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    新醫(yī)療改革背景下完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

    2023-12-29 01:41:04方泓福建省立醫(yī)院財務(wù)處
    財會學(xué)習(xí) 2023年36期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院科室醫(yī)院

    方泓 福建省立醫(yī)院財務(wù)處

    引言

    公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指為了提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,防范醫(yī)療事故的發(fā)生,提升財務(wù)管理水平,保障醫(yī)院運營的合規(guī)合法,資產(chǎn)的安全有效,以及實現(xiàn)自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),由醫(yī)院管理層及其員工共同努力實施的一個權(quán)責(zé)明確、制衡有力和動態(tài)完善的管理過程。在新醫(yī)改背景下,傳統(tǒng)粗放式的管理模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)院高質(zhì)量運營管理的要求,加強內(nèi)部控制,以適應(yīng)日益激烈的市場競爭環(huán)境,是公立醫(yī)院目前急需解決的一個問題。

    一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的要求

    (一)單位層面內(nèi)部控制的要求

    1.內(nèi)部控制組織設(shè)置與運行要求

    公立醫(yī)院應(yīng)單獨設(shè)置由單位主要負(fù)責(zé)人、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及財務(wù)處、審計處、辦公室、紀(jì)檢辦、人力資源處、信息系統(tǒng)管理中心、基建辦、設(shè)備處等科室組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組,全面負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作,并以量化評價為導(dǎo)向,積極開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作,保證醫(yī)院資金活動過程有章可循、講究效率,形成良性的運行機制。

    2.內(nèi)部控制機制建設(shè)與實施要求

    建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離的機制,特別是明確實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策的重大經(jīng)濟(jì)事項的范圍。同時,建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制,梳理與資金管控密切相關(guān)的重點領(lǐng)域的崗位職責(zé)和流程控制重要節(jié)點,把好關(guān)鍵崗位工作人員入口關(guān),特別是應(yīng)當(dāng)將職業(yè)品德素養(yǎng)與專業(yè)業(yè)務(wù)水平作為選拔和聘用關(guān)鍵崗位員工的重要標(biāo)準(zhǔn),任賢為能,確保其具備與崗位相適應(yīng)的資格和能力,從而進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。

    3.內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行要求

    公立醫(yī)院應(yīng)建立較為完善和健全的內(nèi)部控制管理制度,具體包括有《收入管理制度》《支出管理制度》《財政收費票據(jù)管理制度》《印章管理制度》《經(jīng)費審批管理制度》《國有資產(chǎn)管理制度》《招標(biāo)采購管理制度》等各項內(nèi)控管理制度,對每個環(huán)節(jié)管理業(yè)務(wù)的職責(zé)分工,運作流程進(jìn)行明確的界定和規(guī)范。內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)并組織醫(yī)院內(nèi)部控制制度的嚴(yán)格遵循與有效執(zhí)行。

    4.財務(wù)信息的編報要求

    公立醫(yī)院按照國家統(tǒng)一的醫(yī)院財務(wù)、會計制度的規(guī)定,科學(xué)設(shè)置會計賬簿,保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)。依據(jù)真實的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項進(jìn)行會計核算,不得虛列或隱瞞收入和支出,不得坐支醫(yī)療收入。正確使用會計科目,記賬憑證的填制、匯總、編表等符合制度規(guī)定。確保資產(chǎn)負(fù)債表、收支總表、醫(yī)療成本明細(xì)表等報表的正確性、完整性、合法性,使管理者能夠通過財務(wù)結(jié)果審視經(jīng)營管理的過程,及時調(diào)整醫(yī)院的運營策略。

    (二)業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的要求

    1.預(yù)算業(yè)務(wù)管理要求

    預(yù)算控制作為公立醫(yī)院的核心業(yè)務(wù),在內(nèi)部控制體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用,預(yù)算控制的完善與否,在一定程度上決定了內(nèi)部控制的效率和效果。首先,必須科學(xué)合理地對醫(yī)院收支情況的編制和管理進(jìn)行預(yù)測,區(qū)分收支,挖掘內(nèi)部發(fā)展?jié)摿?。其次,貫徹?zhí)行“無預(yù)算,不采購”的預(yù)算硬約束,對于涉及無預(yù)算或者需要調(diào)劑預(yù)算的采購項目,需經(jīng)申請審批后方可執(zhí)行。最后,完善各部門預(yù)算執(zhí)行過程中執(zhí)行進(jìn)度的動態(tài)分析和監(jiān)控機制,每月通報財政資金使用剩余情況,督促歸口管理科室加快資金使用進(jìn)度,提高資金使用效率。

