張錫純應(yīng)用玄參擷菁?

李秋慧,葉衛(wèi)東,殷尋嫣,袁亞美,方向明

(安徽中醫(yī)藥大學,合肥 230038)

玄參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》(下簡稱《本經(jīng)》),位列中品藥,云其“主腹中寒熱積聚,女子產(chǎn)乳余疾,補腎氣,令人目明”[1]。其味甘、苦、咸,性微寒,具有清熱涼血、滋陰降火、軟堅散結(jié)的功效。近代名醫(yī)張錫純崇尚《本經(jīng)》,重視臨床實踐,尊古不泥,對藥物的功用頗多闡發(fā)。張錫純認為玄參味甘微苦,色黑入腎,為清補腎經(jīng)之藥;又能入肺經(jīng)清肺熱,解毒消火,最宜治療肺病結(jié)核、肺熱咳嗽;性涼而不寒,兼有補性,尤善治療產(chǎn)后溫病及產(chǎn)后少乳[2]71。其對于玄參的應(yīng)用師古出新,在《本經(jīng)》的基礎(chǔ)上另有發(fā)揮,擴大了玄參的應(yīng)用范圍。本文通過研究其代表作《醫(yī)學衷中參西錄》,對張氏運用玄參的經(jīng)驗加以總結(jié),歸納其應(yīng)用精要、經(jīng)典配伍及用量用法,以資臨證參考。

1 應(yīng)用精要

張錫純根據(jù)臨床應(yīng)用玄參的豐富經(jīng)驗,認為玄參性涼而不寒,兼有補性,是婦人產(chǎn)乳疾病的要藥,對于產(chǎn)后熱入陽明及產(chǎn)后少乳者用之最宜。其外色黑多液,《本經(jīng)》又謂其能補腎氣,故能清補腎經(jīng)療虛熱;里色白屬肺,故能入肺經(jīng),生津解毒,清肺熱治肺病;肝開竅于目,玄參能滋腎水以涵肝木,故能補肝益瞳以明目;味苦咸,性微寒,寒散火,咸軟堅,玄參軟堅散結(jié)亦有消瘰疬之功。

1.1 婦人產(chǎn)乳疾病之要藥

歷代醫(yī)家論述產(chǎn)后之法多以溫補為準則,張錫純治療產(chǎn)后疾病注重辨證施治,他認為“產(chǎn)后忌用寒涼,而溫熱入陽明府后,又必用寒涼方解”[2]507。治病之因不同,用藥不可膠柱鼓瑟,產(chǎn)后忌用寒涼,但既有陽明實熱,非涼藥不可清之,對于證屬表里俱熱的產(chǎn)后溫病,應(yīng)靈活變通,投以寒涼之藥。對于產(chǎn)后少乳,張氏注重通補兼施,既要益乳汁之源,也要注重疏通乳絡(luò),治以益氣血,通乳絡(luò)為法?！夺t(yī)學衷中參西錄·玄參解》中言,“玄參色黑,味甘微苦,性涼多液,原為清補腎經(jīng)之藥?！侗窘?jīng)》謂其治產(chǎn)乳余疾,因其性涼而不寒,又善滋陰,且兼有補性,故產(chǎn)后血虛生熱及產(chǎn)后寒溫諸證,熱入陽明者用之最宜?！侗窘?jīng)》明載治產(chǎn)乳,故敢放膽用之”[2]71。產(chǎn)后婦人有多虛多瘀的生理特點,因此張氏治療產(chǎn)后疾病先顧護氣血,選方用藥以養(yǎng)陰為重[3],玄參性涼多液而不寒,尤善滋陰,對于熱入陽明的產(chǎn)后溫病及產(chǎn)后少乳尤宜,實為婦人產(chǎn)乳之要藥。

