賈建偉教授從“脾氣散精”思路探討通陽(yáng)法治療非酒精性脂肪性肝病*

郭麗穎 雷金艷 朱 波 王 靜 王 麗 趙澤宇 伍喜良 趙 潔 賈建偉 邊育紅 苗 靜△

1.天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 (天津, 300192) 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率高達(dá)25%[1,2],是目前全球患病率最高的慢性肝臟疾病,在我國(guó)其患病率也有超過乙型肝炎的趨勢(shì)[3]。NAFLD往往與肥胖、糖尿病、高脂血癥、高胰島素血癥、高血壓病等疾病并存,并可逐步進(jìn)展為肝硬化、肝癌,嚴(yán)重危害人類健康并對(duì)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

1 脂肪酸代謝失衡是NAFLD的發(fā)病核心機(jī)制

食物中的脂肪經(jīng)膽汁酸鹽及脂肪水解酶類乳化水解為脂肪酸和肝糖原超過肝重的5%時(shí),葡萄糖會(huì)被合成脂肪酸,是機(jī)體脂肪酸重要外來途徑。正常情況下,肝臟中的脂肪酸可在線粒體經(jīng)β氧化消耗,也可與極低密度脂蛋白結(jié)合輸送到肝外,過多的脂肪酸也會(huì)被儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞中,以維持機(jī)體脂解速率。但當(dāng)肝臟脂肪酸輸入及消耗(輸出)失衡后,大量的甘油三酯和游離脂肪酸進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),最終以甘油三酯的形式在肝細(xì)胞脂質(zhì)中沉積,進(jìn)一步引起氧化應(yīng)激,誘導(dǎo)線粒體功能障礙、細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥細(xì)胞因子釋放等,導(dǎo)致炎癥、細(xì)胞死亡和肝纖維化,進(jìn)一步可發(fā)展為肝硬化、肝癌[5-7]。由此可見,脂肪酸代謝失衡是NAFLD的發(fā)病核心機(jī)制。

2 脾氣散精是維持脂肪酸代謝平衡的生理基礎(chǔ)

《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋……”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也”,詳細(xì)描述了食飲入胃,經(jīng)脾轉(zhuǎn)化為水谷精微,再賴肝氣之疏泄以散精,將水谷精微向上傳遞至肺臟,合自然之清氣,形成宗氣,輸布至周身,以充五臟榮形體,是“中央土,以灌四傍”。

脾氣散精包含:①脾主運(yùn)化是指食飲經(jīng)脾轉(zhuǎn)化為水谷精微與津液的過程?！鹅`樞·五癃津液別》“五谷之津液和合而為膏者”,《素問·太陰陽(yáng)明論》“脾主為胃行其津液”,《素問經(jīng)注節(jié)解》“胃主受,脾主運(yùn),胃受水谷而脾為之運(yùn)化,使之著見于一身,是胃土之精實(shí)由脾著”,《中醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精文》“凡膏油皆脾所生物……脾氣足則內(nèi)生膏油,透于外則生肥肉”,充分地闡釋了脂肪酸由脾所化,系中醫(yī)水谷精微的一部分。②脾在肝氣疏泄的輔助下將水液精微輸布周身的過程。張介賓云:“木氣動(dòng),生氣達(dá),故土體疏泄而通”,章虛谷認(rèn)為:“升降之機(jī)者,在乎脾胃之健”,故肝疏泄正常,氣機(jī)調(diào)暢,脾氣強(qiáng)健,則可水精四布,五經(jīng)并行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦描述了三大物質(zhì)代謝后的產(chǎn)物,隨血液經(jīng)肝門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟,再通過血液和(或)淋巴系統(tǒng)循環(huán),營(yíng)養(yǎng)周身的過程,這與“脾氣散精”的概念相吻合。

3 陽(yáng)氣被遏導(dǎo)致脾不散精是NAFLD的關(guān)鍵病機(jī)

