生脈注射液在老年心肺復蘇患者心肌再灌注損傷中的保護作用

易夢秋 王秀芳 張艷梅 (吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原 138000)

心臟驟停(CA)是最嚴重的心臟急癥之一，無論心源性或是非心源性，在老年患者其病死率都非常高。《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南》中提出心肺復蘇(CPR)雖可使大多數CA患者恢復心搏，但其多數可因為缺血再灌注損傷出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥導致死亡。如何在CPR救治過程中，盡快恢復心肌血液供給，減少復蘇后心肌再灌注損傷，提高老年患者心肺復蘇成功率，成為當今急救醫(yī)學研究熱點問題之一。本研究將生脈注射液應用于老年CPR患者，觀察肌酸激酶(CK)-MB、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的動態(tài)變化，觀察生脈注射液對老年患者CPR成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，探討生脈注射液對心肌再灌注損傷的保護機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年8月至2011年12月在吉林油田總醫(yī)院急救醫(yī)學科就治的CA后經CPR心搏恢復≥24 h、需要進一步生命支持(PLS)資料完整的患者40例。患者均為年齡≥60歲老年人。將病例隨機分為生脈組和對照組。生脈組19例，男10例，女9例，年齡60～76歲，平均(70.16±8.19)歲;導致CA的原因：心源性7例，非心源性12例;CA至CPR的時間0.5～15 min，平均(4.98±4.10)min。對照組21例，男11例，女10例，年齡60～78歲，平均(71.67±9.64)歲;導致CA的原因：心源性8例，非心源性13例;CA至CPR的時間0.5～16 min，平均(5.19±4.35)min。兩組一般資料(年齡、性別、發(fā)病至用藥時間，嚴重程度等)經統(tǒng)計學處理均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均按《2000年國際心肺復蘇和心血管急救指南》進行CPR，常規(guī)應用搶救措施和急救藥物;生脈組在上述救治基礎上，在CPR早期給予生脈注射液60 ml緩慢靜注(給藥時間＞5 min)。本實驗所用生脈注射液由江蘇蘇中藥物生產，批號 040528，20 ml/支。

1.3 觀察指標 觀察生脈組與對照組CPR后不同時間的復蘇成功率。不同病因所致CA患者CPR的成功率。再灌注心律失常的發(fā)生率。復蘇前和復蘇后60 min CK-MB、MDA、SOD指標的變化。

1.4 實驗方法

1.4.1 血樣采集 兩組均于復蘇前，復蘇后60 min采肘靜脈血5 ml，離心后留血清，－20℃冰箱保存，待測。

1.4.2 主要試劑 CK-MB、SOD、MDA試劑盒(由南京建成生物工程研究所提供)。

2 結果

2.1 兩組CA至CPR不同時間的復蘇成功率 生脈組CA時間在≤5 min，6～10 min、11～15 min時間段心肺復蘇成功率分別為70%，50%，33.3%;對照組心臟驟停時間在≤5 min，6～10 min、11～15 min時間段心肺復蘇成功率分別為50%，42.86%，0。提示兩組CA時間≤5 min開始CPR者，復蘇成功率最高(P＜0.05)。CA時間在6～10 min次之，CA時間在11～15 min兩組復蘇成功率最低，且生脈組各時間段復蘇成功率均高于對照組。

2.2 不同病因所致CA患者CPR成功率比較 生脈組中不同病因所致CA者CPR成功率分別為：心源性71.4%，農藥中毒50%，電擊傷33.3%，休克33.3%;對照組中不同病因所致 CA者CPR成功率分別為：心源性66.7%，農藥中毒40%，電擊傷33.3%，休克0。結果示生脈組中不同病因所致CA者CPR成功率均高于對照組。生脈組中以心肌梗死和心律失常的復蘇成功率最高。

2.3 兩組再灌注心律失常發(fā)生率 生脈組再灌注心律失常的發(fā)生率為47.4%(9/19)，對照組再灌注心律失常的發(fā)生率為61.9%(13/21)。生脈組再灌注心律失常的發(fā)生率明顯低于對照組。見表1。

2.4 兩組復蘇成功病例中CK-MB、MDA、SOD變化 兩組復蘇后60 min CK-MB、MDA水平均高于復蘇前，SOD水平均低于復蘇前。兩組復蘇前CK-MB、MDA、SOD之間無明顯差異。生脈組復蘇后60 min CK-MB、MDA水平低于對照組復蘇后60 min CK-MB、MDA水平，生脈組復蘇后60 min SOD水平高于對照組復蘇后60 min SOD水平，(P＜0.05)。見表2。

表2 生脈組和對照組復蘇成功病例中復蘇前和復蘇后60 min MDA、SOD及CK-MB變化(s)

表2 生脈組和對照組復蘇成功病例中復蘇前和復蘇后60 min MDA、SOD及CK-MB變化(s)

與復蘇前比較：1)P＜0.05;與對照組復蘇后60 min比較：2)P＜0.05

60 min生脈組 19 80.301±13.891 71.534±12.5931)2) 7.376±2.436 9.079±2.3061)2) 35.958±15.445 64.611±21.8171)2)組別 n SOD(nmol/ml)復蘇前 復蘇后60 min MDA(nmol/ml)復蘇前 復蘇后60 min CK-MB(U/L)復蘇前 復蘇后對照組 21 78.876±13.543 62.826±13.1081) 7.816±2.009 10.788±2.1691) 34.723±15.829 80.245±21.0981)