1.1.1 產(chǎn)后溫病 張氏總結(jié)產(chǎn)后溫病的病因是調(diào)治不當,陰虛生內(nèi)熱,復感外邪使溫熱入陽明,而致表里俱熱,表現(xiàn)為心中燥熱、舌苔黃厚甚至舌干且縮,脈象洪實。熱擾心神故見心中燥熱,熱入陽明故見舌苔黃厚,真陰虧損氣虛不上潮則見舌干而縮,脈象洪實亦主熱,此為產(chǎn)后溫病重者,治以清熱養(yǎng)陰。張氏指出產(chǎn)后溫病,寒涼在所不忌,劇者必用白虎加人參湯方可退熱,方中以山藥代粳米,玄參代知母。玄參味甘而苦,性微寒,清熱之力不讓知母,又能滋陰,況《本經(jīng)》明確載其治產(chǎn)乳,而知母條下未嘗言之,故以玄參代知母實為兩全之策。以生山藥代粳米,因山藥汁漿黏稠,最善滋陰,又能調(diào)和胃氣,兼固下焦元氣,與白虎湯合用祛實火清內(nèi)熱,見效愈速?？v觀張氏治療婦人產(chǎn)后溫病,無論脈象有力無力,用石膏必加人參輔之。人參大補元氣,元氣旺則上潮津液,與石膏同用,大滋真陰,治療真陰虧損之證,頗為穩(wěn)妥。對于熱入陽明,脈象不甚洪實者,張氏認為此為產(chǎn)后溫病輕者,可投以滋陰清胃湯,方中玄參用量宜大,張氏常重用一兩或至二兩,應(yīng)手奏效。

1.1.2 產(chǎn)后少乳 產(chǎn)后少乳首見于《諸病源候論》,巢元方認為產(chǎn)后血水俱下,津液暴竭,氣血津液虧虛,化源不足,而致少乳。張錫純認為產(chǎn)后少乳由于氣血虛或者經(jīng)絡(luò)瘀,乳汁來源于氣血,新產(chǎn)之婦氣血虧虛尤甚,化源不足,無力上行乳房,乳汁遂為枯涸;從經(jīng)絡(luò)循行上,乳房為宗經(jīng)之所,足厥陰肝經(jīng)繞乳頭而行,婦人產(chǎn)后情緒多敏感,厥陰之氣不行,乳絡(luò)不通,亦可導致產(chǎn)后少乳。因此張氏創(chuàng)滋乳湯益氣血,通乳絡(luò)。方用生黃芪一兩,當歸五錢,知母四錢,玄參四錢,炒穿山甲二錢,六路通三枚,炒王不留行四錢,以絲瓜瓤、豬前蹄作引煮藥更佳。益氣藥重用生黃芪,氣旺則血速生;當歸補中有行,養(yǎng)血助乳汁化生,活血使乳汁通暢;玄參色黑多液,為清補腎經(jīng)之藥,精血同源,乳汁的分泌與腎精密切相關(guān),腎經(jīng)充盈,亦有助于乳汁的生成;知母滋陰生津,與生黃芪、當歸、玄參共益乳汁之源以增乳。穿山甲氣腥而竄,通達經(jīng)絡(luò)以下乳;王不留行走而不守,通絡(luò)促進乳汁分泌,二者常聯(lián)用增加療效;六路通通經(jīng)下乳,使乳汁行而有道;絲瓜瓤通經(jīng)絡(luò)和血脈;豬蹄為血肉有情之品,既能以血氣補血氣,又能通經(jīng)隧行乳絡(luò),諸通絡(luò)藥合用以行乳,使乳絡(luò)得通,乳汁得下,與補益藥合用引諸藥入乳絡(luò),助其發(fā)揮“以補為通”的作用。玄參在此方中補腎精、滋陰液,與方中他藥相伍,氣血得補,乳絡(luò)得通,通補兼施,乳汁自多。

1.2 清補腎經(jīng)療虛熱

《素問·至真要大論篇》有言“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以苦甘”。熱者寒之,玄參味甘苦咸,咸從寒屬水入腎經(jīng),津液可深達至腎以降火;性微寒,制約虛亢之陽,清透內(nèi)伏余邪;熱邪易耗氣傷陰,以甘扶助正氣,又可防咸太過;苦為熱之本味,有“火郁發(fā)之”之意[4]。張錫純認為“玄參味甘勝于苦,不至于寒涼傷脾胃可知,故用之以去上焦之浮熱,即以退周身之燒熱;且其色黑多液,《本經(jīng)》又謂能補腎氣,故以治勞瘵之陰虛者尤宜也”[2]180。玄參性微寒,能散無根上升之火;色黑屬腎,腎者水臟,腎水屬元陰是人體的根基,陰虛則火無以制,水足真陰之淵源得壯,玄參護腎水以熄浮游之火。對于陰虛勞熱之癥,張氏并非一味地使用滋陰之品,也非一味地使用大苦大寒之品。張氏選用玄參滋水降火,寧火而帶微補,清補腎經(jīng),又不至于損傷脾胃,用于勞瘵引起的陰虛勞熱最為妥當。張錫純以玄參療虛熱,陰分不足者配山藥、天冬;氣分虛甚者伍生黃芪、雞內(nèi)金;汗多者加山萸肉、龍骨、牡蠣之類。代表方劑有資生湯、十全育真湯、醴泉飲等。

