超聲檢查在新生兒胎糞性腹膜炎診斷中的價(jià)值

花立春,唐穎,方玉香,陳俊,劉慧,邊傳振

胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis,MP)是胎兒期宮內(nèi)腸穿孔使胎糞外泄而引起的無菌性腹膜炎,后期可發(fā)生腹膜鈣化[1]。此疾病在新生兒中發(fā)病率低,約1/3萬,但死亡率較高,達(dá)70%～80%,多數(shù)患兒在生后短期內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎、腸梗阻和氣腹等急腹癥表現(xiàn),盡早診治具有重要的臨床意義[2]。超聲檢查是目前診斷MP的最重要的影像學(xué)方法,既往的研究多是描述胎兒期MP的超聲表現(xiàn),對(duì)于新生兒期MP的超聲表現(xiàn)鮮見報(bào)道及總結(jié)[3]。本研究回顧性分析2017-2022年在本院確診為胎糞性腹膜炎的78例新生兒的臨床和超聲表現(xiàn)及手術(shù)病理結(jié)果,旨在提高超聲對(duì)本病的診斷價(jià)值,更好地指導(dǎo)臨床診療。

材料與方法

1.研究對(duì)象

將2017年1月-2021年12月本院收治的78例新生兒胎糞性腹膜炎患兒納入研究。其中,男45例,女33例;年齡1 h～1個(gè)月,平均28 h;出生時(shí)體重2250～4800 g,平均3415 g。主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆和嘔吐。入院后均行腹部平片及超聲檢查,11例進(jìn)行了消化道造影,19例行腹部CT檢查。78例中75例行手術(shù)治療,3例自動(dòng)出院未手術(shù)。本研究為回顧性研究,所有病例及圖像資料的搜集和研究方法均符合倫理要求。

2.檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用GE Logiq E8超聲儀結(jié)合高頻9L探頭(8～12 MHz)和低頻C1-6探頭(1～6 MHz),或使用Philips IU22超聲儀結(jié)合高頻L12-5探頭(5～11 MHz)和低頻C8-5探頭(5～8 MHz)。患兒取仰臥位,檢查時(shí)探頭適當(dāng)加壓使圖像顯示更加清晰,沿腸腔走行對(duì)整個(gè)腹部進(jìn)行橫切、縱切等多切面、多方位掃查。腸道氣體干擾明顯、常規(guī)探查不滿意時(shí),可結(jié)合凸陣探頭。重點(diǎn)觀察患兒有無腹水、腸管擴(kuò)張及擴(kuò)張程度,有無腹腔包裹性積液和鈣化斑等。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)混合回聲包塊時(shí),需低頻與高頻探頭結(jié)合使用,觀察內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系,結(jié)合彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部血供情況,男性患兒需追加掃查雙側(cè)陰囊是否有鞘膜積液及鈣化斑。

超聲診斷MP的標(biāo)準(zhǔn):①腸壁間散在低回聲粘連;②腹腔內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀、沙礫樣強(qiáng)回聲;③腹腔內(nèi)假性囊腫;④腸閉鎖或腸狹窄;⑤腹腔積液;⑥腸腔擴(kuò)張;⑦氣腹(近期發(fā)生穿孔者可見)。當(dāng)出現(xiàn)征象②,合并其它任一種征象時(shí)即可考慮MP;如未出現(xiàn)征象②,其它表現(xiàn)中出現(xiàn)2種以上時(shí)也應(yīng)高度懷疑MP,可進(jìn)一步結(jié)合放射學(xué)檢查來明確診斷。

3.統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用卡方檢驗(yàn)比較3種檢查方法(超聲、腹部平片、腹部平片結(jié)合CT或消化道造影)對(duì)MP的診斷符合率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.超聲檢查結(jié)果