    2.收支業(yè)務(wù)管理要求

    收支業(yè)務(wù)管理應(yīng)建立“事前預(yù)防、事中控制、事后分析”全流程閉環(huán)管理模式,完善管理制度,合理設(shè)置崗位,明確相關(guān)崗位的職責(zé)和權(quán)限,確保不相容崗位相互分離,如收款和會計核算、支出申請和內(nèi)部審批、付款審批和付款執(zhí)行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和會計核算等。嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”,按照規(guī)定使用和管理財政票據(jù),做到收繳分離,票款一致,不得以任何形式截留、挪用和私分[1]。

    3.政府采購管理要求

    政府采購以“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”為宗旨,通過實施歸口管理,明確醫(yī)院相關(guān)部門在政府采購工作中的職責(zé)與分工,并建立各科室之間溝通協(xié)調(diào)與相互制約機制。采購招標(biāo)代理機構(gòu)應(yīng)均為政府集中比選入圍的代理機構(gòu),具有專業(yè)資質(zhì),并通過定期考核評價實現(xiàn)對代理機構(gòu)的監(jiān)督管理。代理機構(gòu)的選擇均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)中隨機抽取,與代理機構(gòu)依法簽訂委托代理協(xié)議,明確代理采購的范圍、權(quán)限和期限等具體事項;政府采購業(yè)務(wù)均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)辦理,醫(yī)院委派審計人員對常規(guī)采購招投標(biāo)活動的專家抽取、開標(biāo)評標(biāo)過程進(jìn)行鑒證監(jiān)督;采購項目均簽訂合同,并由財務(wù)處、審計處、紀(jì)檢辦等多部門進(jìn)行聯(lián)合審核,以防范合同風(fēng)險。

    4.資產(chǎn)管理要求

    新醫(yī)改背景下,如何確保國有資產(chǎn)保值增值,是當(dāng)下公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視的一個問題。貫徹落實《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理條例》文件精神,借力信息化,對固定資產(chǎn)和各類耗材實行條形碼管理,使資產(chǎn)管理動態(tài)化,有效監(jiān)管耗材使用狀況,杜絕多記漏記現(xiàn)象,做到合理使用、合理收費。定期組織開展資產(chǎn)盤點工作,摸清資產(chǎn)管理瓶頸,提出優(yōu)化改進(jìn)措施,對出現(xiàn)賬實不符的情況及時處理,出現(xiàn)資產(chǎn)盤虧查找原因追究相關(guān)管理責(zé)任,并在績效考核中兌現(xiàn),充分利用考核手段提升職工的資產(chǎn)管理意識。

    二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

    盡管在政府指導(dǎo)下公立醫(yī)院對內(nèi)部控制的完善已開展了大量的工作,但在執(zhí)行的過程中仍存在著諸多問題與不足,因內(nèi)控失效造成的貪腐事件還時有出現(xiàn),需要進(jìn)一步探討與重視。

    (一)內(nèi)部控制環(huán)境不佳

    目前,雖然大部分公立醫(yī)院都制定了內(nèi)部控制的相關(guān)制度,但在實際執(zhí)行的過程中,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的重視程度仍然不足,有的理念還停留在認(rèn)為內(nèi)部控制是財務(wù)部門的事情,沒有將內(nèi)部控制作為醫(yī)院重要的工作看待,缺乏全員參與的意識[2]。同時,由于醫(yī)院業(yè)務(wù)繁雜,科室之間權(quán)責(zé)不清,交叉管理嚴(yán)重,導(dǎo)致內(nèi)部控制實施主體往往不明確,有時下派任務(wù)只停留在行政職能科室,未細(xì)化到臨床,最終使得制度執(zhí)行得不到有效落實,甚至形同虛設(shè),沒有發(fā)揮真正的作用。另外,醫(yī)院的人力資源管理不成熟,人才培養(yǎng)傾向于醫(yī)生護(hù)士,而行政管理的內(nèi)控復(fù)合型人才配備不足也是內(nèi)控環(huán)境不佳的重要原因。

