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    口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護理

    2023-12-29 05:00:13吳榜靜易國梅劉志飛
    科學(xué)導(dǎo)報 2023年90期
    關(guān)鍵詞:預(yù)防護理

    吳榜靜 易國梅 劉志飛

    關(guān)鍵詞:口腔頜面部惡性腫瘤;靜脈血栓栓塞癥;預(yù)防;護理

    靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝固,使管腔部分或完全阻塞,導(dǎo)致血液回流滯緩[1]。VTE作為口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生不僅給患者的健康帶來危害、增加痛苦、提高住院費用、延長住院時間,而且會嚴重危及患者的生命健康及生存質(zhì)量[2]。目前,口腔頜面部惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。由于術(shù)中切取患者腿部皮膚、肌肉以及骨骼修復(fù)面部缺損,導(dǎo)致患者術(shù)后下肢活動不便,長期臥床,下肢肌肉萎縮,從而使VTE的風(fēng)險大大增加。如何預(yù)防口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)生,對于促進患者的預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要。

    靜脈血栓栓塞癥(VTE)由深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)兩種表現(xiàn)形式組成。DVT是PTE發(fā)生的主要誘因,引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT。DVT的形成主要由血流緩慢、靜脈壁損傷及血液呈高凝狀態(tài)引起。DVT形成后可導(dǎo)致肢體遠端的靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。如果這引起癥狀沒有得到很好的處理,極易引起PTE,危及患者生命。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗,由于口腔頜面部惡性腫瘤的特殊性,引起患者術(shù)后發(fā)生VTE的危險因素主要有病癥、手術(shù)、麻醉、感染、輸血、制動、臥床、年齡、體重、化療、藥物等因素。

    口腔頜面部惡性腫瘤病情較重,發(fā)生VTE的風(fēng)險較高,原因大致有兩方面:一是因為口腔頜面部惡性腫瘤患者體內(nèi)凝血酶樣物質(zhì)增多,從而增加了凝血因子和血小板的活性及凝聚程度;二是因為口腔頜面部惡性腫瘤患者手術(shù)范圍較大、創(chuàng)傷較大且手術(shù)時間較長,術(shù)后由于體位的限制使患者臥床時間及恢復(fù)期相應(yīng)變長。

    ?; 2.手術(shù)因素

    手術(shù)是外科的主要治療方法。目前,口腔頜面部惡性腫瘤的治療仍以手術(shù)治療為主。而頜面部惡性腫瘤患者行外科手術(shù),則會使VTE發(fā)生的風(fēng)險增加近20倍。從術(shù)前術(shù)中術(shù)后來看,患者在這些過程中均處于應(yīng)激狀態(tài),機體的低壓缺氧會激活凝血系統(tǒng),這使得VTE的風(fēng)險大大增加。此外,口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大,導(dǎo)致局部組織大面積受損,造成血管壁損傷和基底膜外露,這亦增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險。

    口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)多在全身麻醉下進行,而且麻醉時間較長。全身麻醉會使患者周圍的靜脈擴張、血流速度緩慢、機體處于低溫等狀態(tài),易誘發(fā)VTE的形成。

    口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)具有風(fēng)險大、創(chuàng)傷大、時間長、恢復(fù)期長、老年患者多的特點,機體的炎癥反應(yīng)會增加靜脈血栓形成的概率[3],并且傷口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥(尤其是對于修復(fù)重建手術(shù)的患者),這也是引發(fā)VTE的一個重要因素。

    對符合手術(shù)條件的患者施行手術(shù)治療是口腔頜面部惡性腫瘤的有效治療方式。但是,術(shù)后常常會因失血較多而對患者輸血,這會導(dǎo)致患者機體血液的黏稠度增加,其血液呈高凝狀態(tài),從而引起VTE的發(fā)生。

    行修復(fù)重建手術(shù)后的口腔頜面部惡性腫瘤患者(尤其對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、髂骨瓣手術(shù)患者),常常會因頭部及下肢的制動、術(shù)區(qū)放置引流裝置等導(dǎo)致患者不便下床活動,而臥床或制動均會導(dǎo)致患者下肢肌肉松弛,從而使得血流緩慢[4]。

    在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn):隨著年齡的不斷增長,VTE的發(fā)生風(fēng)險呈指數(shù)增長。這是因為老年患者的血管壁老化、血流速度緩慢、血液黏稠度增加,常伴有全身性基礎(chǔ)性疾病??谇活M面部惡性腫瘤大多為老年患者,出現(xiàn)VTE的風(fēng)險顯著增加。