78例患兒入院后均行超聲檢查,63例超聲診斷結(jié)果與臨床及手術(shù)病理結(jié)果相符,診斷符合率為80.8%。

78例患兒的主要超聲表現(xiàn)如下。①腸梗阻(38例):表現(xiàn)為腸腔不同程度的擴(kuò)張、積液,積液內(nèi)可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲,腸蠕動(dòng)減弱(圖1a、2a)。②腸粘連(31例):表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚,腸管相互粘連成團(tuán)、走行僵直,腸蠕動(dòng)減慢,周圍系膜回聲增強(qiáng),腸間隙內(nèi)可見條索樣低回聲(圖1b、2a);③同時(shí)伴腸粘連及腸梗阻28例。④腹腔鈣化(53例),鈣化灶可分布于腸管間、腹膜、腸系膜及假性囊腫的囊壁上,所有假性囊腫均伴有鈣化,其它病例表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)鈣化,27例患者可見散在分布于整個(gè)腹膜腔的多發(fā)鈣化灶(圖3a),即特征性超聲表現(xiàn)——“暴風(fēng)雪征”(snow storm sing)[4]。⑤腹腔假性囊腫(30例):表現(xiàn)為腹腔內(nèi)囊實(shí)性包塊,直徑33～97 mm,邊界毛糙,與周圍腸管粘連,囊壁厚薄不均,其內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶伴不規(guī)則低回聲及無回聲,周邊有強(qiáng)回聲環(huán)(圖1b、2b)。彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示包塊內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。⑥腹腔積液(21例):表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離積液,其內(nèi)可見密集的細(xì)點(diǎn)狀弱回聲,前后徑約10～55 mm(圖1a～b)。⑦腹腔內(nèi)游離氣體(10例)。⑧睪丸鞘膜積液內(nèi)見散在鈣化11例(11/45)。

圖1 患兒男,出生后2天因反復(fù)嘔吐入院,術(shù)后病理證實(shí)為MP合并小腸閉鎖。術(shù)前行腹部超聲檢查。a)下腹部腸腔廣泛擴(kuò)張積液,腸壁增厚,腹腔內(nèi)腸間隙可見積液(箭);b)腹腔內(nèi)可見囊性回聲(箭),后壁呈強(qiáng)回聲,囊內(nèi)有多發(fā)密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化灶,腸間隙有大量積液。

2.超聲未確診病例

3例患兒因腹腔大量氣體干擾僅診斷為腹腔脹氣,2例僅診斷出腹腔積液,6例僅診斷出單純腸梗阻,2例假性囊腫誤診為單純腹腔囊腫,2例假性囊腫誤診為畸胎瘤。

3.其它影像學(xué)檢查結(jié)果

78例患兒入院后均行腹部平片檢查,腹部平片診斷MP 33例,診斷符合率42.3%。未確診45例,其中11例行消化道造影檢查,19例患兒行腹部CT檢查,結(jié)合CT或消化道造影檢查正確診斷56例,診斷符合率為71.8%。

本組中放射學(xué)檢查共正確診斷56例MP患兒,其放射學(xué)表現(xiàn)主要分為3種類型:①腹膜炎型(20例):腹腔內(nèi)腸管粘連聚集,腸間隙增厚,見散在鈣化灶,無明顯氣-液平。氣腹時(shí)表現(xiàn)為全腹不透明,膈下可見游離氣體影,7例可見局限性包裹性氣腹,表現(xiàn)為腹腔局限性囊狀影,囊內(nèi)含氣含液伴鈣化。②腸梗阻型(32例):腸曲充氣擴(kuò)張,其內(nèi)可見多個(gè)氣-液平,并可見散在鈣化灶。③單純鈣化型(4例):僅表現(xiàn)為腹腔內(nèi)鈣化,腸管充氣正常,無腹腔積液、氣腹及腸梗阻表現(xiàn)。19例患兒CT檢查表現(xiàn):腸管明顯擴(kuò)張伴積液,呈不同程度梗阻表現(xiàn),腸間隙可見散在團(tuán)狀及點(diǎn)片狀鈣化,10例患兒CT檢查見腹腔囊性占位,囊內(nèi)含氣液回聲,囊壁可見鈣化(圖2c)。

4.三種診斷方法準(zhǔn)確性的比較

三種診斷方法的診斷結(jié)果詳見表1。三組之間診斷符合率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.7,P<0.01),以超聲的符合率最高,且超聲組與腹部平片組,以及腹部平片組與放射學(xué)聯(lián)合檢查組之間,診斷符合率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而超聲組與放射學(xué)聯(lián)合檢查組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同診斷方法的診斷結(jié)果 /例