1.3 合肺之性治肺病

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·論肺病治法》中言“肺病之因,有內(nèi)傷、外感之殊。然無論內(nèi)傷、外感,大抵皆有發(fā)熱之證,而后釀成肺病”[2]638。外感之中,風邪束肺,阻塞氣化,暗生內(nèi)熱,并且釀毒,成為肺病的起點;內(nèi)傷之中,有因土虛不能生金,有因腎火妄動而刑金。然無論外感、內(nèi)傷,其病因總不離熱,或?qū)崯峄蛱摕帷Ｉw肺為嬌臟,喜潤惡燥,最畏火熱之邪,臨床所見肺病也多以熱邪為主,治療以清熱養(yǎng)陰為原則。玄參外色黑里色白,張錫純認為白色方是其本色,因為藥房多用黑豆皮水染色,故外為黑色而不見其本色?！吨袊帉W大辭典》對其進一步闡述,“生時本作白色,迨切成片后,其切面忽然變黑。故凡入藥者,概黑色而濕潤”[5]。五行之中,白色屬肺,故玄參能入肺經(jīng),生津清肺燥,解毒消肺火,對肺病結(jié)核、肺熱咳嗽最宜,不管是外感肺病初期,還是腎陰虧損引起的肺病,都可辨證加減使用玄參。同時張氏指出肺病的調(diào)護,飲食宜清淡,宜多食菜蔬,不可過食炮炙濃味及過咸之物,忌煙酒、辛辣及一切變味。張錫純以色澤類比,用五色應(yīng)五行及五臟,善用玄參治療肺病,結(jié)合臨床經(jīng)驗對玄參的藥用進行闡述和發(fā)揮,并創(chuàng)制清金益氣湯、清金解毒湯之類方治療肺病,其取象比類的用藥經(jīng)驗值得醫(yī)者借鑒。

1.4 補肝益瞳以明目

肝開竅于目,玄參能滋腎水以涵肝木,故能明目;且目中瞳子是腎之精華的體現(xiàn),其色黑與玄參的外色相應(yīng),瞳子中腎水充足,精華外現(xiàn),故目能視。張氏曾治療一三旬婦人,瞳子散大,視物不真,不能針黹屢次服藥無效,其脈大而無力,為此張氏創(chuàng)制益瞳丸,方用山萸肉二兩、玄參一兩、炒柏子仁一兩、菟絲子一兩、野臺參六錢、羊肝一具,將上藥共為細末,煉蜜為丸,每服三錢,開水送下,日兩次,婦人服兩月后痊愈?！耙嫱奔囱a益目瞳之意,其病機為肝腎不足,精血兩虧,故而出現(xiàn)目瞳散大昏耗,或覺視物乏力之癥。方中山萸肉大補肝氣以明目;目之能視有賴于精氣的濡養(yǎng),精氣濡養(yǎng)于目,故目能視,因此用玄參補腎中精氣以令人目明。柏子仁滋腎濡肝,能安五臟,張氏常用玄參配伍柏子仁、枸杞子,治療肝腎陰虛而生熱致視物不和者,恒有捷效;菟絲子補腎養(yǎng)肝明目;野臺參補益元氣;羊肝補肝血明目。諸藥合而用之,滋腎水補肝益瞳以明目。盧健等[6]通過分析玄參的古代復方配伍發(fā)現(xiàn):玄參明目可治療目昏暗、目赤腫痛、內(nèi)外障眼等病,“補腎”是“明目”的基礎(chǔ),而《中華人民共和國藥典》中提其主治“目赤”是通過“清熱”而實現(xiàn)。

