墜落/意外傷害，預防/干預”為關鍵詞檢索2010年1月—2022年6月出臺的與社區(qū)老年人跌倒干預相關的規(guī)范性文本。政策文本遴選原則如下：（1）選擇由中央政府及其直屬機構頒發(fā)的全國性文件；（2）文件類型包括法律法規(guī)、意見、規(guī)劃、指導方針、綱要、通知、公告、項目介紹、政府工作報告。按照以上原則，最終確定6個國家共24份政策文本，提取關鍵信息包括政策名稱、發(fā)布機構、發(fā)布時間。24份政策文本分別來自美國（n=5）、日本（n=2）、德國（n=3）、新加坡（n=6）、俄羅斯（n=4）、泰國（n=4），政策發(fā)布機構包括各國衛(wèi)生部和疾控中心、俄羅斯勞動和社會保障部、美國衛(wèi)生與公眾服務部、美國農(nóng)業(yè)部、新加坡建屋發(fā)展局、新加坡建設部等（表2）。

1.2 政策分析框架構建 為考察政策在不同國家發(fā)展的模式與特征，本研究選擇政策工具、傷害預防策略兩個維度，分別以X、Y維度命名，構建社區(qū)老年人跌倒干預政策分析框架。

1.2.1 X維度：政策工具維度 政策工具指政府等主體為達成政策目標采用的手段［14］。在政策文本分析中引入政策工具，能夠體現(xiàn)政策立體化的特點，從而更好地展現(xiàn)政策的優(yōu)勢與不足，促進政策制定及政策工具調(diào)整。政策工具的合理選擇與組合是實現(xiàn)社區(qū)老年人跌倒干預項目建設發(fā)展目標的基本保證。本研究假設社區(qū)老年人跌倒干預項目的發(fā)展關鍵在于協(xié)調(diào)服務供需關系，需要充分釋放市場活力，從而合理調(diào)配醫(yī)療資源。因此，采用ROTHWELL等［15］的政策工具理論，該理論具有明顯的市場化取向，強調(diào)政府在政策環(huán)境營造中發(fā)揮重要作用，將需求型、供給型和環(huán)境型3類政策工具作為X維度對社區(qū)老年人跌倒干預政策文本進行分析（表3）。

1.2.2 Y維度：傷害預防策略維度 預防社區(qū)老年人跌倒作為一項重要的公共衛(wèi)生問題，相關政策的執(zhí)行與落實需遵循科學的策略，僅分析政策工具的選擇和應用情況無法體現(xiàn)各國社區(qū)跌倒干預政策在實施過程中的側重與亮點，對我國社區(qū)跌倒干預項目的借鑒意義有限。在老年人跌倒干預措施具體執(zhí)行階段，我國《老年人跌倒干預技術指南》建議綜合實施教育預防（education）、環(huán)境改善（environmental modification）、工程（engineering）、強化執(zhí)法（enforcement）和評估（evaluation）策略構成的“5E”傷害預防策略［16］。在社區(qū)老年人跌倒干預中遵循“5E”原則有利于減少、控制傷害和死亡事件，但由于制定和實施5種策略對資源供給、環(huán)境支持等方面的要求各異，同時受國家醫(yī)療體系、福利制度的影響較大，其在不同國情下的應用實踐值得進一步討論。鑒于此，本研究將“5E”傷害預防策略作為Y維度（表4），基于社區(qū)老年人跌倒干預政策現(xiàn)實轉化過程，分析針對5種傷害預防策略的政策工具組合與使用狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用READ（ready materials，extract data，analyse data，distil）政策分析法［17］，通過設立問題列表、閱讀分析、提煉文本信息，歸納各國社區(qū)老年人跌倒干預政策概況。應用NVivo 11對納入的24份政策文本語句進行自下而上的歸納：首先將文本語句編碼為一級節(jié)點，即X維度下15種具體工具；隨后梳理一級節(jié)點語句，進一步編碼為二級節(jié)點，二級編碼節(jié)點為X維度3種政策工具和Y維度5種傷害預防策略。所有Y維度編碼參考點都體現(xiàn)了政策工具信息，但并非所有政策工具都能對應傷害預防策略，因此Y維度參考點數(shù)可能少于X維度一級編碼參考點數(shù)。結合定量分析法分析不同編碼參考點的頻次和占比，應用內(nèi)容分析法提取政策應用情況和側重點等信息。