    體重過重也是誘發(fā)VTE產(chǎn)生的一個重要因素,這與肥胖導(dǎo)致患者的靜脈回流受損密切相關(guān)。臨床研究表明,若BMI超過30kg/m2,則VTE風(fēng)險增加2~3倍。因此,對于體重過重的患者,應(yīng)引起高度重視,加強預(yù)防,盡可能避免VTE的發(fā)生。

    口腔頜面部惡性腫瘤的治療以手術(shù)治療為主,輔以化療或放療。因放化療容易導(dǎo)致血管損傷,加之受腫瘤壞死因子和白介素釋放所影響,采用放化療治療口腔頜面部惡性腫瘤的VTE風(fēng)險增加了6.5倍。

    在臨床實踐中,疼痛刺激常常導(dǎo)致肌肉緊張、血流滯緩等。為了緩解疼痛癥狀,口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后常常使用止痛藥。研究表明,使用布洛芬等非甾體類止痛藥,患靜脈血栓的風(fēng)險明顯比其他人高。

    術(shù)前24小時內(nèi),護理人員在充分了解患者既往病史、生活習(xí)慣史、有無“三高”等基本情況,再根據(jù)患者實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果,使用改良Caprini評分量表(口腔頜面外科試用版)給予正確的評估[5]。若患者VTE評分為很高或高危(評分為26~35分),則建議暫緩手術(shù),待患者先行VTE的??浦委?,將VTE風(fēng)險評分降低至很低(≤5分)、低危(6~15分)或中危(16~25分)范圍,再行口腔頜面部的手術(shù)治療;若患者VTE評分在很低至中危范圍(25分以下),護理人員要詳細記錄患者雙側(cè)下肢的皮膚顏色、溫度、腿圍等信息,為術(shù)后進行分析研判打好基礎(chǔ)。術(shù)后24小時內(nèi),應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)方式的差異、手術(shù)時間的長短、術(shù)中有無輸血情況及術(shù)后查血結(jié)果等,應(yīng)用上述改良Caprini評分量表再次進行評估,并根據(jù)評估結(jié)果和病情變化采取相應(yīng)預(yù)防措施,密切關(guān)注患者血常規(guī)、凝血功能的變化。若有必要,適時采取行之有效的預(yù)防干預(yù)措施。

    手術(shù)前,護理人員應(yīng)主動與患者及其家屬進行有效的交流溝通,介紹主管醫(yī)生、主管護士及手術(shù)相關(guān)注意事項,充分了解患者及家屬的心理狀態(tài),給予有效的心理安撫,取得患者及家屬的充分信任,構(gòu)建和諧的護患關(guān)系,通過講座、317護、宣傳手冊、圖片視頻、面對面交談等方式,使患者認識到VTE的危害性,告知其主動戒煙,避免尼古丁刺激引起靜脈收縮,影響靜脈回流??刂啤叭摺奔癇MI,避免長期保持坐姿。詳細向患者及其家屬講解VTE形成的危險因素、臨床癥狀以及發(fā)生后的不良后果,以引起患者及家屬對預(yù)防VTE的重視程度。講清手術(shù)的相關(guān)注意事項、術(shù)后影響病情恢復(fù)的并發(fā)癥,消除患者的焦慮、緊張情緒,為患者術(shù)后及早日康復(fù)做好準(zhǔn)備。囑咐患者衣著寬松,注意保暖,多飲水,低鹽低脂飲食,避免辛辣。

    輸液時選擇比較粗的血管,加溫輸液,避免下肢及同一血管反復(fù)穿刺以及刺激性藥物滲出血管,減少止血帶的使用時間,減少刺激性藥物輸注以及拔針后按壓時間,減緩液體輸注速度,一旦穿刺部位發(fā)生炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。

    對于手術(shù)時間較長、年齡較大的患者,術(shù)中除了合理運用抗凝藥外,還需給予下肢抬高,嚴格補液,避免脫水,注意保暖。手術(shù)操作盡量精細,從而減少對血管的損傷;注意保持引流管道通暢,防止血液淤積引起局部組織腫脹??谇活M面部惡性腫瘤手術(shù)復(fù)雜,所需時間長、患者創(chuàng)傷大、體位長時間處于制動,以及血管壁損傷、術(shù)中大量失血、失液,甚至輸血均會增加VTE的發(fā)生風(fēng)險,護理人員術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化、術(shù)區(qū)滲血情況,及時準(zhǔn)確評估患者的失血量,及時查看患者的全身皮膚有無異常,注意保暖。