    (二)數(shù)據(jù)信息傳遞不通暢

    公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要多個部門科室之間配合協(xié)作,如果科室與科室之間信息傳遞無法做到及時有效地共享,就會影響到最終內(nèi)部控制的決策與判斷。當(dāng)前,各家醫(yī)院信息化體系建設(shè)尚未完善,內(nèi)部HIS 系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等多個業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)都是各自獨立運行,且僅滿足對口業(yè)務(wù)上的工作需求,相互之間沒有開放接口進(jìn)行數(shù)據(jù)對接,無法實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

    (三)風(fēng)險識別與控制手段不夠科學(xué)

    公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院,以社會公益性為主要功能,是衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分。因此,公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行不僅要符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律,還要在政策指導(dǎo)下滿足社會公益的需要,這就使公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運行的過程中所面臨的風(fēng)險呈現(xiàn)出復(fù)雜性、多樣性的特點。特別是近年來,醫(yī)療領(lǐng)域的內(nèi)外部環(huán)境不斷發(fā)生變化,公立醫(yī)院可能會面臨之前從未涉及的風(fēng)險,對其風(fēng)險識別和控制能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。許多公立醫(yī)院缺乏有效的手段和數(shù)據(jù)分析來支持風(fēng)險評估,只是通過以往的經(jīng)驗教訓(xùn)來避免同類型的事件再次發(fā)生,遇到突發(fā)事件只能被迫應(yīng)對,風(fēng)險識別能力滯后,就更談不上及時有效地規(guī)避和控制風(fēng)險了。

    (四)缺少強有力的監(jiān)督與評價機制

    內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價,是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實施的重要環(huán)節(jié),目前雖然大部分公立醫(yī)院都有設(shè)立審計部門來負(fù)責(zé)醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督評價工作,但內(nèi)審人員普遍專業(yè)素質(zhì)不足,很多還是財務(wù)人員調(diào)任,缺乏專業(yè)的審計知識,且審計部門也從屬于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理,往往無法完全從客觀的角度出發(fā)來開展監(jiān)督評價工作。而公立醫(yī)院外部監(jiān)督,通常以上級財政部門,審計紀(jì)檢部門業(yè)務(wù)檢查為主,對公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)以及是否有效執(zhí)行很少加以實質(zhì)性檢查,外部監(jiān)督存在局限性。與此同時,公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價結(jié)果利用率不高,內(nèi)部控制效果如何,制度流程是否還有需要改進(jìn)完善的地方等問題常常被管理人員所忽視,最終導(dǎo)致內(nèi)部控制評價成為紙上談兵,流于形式。

    三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略

    (一)改善內(nèi)部控制環(huán)境

    良好的管理意識是推進(jìn)內(nèi)部控制工作順利開展的基礎(chǔ)。醫(yī)院的管理層應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念,樹立內(nèi)部控制新理念,明確全院所有部門與科室均為內(nèi)部控制建設(shè)與實施的責(zé)任主體,積極倡導(dǎo)全體員工參與到內(nèi)部控制體系建設(shè)中來,把內(nèi)部控制建設(shè)作為日常工作來抓,加大內(nèi)部控制相關(guān)政策的宣傳力度,定期開展培訓(xùn),從而提高各個層面對內(nèi)部控制的重視程度,提高整體貫徹制度的自覺性與主動性,促進(jìn)內(nèi)部治理水平不斷提高。

    (二)提高信息化水平建設(shè)

