血脂高不高，“誰(shuí)”說了算

周洋

大家應(yīng)該都看過自己的血脂化驗(yàn)單吧？根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，只要在化驗(yàn)單上看不到提示結(jié)果異常的箭頭，心里就總能踏實(shí)一些—話說，那些或上或下的箭頭確實(shí)也容易弄得人心里七上八下。

但是，沒有提示結(jié)果異常的箭頭不代表血脂就是正常的：在現(xiàn)實(shí)生活中就有這么一部分人，雖然化驗(yàn)單上未顯示血脂異常，但醫(yī)生卻給他們開了降血脂藥物。此時(shí)，無論是作為旁觀者還是當(dāng)事人，大家不免會(huì)疑惑：明明結(jié)果未顯示異常，為什么醫(yī)生還要開降脂藥物？結(jié)果都正常，這藥到底需不需要吃？又應(yīng)該怎么吃？還有一點(diǎn)：血脂高不高，究竟“誰(shuí)”說了算？

在回答這些問題前，我們先看看下面兩個(gè)不同的血脂化驗(yàn)單（圖1、圖2）。

圖1是傳統(tǒng)的血脂化驗(yàn)單，除了給出檢查結(jié)果外，還給出了相應(yīng)檢查項(xiàng)目的參考范圍。圖2是按不同人群劃分的血脂化驗(yàn)單，其與圖1最大的不同是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL）這兩個(gè)檢查項(xiàng)目，參考區(qū)間部分是根據(jù)正常人群、高危人群和極高危人群給出的參考區(qū)間。在這個(gè)化驗(yàn)單的底部，還注明了符合哪些條件的人為高危人群和極高危人群。大家可以根據(jù)自身情況“對(duì)號(hào)入座”，明確自己屬于哪一種人群，并根據(jù)相應(yīng)人群的參考范圍判斷自己的血脂水平是否處于合適水平。

為進(jìn)一步說清前面提到的問題，我們接著往后看。

問題一：為什么血脂水平合不合適要分人群？

醫(yī)學(xué)研究表明，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL）、甘油三酯（TG）等血脂水平控制在一定范圍內(nèi)，可以有效地降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病率。ASCVD包括心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、腦卒中、外周動(dòng)脈疾病等常見的心腦血管疾病。其屬于慢性疾病，是血管內(nèi)膜長(zhǎng)期受到各種危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血糖、吸煙等）的損傷，導(dǎo)致血管壁上膽固醇和脂質(zhì)沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而引起的。這些斑塊可能破裂或破碎，導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重的心血管事件。

近些年來，世界范圍內(nèi)的研究顯示，人們血脂的合適水平隨著每個(gè)人ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的不同而不同，每個(gè)人發(fā)生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的高低不僅取決于其血脂水平的高低，還取決于同時(shí)存在的疾病以及其他可能的導(dǎo)致ASCVD的危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)和水平。對(duì)于血脂水平相同的人來說，其他情況的不同也會(huì)使他們發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)顯著不同。由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險(xiǎn)分層的級(jí)別不同而異，在沒有危險(xiǎn)因素的人群中，所謂“正?！钡难綄?duì)ASCVD超高?；驑O高危患者而言則屬于過高了。因此，2023年，我國(guó)最新的《中國(guó)血脂管理指南》推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層，對(duì)于ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同的人群，血脂的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的血脂水平和血脂的治療目標(biāo)也有所不同。

問題二：怎么判斷自己屬于哪類人群？

首先，根據(jù)患者是否患有ASCVD，可以分為兩種情況：①如果患者已經(jīng)確診ASCVD疾病，則需要預(yù)防疾病進(jìn)一步加重或復(fù)發(fā)，即進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；②對(duì)于尚無ASCVD的人群，則需要采用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防患病，即進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

先說第一種情況。在已確診ASCVD的人群中，如果發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件，或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件但同時(shí)合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素，則列為超高危人群，不符合上述情況的其他ASCVD患者，列為極高危人群。至于嚴(yán)重ASCVD事件、高危險(xiǎn)因素具體都包括哪些項(xiàng)目以及ASCVD人群的血脂目標(biāo)判斷流程，大家可以參考圖3，這里就不再贅述。

再說第二種情況。在尚無ASCVD的人群中，符合以下3個(gè)條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；②年齡≥40歲的糖尿病患者；③CKD 3～4期。不具有以上3種情況的個(gè)體（包括＜40歲的糖尿病患者），對(duì)未來10年間ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可按照LDL-C和/或TC水平、有無高血壓及其他ASCVD危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)（如吸煙、HDL-C＜1.0 mmol/L、年齡≥45（男）/55（女）歲）進(jìn)行10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低危、中危和高危人群10年發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)分別為＜5%、5%～9%和≥10%。對(duì)于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群，如果年齡＜55歲，則還需進(jìn)行ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。具有以下任意2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者，ASCVD余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：①收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；②非HDL-C≥5.2 mmol/L；③HDL-C＜1.0 mmol/L；④體重指數(shù)≥28 kg/m2；⑤吸煙。非ASCVD人群血脂控制目標(biāo)值判斷流程見圖4。