    術(shù)后將患者安置于復(fù)蘇室,床頭抬高20~30°,頭頸部制動、患肢抬高、避免靜脈受壓、固定姿勢不超過3小時、不可過度屈髖。給予患者持續(xù)地吸氧以維持血氧飽和度,嚴密觀察患者神志、生命體征變化,觀察皮瓣色澤、溫度、質(zhì)地、彈性、皮紋以及局部是否腫脹、邊緣縫線處有無滲血。檢查全身皮膚有無壓紅及破潰,妥善固定各引流管,及時清除痰液保持氣道通暢,清洗氣管內(nèi)套管及更換氣切處紗布3~4次/天。嚴密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能變化。注意巡視患者,隨時詢問患者有無特殊不適,著重檢查患者雙下肢皮膚有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張以及肌肉有無深壓痛,必要時對患肢腿圍進行測量并且記錄。

    疼痛會導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒,長期疼痛刺激可導(dǎo)致肌肉緊張、血流減緩等,影響病人的治療效果。因此,護理人員要經(jīng)常關(guān)心、安慰、鼓勵患者,隨時與患者進行交流,講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法,安撫患者情緒,促使患者放松心情[6]。此外,醫(yī)護人員還可通過聊天、聽音樂或看電影等方式轉(zhuǎn)移患者注意力,避免患者出現(xiàn)較大的情緒波動。如有必要,亦可酌情使用藥物止痛。注意保持環(huán)境安靜整潔,溫度18~22℃,濕度40%左右。

    生命在于運動?;颊吲P床期間應(yīng)正確擺放體位,使患肢保持功能位。要將患肢抬高,使其高于心臟位置20~30cm,可在膝下放置軟枕;定時翻身叩背,翻身時注意將患肢擺放在功能位,避免局部受到擠壓[7]。臥床期間經(jīng)常做關(guān)節(jié)屈伸運動;按摩雙側(cè)下肢肌肉以及足三里等穴位;病情允許的情況下盡量早期下床活動,循序漸進地增加下肢的活動范圍。

    踝泵運動分為主動踝泵運動和被動踝泵運動,其中主動踝泵運動由患者自行完成,被動踝泵運動由患者家屬或醫(yī)護人員完成。具體執(zhí)行流程如下:腳掌伸、屈,腳踝外展及內(nèi)收,蹬自行車運動、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)運動”各2個8拍,一次3~4個回合,每2小時一次。醫(yī)護人員熟練掌握動作要領(lǐng),并于術(shù)前教會患者及家屬。術(shù)前由患者自行完成主動踝泵運動,且雙足同時訓(xùn)練;術(shù)中由手術(shù)室護士定時為患者行被動踝泵運動;術(shù)后當(dāng)患者意識尚不完全清醒時,由患者家屬或護理人員為患者行被動踝泵運動,當(dāng)患者意識恢復(fù)后,可主動踝泵運動聯(lián)合被動踝泵運動同時進行,且被動踝泵運動逐漸減少,主動踝泵運動逐漸增多,且運動幅度由小到大逐漸增加,直至患者可以下床活動。

    囑咐家屬為患者安排鼻飼飲食,富含高蛋白、高維生素、膳食纖維、低鹽低脂清淡飲食,遵循“熱量低、脂肪低、膽固醇低、糖低以及纖維高”的飲食原則,多食新鮮水果蔬菜,避免油膩、辛辣食物,每日水量1000~1500ml,控制血脂血糖,保持大便通暢。避免因排便困難引起腹壓增高,影響靜脈回流。準(zhǔn)確記錄患者24小時液體出入量保持動態(tài)平衡。

    很多口腔頜面部惡性腫瘤患者在手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的心理問題而不愿下床活動等,從而影響恢復(fù),醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)以和藹、親切的態(tài)度以及通俗易懂的語言與患者及其家屬進行有效的溝通,并耐心傾聽患者內(nèi)心的想法。幫助患者解決實際的困難和問題,增強患者的治療意識,爭取患者及家屬積極配合各項診療措施,做好飲食指導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)。惡性腫瘤患者術(shù)后由于治療時間長、恢復(fù)慢,患者容易失去耐心,產(chǎn)生抑郁和不悅等不良情緒,因此,對患者采取積極的心理干預(yù)非常必要。

    臨床上最簡單、方便、安全、有效且無創(chuàng)的預(yù)防VTE措施是物理預(yù)防,物理預(yù)防措施有:梯度壓力襪、間歇充氣加壓裝置、足底加壓泵。其作用是促進腿部的血液回流,減少血栓形成,同時也可以減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。當(dāng)作為單一療法使用時,物理預(yù)防措施可將DVT的發(fā)生率降低達66%[8]。具體如下:

    對于帶蒂皮瓣手術(shù)患者,因不影響患者的下肢活動,應(yīng)鼓勵患者盡早下床做適當(dāng)?shù)幕顒?。若術(shù)后患者身體狀況良好,在手術(shù)當(dāng)天即可讓其下床活動,無需使用間歇充氣加壓裝置。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn),使用物理預(yù)防護理能夠有效降低VTE的發(fā)病率。