3 討論

目前尚無防治心肌缺血再灌注損傷的有效方法。老年患者由于其特殊的生理特點，在心肌缺血或再灌注后心肌組織中氧自由基產生增加，心肌細胞內鈣超載情況下，SOD活性較低，心肌鈣通道活性、磷脂代謝與氧自由基消除能力下降易發(fā)生心肌細胞凋亡。對缺血再灌注損傷的耐受性較年輕人明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)生脈注射液可使老年患者心肺復蘇成功率提高，且以CA至CPR開始0～5 min成功率最高，生脈注射液具有抗心肌缺血再灌注損傷的作用。

生脈注射液為“復脈救液”的經典古方“生脈散”的高效提取物，不僅能強心，改善心肌代謝，增加冠脈流量，調節(jié)血壓，糾正微循環(huán)障礙，抗脂質過氧化和鈣超載，抗全身炎癥反應綜合征，還可改善心肌能量代謝，保護心肌細胞的超微結構，抑制細胞凋亡，從而對缺血再灌注損傷的心肌發(fā)揮保護作用。

CA能否搶救成功與心臟原發(fā)疾病、非心源性病因、CPR開始時間及其他諸多因素密切相關〔1〕。在短時間內(＜5 min)初期復蘇成功的CA患者，除原發(fā)疾病外，重要器官損害和體內病理生理變化一般不甚顯著，如果除去CA的病因或誘因(如農藥中毒、休克、感染或出血等)之后，多數病情很快趨向穩(wěn)定，且PLS階段的全面監(jiān)護和綜合處理對CPR的成功亦很重要〔2〕。本研究中兩組心臟驟停時間在≤5 min開始心肺復蘇者心肺腦復蘇成功率最高，心臟驟停時間在6～10 min次之;心臟驟停時間在11～15 min復蘇成功率最低。生脈組各時間段復蘇成功率均高于對照組。在各種原因所致的心搏驟停中，生脈組心肺腦復蘇成功率明顯高于對照組，表明在心肺復蘇早期應用生脈注射液，可明顯提高復蘇成功率，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

CA經CPR產生缺血再灌注損傷其機制主要是氧自由基的產生及鈣平衡失調之間的復雜相互作用。本研究發(fā)現(xiàn)CA經CPR前后比較，MDA水平升高，SOD水平下降也證實了這一點。SOD是體內的主要抗氧化酶，促進超氧陰離子的清除，對體內的氧化與抗氧化平衡起著重要作用。MDA為過氧化反應產物。血清中SOD水平下降，常提示體內有大量氧自由基產生。MDA升高說明體內發(fā)生了脂質過氧化反應。本結果說明生脈對心肌的保護作用是通過清除氧自由基，抗脂質過氧化反應而實現(xiàn)的〔3〕。

CK-MB是磷酸肌酸激酶的同工酶，以心肌細胞內的含量最高。急性心肌梗死時血清CK-MB可明顯增高，其峰值與心肌壞死的面積和缺血再灌注密切相關，臨床診斷的敏感性和陽性率可達100%。CK-MB發(fā)病后3～8 h升高超過參考上限值，本研究因觀察時間較短CK-MB動態(tài)變化尚未完全顯示，但生脈注射液可使復蘇后60 min CK-MB的升高幅度降低，這也從一個側面反映了生脈注射液對缺血再灌注心肌細胞的保護效應，對穩(wěn)定心肌細胞膜，挽救瀕臨壞死的心肌細胞，防止心肌壞死面積的進一步擴大發(fā)揮了作用。曹玉等〔4〕對離體家兔心臟缺血再灌注損傷的研究也證實了這點。

再灌注損傷所致心律失常的發(fā)生，系缺血再灌注時細胞外Ca2+大量內流，以及無氧代謝中產生有害代謝產物刺激肌漿網，使Ca2+振蕩釋放，部分超載Ca2+進入線粒體所致。本研究說明生脈注射液對再灌注損傷所致的心律失常具有良好的防治作用。這可能由于生脈具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫作用，可降低氧自由基過氧化脂質等代謝產物對心肌的毒性作用，改善心肌能量代謝，提高心肌對缺氧的耐受能力，抑制細胞Na+-K+-ATP酶活性和Na+-Ca2+交換，降低細胞內Ca2+濃度，穩(wěn)定心肌細胞膜，使心律失常得以防治〔5，6〕。

1 許榮廷，楊素琴，宋慧玲.心搏驟停與心肺腦復蘇相關因素的研究〔J〕. 中外臨床醫(yī)學雜志，2001;10：911.

2 許榮廷，宋慧玲，倪一虹，等.生脈注射液加護心通用于心肺腦復蘇的臨床研究〔J〕.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2004;11：221-3.

3 鐘 飛，王嘵春，余慶皋.生脈飲抗氧自由基作用的研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003;10(1)：21-3.

4 曹 玉，丁海燕，劉玉愛，等.生脈注射液對離體家兔心臟缺血再灌注損傷保護作用的實驗研究〔J〕.中國藥物與臨床，2008;5：375-8.

5 陳 穎.生脈注射液防治急性心肌梗塞溶栓后再灌注損傷所致心律失常臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2004;13(2)：95.

6 何有作，李婉琳，杜松白.生脈注射液加大劑量維生素C防治急性心肌梗塞再灌注損傷臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2002;11：45-7.