2 結果

2.1 政策文本計量分析結果

2.1.1 政策工具（X維度）分布情況 X維度編碼參考點共212個，供給型、環(huán)境型、需求型政策工具分別占40.6%（86/212）、45.3%（96/212）、14.1%（30/212）。供給型政策工具中公共服務被使用最多，占17.5%（37/212）；人才建設和科技信息支持被使用較少，分別占4.7%（10/212）和5.7%（12/212）。環(huán)境型政策工具中，技術標準和目標規(guī)劃被使用較多，分別占10.8%（23/212）和10.4%（22/212）；宣傳推廣被使用最少，占6.1%（13/212）。需求型政策工具中，醫(yī)保支付被使用最多，占4.7%（10/212）；政府采購被使用最少，占0.5%（1/212），見表5。

在高收入國家中，美國和德國應用供給型政策工具下的公共服務工具較多，占比分別為40.5%（17/42）和13.8%（8/58）；新加坡重點應用供給型政策工具下的基礎設施建設工具〔24.1%（7/29）〕；除需求型政策工具下的示范項目缺乏應用外，日本對其余14種具體政策工具的應用較為均衡。在非高收入國家中，俄羅斯、泰國應用環(huán)境型政策工具最多，應用比例分別為51.3%（20/39）和55.6%（10/18），見表5。

2.1.2 傷害預防策略（Y維度）分布情況 Y維度編碼參考點共105個。教育預防和評估策略占比最高，分別為31.4%（33/105）、22.9%（24/105）；工程策略占比最低，為5.7%（6/105），見表6。

2.1.3 X-Y維度交叉分析 圖1是5種傷害預防策略應用政策工具情況。由X-Y維度交叉分析可知，各國當前在執(zhí)行社區(qū)跌倒預防策略過程中，不同策略應用政策工具的分布不均。教育預防策略中，供給型工具的公共服務被使用最多，占21.0%（22/105）；評估策略中，環(huán)境型工具的技術標準被使用最多，占9.5%（10/105）；強化執(zhí)法策略中，環(huán)境型工具的法規(guī)管制被使用最多，占14.3%（15/105）；工程策略中使用了供給型工具的科技信息支持和公共服務均占1.9%（2/105）；環(huán)境改善策略中，供給型工具的基礎設施建設被使用最多，占11.4%（12/105）。

2.2 政策文本內(nèi)容分析結果 通過進一步閱讀和梳理X、Y維度編碼參考點，本研究發(fā)現(xiàn)人口老齡化程度是決定各國早期出臺政策的重要背景因素；此外，不同收入國家的政策發(fā)展階段、法律完善程度、多部門合作程度存在差異。根據(jù)經(jīng)濟收入分類，可概括為以高收入國家為代表的多部門協(xié)作政策執(zhí)行階段和以非中高收入國家為代表的衛(wèi)生部政策制定階段。

在政策規(guī)劃類型層面，兩個國家出臺了單獨的全國性社區(qū)老年人跌倒干預政策及行動計劃（美國、俄羅斯）［18］；3個國家將社區(qū)老年人跌倒干預嵌入國民健康促進或預防保健政策（德國、日本、新加坡）；泰國僅發(fā)布老年人跌倒損傷預防指南，處于議程設定階段。在法律完善層面，衛(wèi)生部的職責包括批準跌倒干預指南（俄羅斯、美國、泰國）、設立國家預防工作組（德國、俄羅斯、日本）、制定籌資方案（俄羅斯、日本、德國）、明確地區(qū)及機構分工職責（美國、俄羅斯、德國、日本）；德國、日本將社區(qū)老年人跌倒干預工作納入醫(yī)保法規(guī)，由醫(yī)?；鸹I資、供給及監(jiān)管；美國修訂《支持老年人法案》［19］，設立循證干預專項基金，制定跌倒循證干預計劃的申請、評估和實施流程；泰國僅頒布老年人基本權利保障相關法規(guī)。在多部門合作層面，日本、新加坡、美國、德國合作程度高，通過推動衛(wèi)生部、住建部、社會服務部等聯(lián)合行動，致力于降低社區(qū)老年人生理、環(huán)境、心理、社會等多種跌倒風險因素；俄羅斯、泰國規(guī)定衛(wèi)生部為主要執(zhí)行部門，政策文本中較少涉及多部門合作。