    對于游離組織瓣修復(fù)患者,如:前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣以及髂骨肌皮瓣修復(fù)患者,推薦的物理預(yù)防具體措施如下:(1)前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)患者,因下肢沒有損傷,便可以隨意活動,術(shù)后第1天由家屬攙扶床邊活動;(2)股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)患者,雖然手術(shù)未傷及下肢骨骼,但因引流管裝置給患者活動帶來不便,故術(shù)后下床活動時間應(yīng)適當(dāng)延遲,可先指導(dǎo)患者在床上行雙下肢踝泵運動,同時健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。根據(jù)患者病情,通常在術(shù)后第2天由家屬攙扶在床旁適當(dāng)活動,以后運動量逐漸增加;(3)腓骨肌皮瓣修復(fù)患者部分腓骨被切取,其患側(cè)下肢疼痛癥狀明顯,故術(shù)后下床活動時間也適當(dāng)延遲,指導(dǎo)患者在床上行主動踝泵運動,同時健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。根據(jù)患者病情,于術(shù)后第3天,可由家屬攙扶在床旁做適當(dāng)活動,視情況逐漸增量;(4)髂骨肌皮瓣修復(fù)患者被切取了部分髂骨,術(shù)后疼痛較明顯,需在患者腹部鹽袋加壓并讓其臥床休息2周,相應(yīng)延遲下床活動時間,可指導(dǎo)患者在床上行主動及被動踝泵運動,并在健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。(5)行皮瓣二次或多次探查手術(shù)的患者,因其血管條件變差,故術(shù)后要盡量減少患者體位的變化,可指導(dǎo)患者在床上行主動及被動踝泵運動,讓健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置;若患者恢復(fù)情況較好,則由家屬攙扶適當(dāng)下床活動,循序漸進。當(dāng)然,物理預(yù)防措施需要患者及家屬有良好的依從性,整個過程中要密切觀察患者精神狀態(tài)、生命體征的變化,創(chuàng)口有無活動性出血等[9]。

    預(yù)防VTE的藥物主要有抗凝藥和抗血小板藥等,其中低分子肝素鈉安全性和有效性較好,可將VTE的發(fā)生率降低60%以上。但使用該類藥物時,應(yīng)進行充分的風(fēng)險評估。

    對于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者,應(yīng)嚴密觀察術(shù)區(qū)引流情況。若術(shù)后第1天術(shù)區(qū)引流量較多,則暫不用抗凝藥;若引流量在正常范圍,給予低分子肝素鈉500IU皮下注射每天一次。

    ? 2.不同皮瓣手術(shù)修復(fù)患者的藥物預(yù)防護理

    對于帶蒂皮瓣手術(shù)修復(fù)患者,其下床活動基本不受影響,一般不使用藥物預(yù)防;對于游離皮瓣手術(shù)修復(fù)患者,可連續(xù)使用抗凝藥2~3天;對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣手術(shù)修復(fù)患者,可連續(xù)使用抗凝藥3~5天;對于髂骨肌皮瓣手術(shù)修復(fù)患者,可連續(xù)使用抗凝藥5~7天;對于血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查患者,可使用抗凝藥7~10天。此外,醫(yī)護人員還應(yīng)根據(jù)患者每天活動量酌情使用抗凝藥:在使用低分子肝素鈉等抗凝藥注射時,應(yīng)注意更換注射部位,密切觀察患者有無出血現(xiàn)象;注意引流液的顏色及量是否正常,手術(shù)傷口有無淤血瘀斑,口鼻腔、皮膚黏膜、牙齦、鞏膜等部位有無出血,有無血尿和黑便等;定期監(jiān)凝血系統(tǒng),一旦出現(xiàn)異常狀況,應(yīng)及時與醫(yī)生溝通,給予正確有效的處理[10]。

    臨床實踐表明,雖然口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率不高,但一旦發(fā)生,便會對患者生命造成嚴重威脅,因此預(yù)防VTE的發(fā)生至關(guān)重要。目前,口腔頜面部惡性腫瘤的患者逐年增多,在今后的臨床實踐中應(yīng)給予高度重視,要及早對VTE的風(fēng)險因素進行有效地評估,采取行之有效的預(yù)防干預(yù)措施,減少VTE的發(fā)生[11],節(jié)約醫(yī)療資源,提高患者生存質(zhì)量。

    參考文獻:

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    本文系遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院新技術(shù)新項目“口腔頜面外科靜脈血栓栓塞癥的評估與預(yù)防”的階段性成果。

    (作者單位:遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科)

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