    信息化建設(shè)與內(nèi)部控制有效的結(jié)合,是公立醫(yī)院提高內(nèi)部控制管理效率,實現(xiàn)精準(zhǔn)化控制的關(guān)鍵。公立醫(yī)院信息管理部門應(yīng)與醫(yī)院各職能部門配合,根據(jù)醫(yī)院的自身實際情況與特點,逐步打造與完善一套集成多個系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享與交互的內(nèi)部控制信息管理平臺。將各個崗位的權(quán)限、分工要求以及相關(guān)操作表格全部內(nèi)嵌入信息管理系統(tǒng),讓內(nèi)部控制流程和關(guān)鍵點審核信息化,減少人為因素干預(yù),促進(jìn)處理過程與結(jié)果的公開透明,依靠技術(shù)措施保障內(nèi)部控制落到實處。例如,將預(yù)算管理系統(tǒng)與費用報銷系統(tǒng)相對接,當(dāng)業(yè)務(wù)支出超出預(yù)算時,系統(tǒng)能夠自動提示預(yù)警預(yù)算額度不足且科室無法發(fā)起申請,從而有效防止超預(yù)算或者無預(yù)算的情況發(fā)生。

    (三)建立健全的風(fēng)險識別與控制機制

    公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)需要實現(xiàn)單位層面和業(yè)務(wù)層面全覆蓋,但是不能沒有重點,需要通過有效開展風(fēng)險評估,重點關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風(fēng)險領(lǐng)域,著力防范可能產(chǎn)生的重大風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立風(fēng)險評估小組,并建立風(fēng)險定期評估機制,每年由審計科或委托專業(yè)的管理咨詢機構(gòu)對經(jīng)濟(jì)活動存在的風(fēng)險開展全面、系統(tǒng)、和客觀的風(fēng)險評估。首先,應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制評價識別可能會對醫(yī)院產(chǎn)生影響的潛在事件,并分別確定是不是機會或者可能影響風(fēng)險管理目標(biāo)實現(xiàn)的內(nèi)外部風(fēng)險因素和風(fēng)險事項,形成醫(yī)院風(fēng)險事件庫。其次,在風(fēng)險事件庫中的風(fēng)險基礎(chǔ)上,對風(fēng)險成因和特征、風(fēng)險之間的相互關(guān)系,以及風(fēng)險發(fā)生的可能性、對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的影響程度進(jìn)行分析,采用定量或者定量與定性相結(jié)合的技術(shù)獲取風(fēng)險事件“發(fā)生可能性”和“影響程度”兩個維度信息,通過繪制風(fēng)險矩陣坐標(biāo)圖的形式呈現(xiàn)評價結(jié)果。最后,基于風(fēng)險評估結(jié)果編制風(fēng)險評估報告,并及時提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論,進(jìn)一步確定風(fēng)險管理的優(yōu)先順序,資金預(yù)算,以及風(fēng)險控制應(yīng)對的組織體系,應(yīng)對措施等總體安排,根據(jù)風(fēng)險管理職責(zé)建立明確的獎懲制度,設(shè)置相應(yīng)的績效考核指標(biāo),以確保風(fēng)險管理活動的有效性與持續(xù)性。

    (四)強化內(nèi)外部監(jiān)督與評價

    通過制定完善的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度,充分發(fā)揮醫(yī)院審計監(jiān)督的重要作用,保證其權(quán)威性和獨立性。在公立醫(yī)院內(nèi)部建立一個相對獨立的內(nèi)部審計機構(gòu),提升內(nèi)部審計機構(gòu)層次,同時,應(yīng)當(dāng)采取措施吸納內(nèi)部審計方面的專業(yè)技術(shù)人才,把為人正直、工作責(zé)任心強的優(yōu)秀員工調(diào)到內(nèi)部審計崗位上來。外部監(jiān)督方面,不僅要利用每次的財務(wù)檢查、衛(wèi)生監(jiān)督檢查、大型醫(yī)院巡查、等級醫(yī)院評價等發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題,認(rèn)真整改,還可以聘請會計師事務(wù)所等第三方專業(yè)機構(gòu),定期或不定期對醫(yī)院的內(nèi)部控制評價工作進(jìn)行評估,管理層必須重視審計報告的審計意見,查缺補漏,通過外部力量不斷完善內(nèi)部控制體系[3]。

    結(jié)語

    綜上所述,新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更高的要求,通過改善內(nèi)部控制環(huán)境,提高信息化水平建設(shè),建立健全的風(fēng)險識別與控制機制,以及強化內(nèi)外部監(jiān)督與評價等措施,可以有效地解決當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題,提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。未來,公立醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強內(nèi)部控制建設(shè),不斷謀求管理創(chuàng)新,實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù),快速發(fā)展。

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