3 討論

本研究從政策文本分析的角度，應用政策工具及傷害預防策略評價各國政策文本，對日本、美國、德國、新加坡、俄羅斯、泰國正在制定或執(zhí)行的全國性社區(qū)老年人跌倒干預政策進行梳理和總結，揭示當前各國跌倒干預政策存在的亮點和不足。

3.1 供給型政策工具應用模式分析 供給型政策工具在各國分布差異較大。本研究根據(jù)社區(qū)老年人跌倒干預政策的完善程度和發(fā)展階段，將供給型政策工具歸納為3種模式：一是多因素綜合干預運用模式，以美國、德國、日本為代表。美國、德國持續(xù)開展針對性、跨學科合作、可循證的社區(qū)多因素跌倒干預項目［20-22］；日本將老年人跌倒干預工作嵌入國家老年人保健事業(yè)和護理預防一體化實施制度［23］，由市町村根據(jù)當?shù)氐哪甓润w檢數(shù)據(jù)對健康促進、疾病預防項目做出動態(tài)調(diào)整［24］，涵蓋風險評估、運動、營養(yǎng)等多因素干預措施。二是以新加坡為代表的單因素重點干預模式，重點改善、消除老年人跌倒環(huán)境危險因素［25-26］，推進公共區(qū)域無障礙環(huán)境建設及私人住宅適老化改造項目“樂齡易”計劃［27］。三是基于跌倒風險篩查的醫(yī)療干預模式，以俄羅斯和泰國為案例。俄羅斯側重開發(fā)跌倒風險篩查工具及提供醫(yī)療干預手段［28-29］；泰國擬將老年人跌倒干預嵌入國家傷害預防工作［30-31］，為醫(yī)院就診患者、體檢人群提供跌倒風險篩查及必要的醫(yī)療干預。

3.2 環(huán)境型政策工具應用經(jīng)驗分析 本研究發(fā)現(xiàn)，六國對環(huán)境型政策工具下目標規(guī)劃、組織實施、宣傳推廣和技術標準的應用存在很高一致性。一是目標規(guī)劃主題，闡述了跌倒干預工作的實施時間、實施地區(qū)、覆蓋人群和期望目標。俄羅斯的政策指向是規(guī)定各項行動計劃的優(yōu)先次序，制定明確的工作時間表；其余五國在全國性政策文本中未涉及優(yōu)先事項和階段性任務。覆蓋人群一般為≥60歲或≥65歲、具備生活自理能力的社區(qū)老年人，失能、殘疾長者由本國長期護理保險承擔照護責任（除泰國外），美國、德國、新加坡的政策指向是針對經(jīng)濟困難的移民、少數(shù)族裔開設特殊津貼或干預計劃，為細化跌倒干預服務、擴大服務范圍、促進健康公平性提供借鑒經(jīng)驗。二是組織實施主題，4個高收入國家的政策指向是衛(wèi)生部、社會服務部、住建部、交通部等多部門聯(lián)合頒布指導文件，規(guī)定由醫(yī)療機構、保險機構、社區(qū)、其他社會組織（如體育協(xié)會、文娛組織、志愿團體）落實執(zhí)行干預政策，為開展多因素干預措施提供政策扶持。三是宣傳推廣主題，六國均采用線下宣講結合線上推廣。線下依托社區(qū)、醫(yī)療機構、廣場、便利店、跌倒預防教室等場所，開展“面對面”指導；線上借助官方網(wǎng)站、新聞媒體、視頻網(wǎng)站及健康相關應用程序投放電子版跌倒預防指南。四是技術標準主題，各國政策指向包括開發(fā)社區(qū)老年人跌倒風險評估工具、出臺干預指南、提供干預項目循證依據(jù)（美國、德國）、構建干預項目質(zhì)量評價體系（美國、德國、日本、俄羅斯）。五是法規(guī)管制主題，該工具在部分國家尚未被充分利用。參考美國、德國、俄羅斯的經(jīng)驗，針對性法律條款和監(jiān)管機制有利于科學評估政策實施情況和干預效果，進一步保障老年群體的福利。