1.5 軟堅散結(jié)消瘰疬

瘰疬屬于中醫(yī)外科瘡瘍類疾病,起病緩慢,初起腫塊如豆,皮色不變,多在少陽部位,或項側(cè),或缺盆,久則入陽明部位,逐漸增大融合,后期破潰形成竇道或瘺管,瘡面難愈,病程較長。其中小者、一顆壘然高起者稱瘰;大者、數(shù)顆歷歷不斷者稱疬,累累連貫如串珠者為瘰疬。張錫純認為其病機為肝膽之火上升,與痰涎凝結(jié)于頸項脈絡(luò)而成,身體強壯者容易調(diào)治。因張氏族中侄女患此證,治數(shù)年不愈,為此創(chuàng)制消瘰丸,方中牡蠣、海帶是治瘰疬的主藥,以消痰軟堅;龍膽草直入肝膽以瀉火;貝母主惡瘡,結(jié)利痰涎;玄參苦咸微寒,寒散火,咸軟堅,清熱化痰,軟堅散結(jié)?！睹t(yī)別錄》言其散頸下核,《開寶本草》言其主鼠瘺,可知玄參善消瘰疬。然苦寒之藥易損傷脾胃,《醫(yī)學衷中參西錄·方劑篇·治瘡科方》消瘰丸中明確提出:黃芪、三棱、莪術(shù)三藥并用開胃健脾,使脾胃強壯,運化藥力至病所;又佐血竭、乳香、沒藥通氣活血,氣血無礙則瘰疬自消,故服一料而盡愈。

2 經(jīng)典配伍

2.1 玄參配伍石膏

張錫純常以玄參、石膏合用治療產(chǎn)后熱病。蓋玄參味甘苦咸,性微寒,清熱又滋陰;石膏味甘性微寒,透表解肌,涼而能散,氣輕可使內(nèi)蘊之熱從腠理透出,質(zhì)重可深入臟腑逐熱下行,清解深陷之邪,且無傷胃之弊,內(nèi)傷外感均可使用,被張錫純稱為“治寒溫之第一要藥”。況石膏、玄參在《本經(jīng)》中皆載其治療產(chǎn)乳,二者皆為甘寒之藥,性尤純良,甘寒可滋陰化液,退寒溫之余熱,所謂“壯水之主,以制陽光”,故產(chǎn)后溫病中二者合用,以透熱外出,清熱生津。

2.2 玄參配伍黃芪

黃芪味微甘,性溫,補氣升氣,元氣旺可運化藥力以勝邪,因其補氣之功最優(yōu),被推為補藥之長,用之得當,不但補氣,亦能滋陰。玄參色黑,性微寒,涼潤滋陰,清補腎經(jīng),為腎臟之君藥。天地將雨前,陽氣上升,陰云四合,后見大雨。人稟天地之氣化而生,以天地之氣化類比人身之氣化,黃芪即上升之陽氣,玄參即陰云四合,二藥合用,有陽升陰應(yīng)、云行雨施之妙用,清熱益氣、滋陰生津之彰效。同時涼潤之玄參與性溫之黃芪等配伍,可解黃芪之熱,防止火旺耗氣,合用則燮理陰陽。黃芪與玄參相伍,平和得當,相互為用,可治療陰虛勞熱、肺病、婦人寒熱、產(chǎn)后少乳、瘰疬等。

2.3 玄參配伍枸杞子、柏子仁

枸杞子又名甜菜子,味甘多液,性微涼,歸肝、腎、肺經(jīng),為滋補肝腎最良之藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,李時珍在《本草綱目》明確記載“枸杞去疲勞,養(yǎng)肝明目,抗衰老,令人長壽”[7]。柏子仁又名柏實,味微甘微辛,多含油質(zhì),味辛而能潤;味甘能補肝之不足,肝木得養(yǎng),則將軍之官其職得安;其性平力緩,于五臟皆有補益,故《本經(jīng)》言其安五臟,久服使人耳目聰明、輕身延年,為藥食兩用的佳品。肝開竅于目,肝腎同源,玄參與枸杞子、柏子仁聯(lián)用,滋肝血補腎精,肝腎之精血充足則目有所養(yǎng),對肝腎陰虛引起的視物不清者,三者相伍恰中病機,效果顯著。

