超聲造影在下頜骨良性病變?cè)\斷中的價(jià)值

吉 幻,許華寧,胡 利,丁 旭,傅 振

頜骨的良性病變是口腔頜面外科中常見的疾病之一,好發(fā)于下頜骨[1-2]。由于病損深在,臨床病理活檢難度大。因此,影像檢查對(duì)于診斷骨內(nèi)病變極為重要。目前針對(duì)頜骨內(nèi)病變的檢查,多應(yīng)用經(jīng)典的X線檢查,例如口腔全景片(panoramic radiograph,PR)和錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)[3-6]。限于X線檢查只能清晰顯示病灶邊界,對(duì)于其內(nèi)容的性質(zhì)無法清晰顯示[5]。因此,X線檢查具有一定的局限性。

由于超聲無法有效穿透骨組織,因此很少用于診斷骨內(nèi)病變。但隨著肌骨超聲技術(shù)的進(jìn)步和超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)的發(fā)展,使得觀察骨內(nèi)病變及其血運(yùn)情況成為可能[7-9]。已有研究證實(shí)經(jīng)顱彩色多普勒超聲造影能夠檢測(cè)顳骨聲窗受限的腦梗死患者顱內(nèi)血流[10-12]。此外,也已有文獻(xiàn)報(bào)道了超聲造影應(yīng)用于頜骨囊腫的檢查[13-14]。

本研究回顧了筆者單位接受CEUS檢查的下頜骨良性病損的臨床病例,探討CEUS在下頜骨良性病變?cè)\斷中的價(jià)值,為頜骨良性病變?cè)\斷開拓新視野。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取了2020年1月至2020年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)治療且經(jīng)病理檢查確認(rèn)是下頜骨良性病損病例。所有病例均在術(shù)前完成超聲造影和CBCT檢查;排除缺少CBCT和超聲造影檢查未對(duì)超聲醫(yī)師實(shí)施單盲的病例。

1.2 超聲檢查設(shè)備

超聲檢查采用Philips iU-22型彩色多普勒超聲診斷儀(Philips公司,荷蘭),均在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科完成檢查?；译A超聲(gray scan ultrasonography,GSUS)及能量多普勒超聲(power doppler ultrasonography,PDUS)采用12 L-5高頻線陣探頭,中心頻率約10 MHz,選用淺表肌骨條件,彩色血流顯像時(shí)將增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪聲信號(hào)。CEUS采用9 L-3高頻線陣探頭,中心頻率約7 MHz,選用造影條件。在GSUS切面上選擇最佳觀察位置進(jìn)行CEUS檢查。

1.3 超聲檢查方法

GSUS:患者取仰臥位,頭部中立位,充分暴露頜下區(qū),超聲切面包括:①超聲探頭置于下頜骨區(qū),獲取病變部位最大切面,測(cè)量病變區(qū)范圍;②在GSUS基礎(chǔ)上疊加PDUS檢查,觀察病變區(qū)血供情況。

CEUS:在GSUS基礎(chǔ)上選擇病變感興趣區(qū)處為觀察部位并記錄,切換到CEUS模式;經(jīng)肘靜脈注射造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)4.8 mL,同時(shí)打開計(jì)時(shí)器,連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病變區(qū)的增強(qiáng)情況,將圖像存盤待分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0軟件(SPSS,Inc.,Chicago,IL,美國(guó))對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

本研究一共納入22例,其中男17例,女5例。年齡范圍從11～57歲,平均(38.5±17.1)歲。病損位于左側(cè)下頜骨的6例、右側(cè)11例、正中3例,多發(fā)2例(左右兩側(cè)各一個(gè)病灶)。

2.1 病理及CBCT結(jié)果

本組22例病例術(shù)后均經(jīng)病理檢查為下頜骨良性病變,其中牙源性角化囊性瘤7例、成釉細(xì)胞瘤6例、頜骨囊腫4例、骨化纖維瘤2例、牙源性黏液瘤1例、脈管畸形1例、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例。22例CBCT結(jié)果均顯示為頜骨內(nèi)的低密度透射影,除2例骨化纖維瘤外,邊界均基本清晰,部分病灶可見周圍骨白線包繞或周圍骨皮質(zhì)不完整。對(duì)于病變鄰近牙齒吸收情況及下頜管完整性,均能顯示出來。

2.2 超聲檢查結(jié)果

22例GSUS結(jié)果均顯示頜骨內(nèi)見無回聲至低回聲的病灶區(qū),最大58 mm×36 mm,最小10 mm×9 mm。部分病灶(9例)可見其中含有混合回聲區(qū),經(jīng)術(shù)后病理證實(shí),除1例為囊腫伴感染外,其余均為含有實(shí)性成分的下頜骨良性腫瘤,其中成釉細(xì)胞瘤3例(圖1)、牙源性角化囊性瘤3例(圖2)、骨化纖維瘤1例(圖3)及脈管畸形1例(圖4)。邊界均基本清晰,部分病灶周圍骨皮質(zhì)欠連續(xù)、不完整。

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內(nèi)混合回聲區(qū)(箭頭所指處);E:GSUS+PDUS下見病灶內(nèi)明顯血流信號(hào)(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內(nèi)實(shí)性成分(箭頭所指處)

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內(nèi)混合回聲區(qū)(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內(nèi)明顯血流信號(hào)(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內(nèi)實(shí)性成分(箭頭所指處)

A:CBCT冠狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內(nèi)混合回聲區(qū)(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內(nèi)明顯血流信號(hào)(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內(nèi)實(shí)性成分(箭頭所指處)