5.手術(shù)及病理結(jié)果

78例中75例行手術(shù)治療(圖2d、3b)和病理檢查,3例自動(dòng)出院未手術(shù)。58例合并小腸閉鎖,11例合并腸扭轉(zhuǎn),20例合并腸壞死。66例患兒經(jīng)術(shù)后抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),5例患兒院內(nèi)死亡,4例患兒因術(shù)后感染較重且合并多發(fā)畸形或無法脫離呼吸機(jī)等原因而放棄治療出院。

討 論

MP是新生兒及嬰兒期嚴(yán)重急腹癥之一,危害大。主要是由于胎兒期在子宮內(nèi)發(fā)生腸穿孔,含有各種消化酶的無菌性胎糞經(jīng)腸道的穿孔處溢入腹腔內(nèi),引起無菌性化學(xué)性炎癥,導(dǎo)致胎兒于出生后短期內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎和(或)腸梗阻癥狀。引起腸穿孔的病因復(fù)雜,常見病因包括腸閉鎖、腸缺血壞死、腸道肌層發(fā)育缺陷以及胰腺先天性纖維囊性變所致腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等,也可能與巨細(xì)胞病毒感染以及母體吸毒等其它因素相關(guān)[5]。本組手術(shù)患兒中,58例術(shù)后病理證實(shí)有小腸閉鎖,占所有手術(shù)病例的77.3%,是MP最主要的發(fā)病原因,與既往的研究結(jié)果基本一致[6]。

超聲檢查是目前臨床診斷新生兒MP的首選方法,但MP的超聲表現(xiàn)具有變化性及多樣性,根據(jù)腸穿孔后可能出現(xiàn)的愈合結(jié)果不同,在各個(gè)病理發(fā)展階段的聲像圖也是不同的。早期炎癥刺激及纖維素的滲出常表現(xiàn)為腹腔積液及腸粘連、腸管擴(kuò)張,本組病例中腸梗阻38例,腸粘連31例,兩種表現(xiàn)均有者有28例,約占44.4%。隨著胎糞的鈣化,腹腔內(nèi)可見不同形態(tài)的多發(fā)鈣化灶。腹腔內(nèi)鈣化灶是MP的特征性表現(xiàn),出現(xiàn)率在80%以上[7],本組病例的超聲表現(xiàn)與之相符,腹腔內(nèi)鈣化灶的出現(xiàn)率達(dá)84.1%。鈣化灶多位于壁腹膜及內(nèi)臟器官的周圍。穿孔時(shí)間較長者,周圍膜狀組織包裹穿孔處可形成腹腔包裹性積液、積氣,即腹腔假性囊腫,本組約30例患兒(47.6%)可見此征象,與既往的研究結(jié)果相一致[3,7]。少部分病例由于腹腔內(nèi)積液吸收,殘留胎糞引起腸粘連,僅表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張。胎兒期由于鞘狀突未閉,胎糞可流入外陰部形成鞘膜積液或外陰水腫,本組中11例(17.5%)新生兒可見睪丸鞘膜積液,其超聲表現(xiàn)比較典型[8,9]。

78例患兒入院后均行超聲檢查,63例超聲檢查結(jié)果與臨床及手術(shù)病理診斷相符,診斷符合率達(dá)80.8%,而腹部平片初步診斷MP的符合率為42.3%,其結(jié)合CT或消化道造影(放射學(xué)聯(lián)合檢查)后符合率可達(dá)71.8%。上述數(shù)據(jù)結(jié)果表明超聲診斷MP的優(yōu)勢(shì)明顯,且具有無創(chuàng)、可重復(fù)性及準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于病情不明的MP患兒不提倡術(shù)前進(jìn)行上消化道造影檢查,因?qū)Ρ葎┛山?jīng)未愈合的腸穿孔處直接流入假性囊腫或腹腔內(nèi),易誘發(fā)膿毒血癥等疾病的發(fā)生。本病的特征性超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)鈣化灶,診斷特異性高,為MP的診斷提供了有力的影像學(xué)依據(jù),能更好地指導(dǎo)臨床治療[10]。