2.4 玄參配伍牡蠣

牡蠣味咸而澀,性微寒,咸以軟堅化痰,善消瘰疬,蓋其原質(zhì)為碳酸鈣化合而成,主要成分中有沃度,“沃度”亦名“海典”,張氏稱之為消瘤贅瘰疬之要藥。張氏曾治一貧傭,項側(cè)起一瘰疬,上連耳朵,下至缺盆,大如茄子,無錢買藥,服之亦不暇,但身體強壯,飲食甚多,故囑其在三餐之時,用飯湯送服煅牡蠣細末七八錢,僅服一月則消無芥蒂。對于陰虛火旺,煎熬津液,灼為痰火,結(jié)于頸項脈絡(luò)而成瘰疬者,多用牡蠣配伍玄參。著名醫(yī)家程鐘齡的名方“消瘰丸”亦有玄參和牡蠣,二者合用,共奏清熱瀉火養(yǎng)陰、化痰軟堅散結(jié)之效。

3 玄參的用量及用法

3.1 玄參的用量

張錫純用玄參三錢至三兩不等,其劑型包括湯劑和丸劑兩種。根據(jù)劑型和疾病的不同,張氏使用玄參的劑量亦有所差別,一般來說丸劑的用量較重,如消瘰丸中玄參的用量為三兩,益瞳丸中玄參的用量為一兩;治療溫病玄參的用量也較重,如張氏治療產(chǎn)后溫病輕者,玄參多重用至一兩或二兩。統(tǒng)計以玄參為組方的方劑,排除方劑篇的加減項,用量為三錢者4次,四錢者4次,五錢者2次,一兩者2次,兩半者1次,三兩者1次。其用量以三錢到一兩多見,按照“古今度量衡對照”的折算法(清代一錢約為3.7 g,一兩約為37.3 g),折合現(xiàn)代用量為11.1～37.3 g。

3.2 玄參的用法

張錫純運用玄參的方法多樣,或入丸劑,以開水或與他藥煎湯送下,每服三錢,日兩次。或入湯劑煎服,在煎服法上,張氏效古人一劑三服之法,凡遇險證,無論外感內(nèi)傷,皆煎一大劑,多次徐服溫飲下,一次只飲一大口,并密切觀察病情變化,盡劑而愈。多次徐服可使藥力接續(xù),保持體內(nèi)的藥物濃度,使藥力緩緩達至病所,最大限度地發(fā)揮藥效作用。溫飲則防止寒涼下侵致大便滑瀉,保護胃氣,更有助于藥物的吸收?；蚺c西藥阿司匹林連用,先服湯藥,后阿司匹林以白蔗糖沖水送服,白蔗糖補中緩急,既減少了阿司匹林對胃腸道的刺激,又能防止津液的耗損[8]。亦有大劑量玄參單用或與他藥同用,如大劑量玄參與潞黨參同煎煮汁,治療外感大熱已退,真陰虧損,癥見舌干無津,口苦懶食者,徐徐飲之以滋陰清熱。

4 結(jié)語

玄參是臨床常用藥,張錫純運用玄參遵《神農(nóng)本草經(jīng)》之意,并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,對玄參的運用不落窠臼。其認為玄參為婦人產(chǎn)乳疾病之要藥,尤善治療熱入陽明的產(chǎn)后溫病及產(chǎn)后少乳者。除此之外,玄參還有清補腎經(jīng)療虛熱,合肺之性治肺病,補肝益瞳以明目,軟堅散結(jié)消瘰疬等諸功。用量為三錢到三兩,以三錢到一兩居多,劑型包括湯劑和丸劑兩種,用法多樣。配伍上,張氏常以玄參與石膏聯(lián)用治療產(chǎn)后熱病,玄參與黃芪聯(lián)用以清熱滋陰,玄參配伍枸杞子、柏子仁治療視物不了了,玄參配伍牡蠣以軟堅散結(jié)消瘰疬。綜上所述,張錫純對玄參的研究甚深,尊古不泥古,發(fā)前人之未發(fā),啟迪后學深思,獨具特色,對臨床運用玄參有重要的指導意義,其用藥經(jīng)驗值得后人參考學習。