圖1 脂肪形成的中西醫(yī)機(jī)制對(duì)照簡(jiǎn)圖

4 通陽(yáng)法是脾不散精的重要治則

《素問·上古天真論篇》曰:“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。但隨著物質(zhì)生活的改善,現(xiàn)代人也產(chǎn)生了很多不良生活方式。喜食寒涼,寒邪直中臟腑阻遏脾陽(yáng),系“寒溫不適,脾胃乃傷”;暴飲暴食,消耗更多的陽(yáng)氣來運(yùn)化飲食,久之增加脾胃負(fù)擔(dān),陽(yáng)不得充而損不止,系“飲食自倍,腸胃乃傷”;熬夜懶床,長(zhǎng)期缺少陽(yáng)光照射,消耗陽(yáng)氣,系“暮而收拒,無擾筋骨,無見霧露,反此三時(shí),形乃困薄”;直吹空調(diào)冷風(fēng),騎摩托車、電動(dòng)車疏于防護(hù),寒邪賊風(fēng)不能避之有時(shí),以致寒邪郁遏陽(yáng)氣,系“寒邪收斂,陽(yáng)為之束”。這些不良生活方式導(dǎo)致痰濕、飲停、濕熱等病理產(chǎn)物,阻遏陽(yáng)氣,甚可損及脾之真陽(yáng)。賈建偉教授認(rèn)為NAFLD治療不能一味從濕熱論治,還應(yīng)結(jié)合社會(huì)現(xiàn)象,與時(shí)俱進(jìn),思本求源,故根據(jù)“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)”理論,在NAFLD治療上立“通陽(yáng)法”,認(rèn)為脾之陽(yáng)氣輸布通暢,則氣血津液代謝自可調(diào)和?！巴?yáng)不在溫,而在利小便”“不越苓桂術(shù)甘之制”。方中茯苓、桂枝、白術(shù)相合,以溫陽(yáng)化飲;桂枝、炙甘草相合以辛甘化陽(yáng),襄助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力;白術(shù)、炙甘草相合以益氣健脾,崇土以利制水,全方溫而不熱,利而不峻,是通陽(yáng)的代表方。但NAFLD陽(yáng)氣被遏的病因病機(jī)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)不一,治療需隨證加減,但其根本不外乎驅(qū)邪以通陽(yáng)和固陽(yáng)以通陽(yáng)兩條途徑。

4.1 驅(qū)邪以通陽(yáng)

4.1.1 化濕(痰)以通陽(yáng) 痰濕盛者,臨床可有周身乏力,困重倦怠、食欲不振、口中黏膩或口淡,舌苔厚膩,脈滑的表現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案》 云:“痰即人之津液,無非水谷之氣所化……但化得其正,則形體強(qiáng),營(yíng)衛(wèi)充……若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血?dú)饧闯商迪?”,故痰濕盛者系脾不運(yùn)化,當(dāng)燥脾化濕,苓桂術(shù)甘湯合蒼術(shù)?！端幤坊x》:“蒼術(shù),味辛主散,性溫而燥,燥可去濕,專入脾胃……統(tǒng)治三部之濕”,《本草崇原》:“凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù),凡欲運(yùn)脾,則用蒼術(shù),欲補(bǔ)運(yùn)相兼,則相兼而用,如補(bǔ)多運(yùn)少,則白術(shù)多而蒼術(shù)少,運(yùn)多補(bǔ)少”,故合用蒼術(shù),以運(yùn)脾化痰濕達(dá)到驅(qū)邪通陽(yáng)。