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內(nèi)病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內(nèi)混合回聲區(qū)(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內(nèi)明顯血流信號(hào)(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內(nèi)實(shí)性成分(箭頭所指處)

PDUS結(jié)果分析提示,4例頜骨囊腫內(nèi)均未觀察到明顯血流信號(hào);22例中有5例觀察到明顯血流信號(hào),其中成釉細(xì)胞瘤2例(圖1)、牙源性角化囊性瘤1例(圖2)、骨化纖維瘤1例(圖3)及脈管畸形1例(圖4),結(jié)合病理結(jié)果均為非囊性病變。

2.3 特殊病例

患者,女,42歲,術(shù)前CBCT檢查提示為:34、35牙根尖下方頜骨內(nèi)見囊性低密度透射影,邊界清,致密骨白線包繞,頰側(cè)骨質(zhì)缺損,診斷為左下頜骨囊腫(圖4A～C)。后行下頜骨超聲造影檢查:顯示左側(cè)下頜骨見一個(gè)低回聲區(qū),大小約1.3 cm×0.9 cm,境界欠清晰,內(nèi)見團(tuán)狀強(qiáng)回聲。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI):病灶內(nèi)見少量血流信號(hào)。注射超聲造影劑后顯示:左側(cè)下頜骨病灶增強(qiáng)早期呈無增強(qiáng),50 s開始見少量增強(qiáng),增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)。結(jié)合病史考慮良性病變;實(shí)性腫物(懷疑血管瘤)(圖4D～F)。術(shù)后病理結(jié)果為:送檢纖維組織中見多量不規(guī)則增生、擴(kuò)張的薄壁血管,結(jié)合臨床傾向脈管畸形。術(shù)后病理結(jié)果和超聲造影的診斷結(jié)果一致。

3 討 論

頜骨的良性病損主要包括頜骨囊腫、良性腫瘤及瘤樣病變,多發(fā)生于下頜骨[1-2]。目前,以X線為主的影像學(xué)檢查是診斷這類疾病的主要方法。不論是PR還是CBCT,均能清晰顯示上述病損邊緣。除了病損內(nèi)的牙齒或者鈣化灶,CBCT和PR均不能有效提供內(nèi)容物的形態(tài)信息。

超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性、無任何已知有害生物效應(yīng)、快速、無痛、廉價(jià)且易于重復(fù)[15-17]。CEUS是在超聲基礎(chǔ)上將作為增強(qiáng)劑的造影微泡通過靜脈注入,隨血流分布到檢查部位,以血液的示蹤劑形式反映了檢查部位血流灌注情況,從而提高超聲診斷的靈敏性和特異性[18]。本研究提示,超聲檢查能很好地完成下頜骨良性病變的診斷;與CBCT一樣,均能清晰顯示頜骨內(nèi)病損的邊界,這與Sumer等之前的結(jié)論[19]相一致。由于頜骨囊腫內(nèi)容物為囊液,因此超聲檢查未見囊腔內(nèi)有明顯回聲;由于囊壁上血流的存在,可在病損邊緣觀察到血流信號(hào)強(qiáng)度升高。造影后囊性病變內(nèi)部多難以見到增強(qiáng)的造影劑,增強(qiáng)信號(hào)多出現(xiàn)在囊性病損的邊緣且與周圍血管信號(hào)強(qiáng)度基本一致,這也與單純超聲結(jié)果一致。對(duì)于下頜骨的良性腫瘤及瘤樣病變,超聲結(jié)果可見病損內(nèi)多有實(shí)性或囊實(shí)性內(nèi)容物,其周圍或內(nèi)部可見一定數(shù)量的滋養(yǎng)血管;造影后,一些病損的內(nèi)部血流信號(hào)增強(qiáng),其內(nèi)部增強(qiáng)信號(hào)多與周圍血管強(qiáng)度相似,而瘤體周圍的信號(hào)增強(qiáng)與頜骨囊腫類似。表明彩色超聲檢查能夠觀察到頜骨內(nèi)病損邊緣及其內(nèi)容物特征,造影后還可以觀察到病損內(nèi)血流情況,為診斷提供更多形態(tài)學(xué)信息。

超聲造影對(duì)下頜骨良性病損的檢查與X線檢查相比,具有一些特殊的優(yōu)勢(shì)。首先,單純肌骨超聲檢查可以確定頜骨內(nèi)有無有病損,此種方式安全、快速、可重復(fù),特殊人群(如幼兒、孕婦等)接受度高[20]。其次,CEUS可以依賴回聲均勻度、血流信號(hào)及造影后增強(qiáng)信號(hào)的改變等,從多維度對(duì)頜骨內(nèi)病損進(jìn)行分析。對(duì)于頜骨內(nèi)的脈管畸形,其在超聲造影中有著團(tuán)狀強(qiáng)回聲、造影劑隨血流在病灶中呈離心性增強(qiáng)等一些特征性的表現(xiàn),這是單純的X線檢查無法做到的。

本研究選取下頜骨病例作為研究對(duì)象主要基于兩方面的原因:首先,下頜骨良性病損的發(fā)生率要明顯高于上頜骨。其次,由于下頜骨骨皮質(zhì)較厚,超聲阻聲傳導(dǎo)的能力與上頜骨相比更強(qiáng),因此超聲造影檢查的難度更大。但由于缺乏上頜骨內(nèi)病損的相關(guān)結(jié)果,造成了本研究的局限。

4 結(jié) 論

與CBCT相比,超聲造影檢查除了能夠清晰顯示頜骨內(nèi)病灶邊界外還能夠顯示病灶內(nèi)軟組織內(nèi)容物和血流情況,提供更多的診斷信息。