3.3 需求型政策工具應用模式分析 需求型政策是拉動社區(qū)老年人跌倒干預政策發(fā)展的直接動力，各國對該工具的應用可概括為3類模式：第一類模式為醫(yī)保承辦，包括德國、日本、俄羅斯。德國在國家預防戰(zhàn)略政策框架內(nèi)劃定健康險機構名單，制定預防服務目錄，由醫(yī)保公司承辦社區(qū)跌倒干預項目，負擔組織、評估和運營產(chǎn)生的費用［22］；日本整合國民健康險、高齡老人健康險及介護保險，跌倒干預服務被納入三位一體的保險制度；俄羅斯在聯(lián)邦免費醫(yī)療服務范圍內(nèi)提供跌倒干預服務。該模式下，醫(yī)保參保人員無須再購買或參加其他組織的服務，流程便捷，民眾獲得感強，同時醫(yī)保支付有助于規(guī)范醫(yī)療服務行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。第二類模式為財政籌辦，代表國家為美國，具體形式為社區(qū)生活管理局下轄專項基金為達標的跌倒循證干預項目撥款。該舉措豐富了服務內(nèi)涵和服務方式，激發(fā)市場活力，擁有較大發(fā)展?jié)摿驼呒钭饔?。第三類模式為價格補貼，代表國家為新加坡。通過財政撥款為跌倒干預服務提供高額價格補貼［32］，公民自費部分占比低，既體現(xiàn)跌倒干預服務的普惠性，又倡導國民為健康付費，達到提升國民健康意識、促進全民健康的目的。

3.4 傷害預防策略應用現(xiàn)狀及啟示 所有樣本國家中，教育預防和環(huán)境改善策略是社區(qū)跌倒干預項目采取的主要干預手段，如美國開展跌倒循證干預項目、德國開設跌倒預防課程、新加坡提供房屋翻修計劃“樂齡易”、俄羅斯組建跌倒預防學校等，均應用運動干預、健康教育、用藥管理等教育預防策略及家庭環(huán)境改造、社區(qū)公共區(qū)域適老化改造等環(huán)境改善策略。評估策略的具體做法包括干預措施執(zhí)行規(guī)范、干預效果評價、跌倒風險篩查環(huán)節(jié)實施全國統(tǒng)一標準，如美國、俄羅斯、泰國基于循證原則開發(fā)全國適用的跌倒篩查工具，新加坡制定全國無障礙環(huán)境規(guī)范，日本定期利用體檢數(shù)據(jù)評估老年人健康狀況以指導本年度干預措施。強化執(zhí)法策略的經(jīng)驗主要為頒布專項法律條文、完善政府監(jiān)管體系、提供民眾監(jiān)督渠道，在此策略的應用上，德國提供了值得借鑒的模板，通過出臺《加強健康促進及疾病預防法》，對干預項目制定、執(zhí)行、評估全流程加以規(guī)范，從而保證了政策優(yōu)先級和權威性。六國對工程策略的應用最薄弱：一方面，預防跌倒科技產(chǎn)品主要由科研機構、企業(yè)研發(fā)，在全國性政策文本中較少涉及；另一方面，當前各國對工程策略的應用局限于地區(qū)小范圍試點，宣傳力度弱，費用高昂。政府應在推廣教育預防、評估策略的同時重視工程策略成果的推廣，充分應用價格補貼、政府采購、醫(yī)保支付等需求型工具，為有需求的老年人供應定價合理、安全、有效的科技產(chǎn)品。

3.5 政策工具-傷害預防策略應用現(xiàn)狀及啟示 二維交叉分析發(fā)現(xiàn)，教育預防、工程和環(huán)境改善策略應用供給型工具占比最高；評估、強化執(zhí)法策略應用環(huán)境型工具最多；需求型工具在實施“5E”傷害預防策略時較少被應用。以上差異既體現(xiàn)了政府的應用偏好，也體現(xiàn)了不同政策工具的適用范圍和限度。