本研究中,超聲未確診15例(19.2%)。回顧分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①腹腔內(nèi)積氣較多時(shí)會(huì)導(dǎo)致超聲對(duì)病灶顯示欠佳,嚴(yán)重干擾超聲的診斷準(zhǔn)確性,本研究中超聲漏診的3例患兒均有嘔吐、腹脹的癥狀,查體腹膨隆,后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有氣腹、腹腔內(nèi)散在鈣化灶而明確診斷。對(duì)于腹腔脹氣的患兒,超聲檢查需多切面細(xì)致掃查,發(fā)現(xiàn)腹腔鈣化是應(yīng)考慮MP的可能,必要時(shí)結(jié)合放射學(xué)檢查可提高敏感性[11]。②部分患兒僅表現(xiàn)為腹腔積液而漏診,但仔細(xì)掃查可見腹水內(nèi)有散在強(qiáng)回聲點(diǎn),右下腹部的腸間隙內(nèi)可見低回聲粘連。因此,當(dāng)新生兒有腹腔積液時(shí),需考慮其為繼發(fā)改變的可能,應(yīng)該仔細(xì)掃查腸間隙,觀察有無炎性滲出和鈣化。③新生兒期MP可有多樣化的超聲表現(xiàn),需與以下幾種疾病鑒別:①假性囊腫應(yīng)與腎源性囊腫、腸系膜囊腫、卵巢囊腫及其它腹部囊性包塊進(jìn)行鑒別,主要通過病變的位置及內(nèi)部回聲來區(qū)分,MP假性囊腫囊壁厚薄不均,內(nèi)回聲混雜,可見斑片狀或點(diǎn)狀鈣化,以及不規(guī)則低回聲及無回聲,包塊周邊呈強(qiáng)回聲環(huán),與腸間隙間有粘連。②寄生胎和畸胎瘤。寄生胎內(nèi)可見不同的組織結(jié)構(gòu)及器官雛形,若發(fā)現(xiàn)骨骼結(jié)構(gòu)則具特征性,與MP周邊見環(huán)狀鈣化有較大差異。畸胎瘤內(nèi)也可見鈣化灶,但畸胎瘤內(nèi)鈣化形態(tài)多呈塊狀或不規(guī)則形,且大部分畸胎瘤超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合包塊回聲。③新生兒急性壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)。多見于未成熟兒,于生后一周左右發(fā)病,主要有高熱、嘔吐、腹膜炎等,影像學(xué)檢查可見腸壁增厚、腸壁積氣,腹腔內(nèi)無散在鈣化斑,可與MP鑒別[12]。④MP累及外陰,陰囊內(nèi)出現(xiàn)鈣化斑時(shí),需與睪丸內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別,前者主要表現(xiàn)為沙粒樣鈣化并向上延伸至雙側(cè)腹股溝區(qū),可資與生殖細(xì)胞瘤鑒別。⑤超聲未見腹腔鈣化但出現(xiàn)其它相關(guān)異常聲像如腹腔積液等也需考慮MP的可能。⑥其它原因所致的粘連性腸梗阻。新生兒期腸梗阻原因較多,MP是其中一種病因,此型超聲檢查見腹腔多發(fā)點(diǎn)狀、沙礫樣強(qiáng)回聲可區(qū)別其它病因。

早期發(fā)現(xiàn)新生兒MP并采取積極主動(dòng)的對(duì)癥治療或手術(shù)治療,可盡早減輕炎癥,改善預(yù)后[13]。本組幾例死亡病例及放棄治療病例,均系MP合并其它多種腸道畸形并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腸壞死、膿毒血癥等而導(dǎo)致預(yù)后不佳。所以早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)的手術(shù)干預(yù)對(duì)于降低新生兒MP的死亡率具有重要的臨床意義。

綜上所述,MP是新生兒及嬰兒期的嚴(yán)重急腹癥之一,超聲因其準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、無輻射和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),可作為該病的首選檢查方法,為及時(shí)的手術(shù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。腹腔內(nèi)鈣化灶是本病的特征性超聲表現(xiàn),但未見鈣化灶也不能否定診斷,進(jìn)一步結(jié)合腹部X線和/或CT檢查,更有利于鈣化灶的檢出。同時(shí),因本病患者在不同病程時(shí)其病理改變存在差異,使得其超聲表現(xiàn)也具有多樣性,需注意與其它疾病的鑒別,可多次隨訪復(fù)查,更好地提高超聲對(duì)新生兒MP的診斷準(zhǔn)確性。

本研究也存在不足之處:未結(jié)合外院產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果,未來可進(jìn)行產(chǎn)前產(chǎn)后一體化的管理與追蹤,對(duì)生后的MP進(jìn)行統(tǒng)一復(fù)查和治療并與產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,研究將更有意義。