另外，在診療過程中，每位患者的實(shí)際情況可能較為復(fù)雜，特別是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中危的人群，是否啟動(dòng)藥物（如他汀類）治療有時(shí)難以確定。在這種情況下，醫(yī)生還會(huì)考慮結(jié)合ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素：如果患者還合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，則更傾向于按高危處理。

問題三：不同心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人群適合的血脂水平是多少？

如果問大家“三高”具體是哪三“高”，估計(jì)很多人都能秒說出答案：高血壓、高血脂、高血糖。但如果繼續(xù)追問“高”有何判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能不少人就會(huì)被“高血脂”難住了——其實(shí)，“高血脂”這個(gè)叫法并不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的叫法應(yīng)該是血脂異常，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或者高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。臨床上，醫(yī)生通常會(huì)特別關(guān)注患者LDL-C的水平，這是因?yàn)椋篖DL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病性危險(xiǎn)因素，故LDL-C也被俗稱作“壞膽固醇”。研究顯示，LDL-C每降低1 mmol/L，患者發(fā)生ASCVD的概率可降低20%～23%，因此，絕大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的血脂管理指南均推薦將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)。

由于膽固醇在不同危險(xiǎn)人群中引發(fā)心血管事件的危害有差異，因此LDL-C水平具體需要降到多少要因人而異。對(duì)于已經(jīng)患ASCVD，且發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件，或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件但同時(shí)合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的超高危人群，建議將LDL-C水平控制在＜1.4 mmol/L，且較基線降低幅度＞50%，極高危人群則需控制在＜1.8 mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。對(duì)于未患ASCVD的人群，中、高危人群LDL-C水平應(yīng)＜2.6 mmol/L，低危人群應(yīng)＜3.4 mmol/L。

另外，對(duì)于高甘油三脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、LDL-C水平極低等人群來說，僅將LDL-C作為首要目標(biāo)存在一定的局限性—此時(shí)，建議同時(shí)將非HDL-C作為次要降脂靶點(diǎn)，其代表全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇，不論患者是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C較LDL-C均能更好地預(yù)測(cè)上述人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。不同人群的非HDL-C目標(biāo)水平等于對(duì)應(yīng)人群LDL-C目標(biāo)值加0.8mmol/L。

問題四：正常人應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次血脂水平？

血脂異常的檢出主要依靠健康體檢和常規(guī)血脂檢查。早期發(fā)現(xiàn)血脂異常并監(jiān)測(cè)血脂水平變化，是評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)并有效預(yù)防ASCVD的重要基礎(chǔ)。血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議如下：

（1）對(duì)于年齡＜40歲成年人，每2～5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（至少包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；≥40歲成年人，每年至少應(yīng)進(jìn)行1次。

（2）ASCVD高危人群，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)，其中至少包括1次Lp（a）檢測(cè)。

（3）家族性高膽固醇血癥先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬，均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，以便及早檢出，及早干預(yù)。

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：①有ASCVD病史者；②存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；③有早發(fā)心血管疾病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；④皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

最后，藥師再和大家說幾句心里話：“血脂異?！笔莻€(gè)沉默的殺手，其發(fā)病是一個(gè)緩慢的過程，通常沒有明顯癥狀和異常體征，僅有很少一部分人會(huì)出現(xiàn)黃色瘤，因此極易被人們忽視—然而，其會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦卒中等多種嚴(yán)重疾病，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已為時(shí)已晚。因此，為了更好地預(yù)防ASCVD疾病，大家應(yīng)根據(jù)自身情況定期進(jìn)行血脂水平監(jiān)測(cè)，根據(jù)自己的ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)確定血脂控制目標(biāo)值；如出現(xiàn)異常，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下通過改善生活方式和/或采用降脂治療等方式，嚴(yán)格控制自己的血脂水平。多項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果一致提示：LDL-C降幅越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多?？梢?，血脂控制是個(gè)持久戰(zhàn)，需要大家長(zhǎng)期關(guān)注和控制，才能真正有效地預(yù)防心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件，擁有健康的生活。

希望這篇文章能幫助讀者朋友們判斷自己患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、找到適合自己的血脂水平，預(yù)防心血管疾病發(fā)生，從而更健康、幸福地生活—當(dāng)然，也切莫忽視改善飲食、積極運(yùn)動(dòng)的作用哦！