在制定和實施教育預防及環(huán)境改善策略時，各國中央政府更多采取供給型工具，從公共服務和基礎設施建設兩方面予以重點支持，體現(xiàn)了中央政府促進社區(qū)跌倒干預服務地區(qū)均等化、保障弱勢群體權益的利好政策導向。但另一方面，供給型工具的結構分布并不均衡，主要表現(xiàn)為人才建設應用不足，對從業(yè)人員的數(shù)量、能力和資質(zhì)未做明確規(guī)定；科技信息支持、資金投入應用比例較低。以上現(xiàn)象啟示，要發(fā)揮供給型工具對教育預防和環(huán)境改善策略的推動作用：一是通過政府提供公共服務、完善設施建設促成跌倒干預項目落地，縮小地區(qū)差距；二是重視從業(yè)人員教育培訓和資格準入，打造科學、合理的人才梯隊；三是建立健全信息服務平臺，利用信息化手段簡化老年居民跌倒干預服務參與流程。

評估策略應用環(huán)境型工具下的技術標準占比最高。研究顯示，基于循證的政策制定和政策評估是政策發(fā)展方向，但由于缺乏資源、技術手段、追責機制等，在各國范圍內(nèi)仍存在巨大挑戰(zhàn)［33］。因此，制定社區(qū)老年人跌倒干預政策要在循證依據(jù)指導下頒布實施細則、評估指標、考核體系，利用環(huán)境型工具的正面影響強化評估策略效果；其次，結合評估策略所獲取的政策實施進展和實施效果，持續(xù)優(yōu)化環(huán)境型工具。

需求型工具較少應用于“5E”預防策略，僅政府采購、價格補貼兩項得到應用。需求型工具通過減少影響服務發(fā)展的不穩(wěn)定因素，開拓服務市場，從而拉動相關服務發(fā)展；“5E”預防策略為政策實施階段的干預手段，直觀表現(xiàn)為各類服務形式和服務內(nèi)容。需求型工具的均衡應用有利于擴大“5E”預防策略發(fā)展空間、豐富服務內(nèi)涵和形式、減輕財政壓力，使跌倒干預項目可持續(xù)發(fā)展。在全國性政策中，需求型工具適用于整體項目規(guī)劃，并與環(huán)境型工具和供給型工具配套使用，從而發(fā)揮其相應的激勵作用。

我國《老年人跌倒干預技術指南》［17］從公共衛(wèi)生角度總結了國內(nèi)外老年人跌倒預防控制的證據(jù)和經(jīng)驗，提出了干預措施和方法，并先后于上海市長寧區(qū)、河北省石家莊市等地開展社區(qū)老年人跌倒干預試點工作。當前，我國對社區(qū)老年人跌倒干預政策的研究不足，國內(nèi)研究聚焦傷害監(jiān)測、危險因素分析、跌倒風險評估工具評價及試點干預項目效果評價，地區(qū)試點項目間存在技術標準不同（如風險評估工具［34］）、組織實施部門層級不明確、干預效果評價指標無統(tǒng)一標準等問題［35-37］，各地干預工作的目標規(guī)劃、組織實施、平臺建設、資源配置、籌資支付等方面還需不斷完善、調(diào)整。本研究基于政策工具視角，比較六國政府正在或執(zhí)行的全國性社區(qū)老年人跌倒干預政策，概括當前各國在完善公共服務、加強循證、規(guī)范技術標準、財政激勵、醫(yī)保經(jīng)辦、價格補貼等方面的經(jīng)驗，以期為我國今后的政策修訂提供經(jīng)驗借鑒。

本研究存在一定局限性：其一是文本檢索未納入各國區(qū)域性政策文本及公開發(fā)表的學術論文，因此聯(lián)邦政府體系國家頒布的各聯(lián)邦/州政策（美國、德國、俄羅斯）及地區(qū)試點成果（日本、泰國、新加坡）在本研究中無法考察；其二是受限于語言因素，本研究僅選擇6個代表國家作為研究樣本，尚不能代表全球跌倒干預相關政策進展情況。在此基礎上，后續(xù)可進一步探究各國區(qū)域性政策制定、落實和科學評估情況，從循證角度應用定量方法學驗證政策落地的效果，分析落地中出現(xiàn)的問題。

作者貢獻：顧晗昕提出研究選題方向，負責收集資料，撰寫論文；劉洋負責文章的質(zhì)量控制及審校；劉遠立對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2023-05-19）

（本文編輯：張亞麗）