4.1.2 因勢(shì)利導(dǎo)以通陽(yáng) 痰濕之邪在肌表,漬形以為汗,臨床可有手心潮濕、四肢酸脹等表現(xiàn),當(dāng)使邪從肌表而走,是謂“開鬼門,潔凈府”,可用羌活、獨(dú)活、秦艽等?！侗静輩R言》:“獨(dú)活,善行血分,祛風(fēng)行濕散寒之藥也……苦辛而溫,活動(dòng)氣血,祛散寒邪”,《本草匯言》:“羌活蓋其體輕而不重,氣清而不濁,味辛而能散,性行而不止,故上行于頭,下行于足,遍達(dá)肢體,以清氣分之邪也”,可見獨(dú)活走血分,羌活行氣分,獨(dú)活善攻下焦,羌活主治上焦,兩者配伍可解肌祛濕?！侗静菡x》記載:“秦艽既能外行于關(guān)節(jié),亦能內(nèi)達(dá)于下焦,故宣通諸府,引導(dǎo)濕熱,直走二陰而出,昔人每謂秦艽為風(fēng)家潤(rùn)藥,其意指此”?！侗静菡饕?“秦艽,長(zhǎng)于養(yǎng)血”,因此血中之濕者,優(yōu)選秦艽。

4.1.3 清熱化濕以通陽(yáng) 痰濕被困日久可化熱邪,合為濕熱,治療當(dāng)清熱化濕以通陽(yáng)。若濕邪困阻脾陽(yáng)而不展,濕重?zé)彷p者,癥見脘痞腹脹、惡心欲吐、口不渴或渴喜熱飲、大便溏泄,舌苔白膩,脈濡緩,可予藿香、佩蘭化濁醒脾?！侗静菡x》:“藿香,清芬微溫,善理中州濕濁痰涎,為醒脾快胃,振動(dòng)清陽(yáng)妙品?！迸逄m理氣之功顯著,善走氣道而利水道,故有蕩滌腸胃之力。若濕熱蘊(yùn)結(jié),濁陰不降,清陽(yáng)不升,熱重于濕者,癥見嘔吐吞酸,口渴欲飲、心煩、大便不爽,糞色黃褐而臭,舌苔黃膩,脈淆數(shù)或滑數(shù),可予升降散合黃芩、黃連。《傷寒瘟疫條辨》對(duì)升降散方解道:“蓋取僵蠶、蟬蛻,升陽(yáng)中之清陽(yáng);姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣”,故可條暢氣機(jī),化濁以去熱,升清以通陽(yáng)。

4.1.4 靈活應(yīng)用活血之品以通陽(yáng) 《靈樞》云:“津液和調(diào),變化而赤是為血”“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,闡

釋了津血同源,相互轉(zhuǎn)化的過程。當(dāng)脾氣散精功能受損時(shí),除了可導(dǎo)致痰濕水停外,也可出現(xiàn)瘀血,正如《血證論》所說:“血與水,上下內(nèi)外皆相濟(jì)行……病水者,亦未嘗不病血矣”。肝腺泡是相鄰的兩個(gè)肝小葉中央靜脈之間的肝組織結(jié)構(gòu),肝的最小微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能單位[8]。其以肝門管終末分支為中軸,血流從中軸流向兩端的中央靜脈,按距離中軸的遠(yuǎn)近分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ帶。Ⅰ帶肝細(xì)胞優(yōu)先獲得富于氧和營(yíng)養(yǎng)成分的血供,細(xì)胞代謝活躍,再生能力強(qiáng);Ⅱ帶肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)條件次于Ⅰ帶;Ⅲ帶近中央靜脈的腺泡兩端部分,肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)條件較差,細(xì)胞再生能力也較弱。當(dāng)大量的脂肪堆積到肝細(xì)胞中,肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和或氣球樣變性,引起肝腺泡結(jié)構(gòu)變形,血液循環(huán)障礙,因此肝細(xì)胞損傷首先起于Ⅲ帶,進(jìn)一步導(dǎo)致肝臟橋接纖維化和小結(jié)節(jié)[9],見圖2。這也是用現(xiàn)代病理學(xué)對(duì)脾不升清,生痰生濕,伴有瘀血的有力支持。因此,NAFLD臨床診療上應(yīng)該針對(duì)瘀血靈活辨治。血熱而瘀者,可用丹參、生地、白芍。其中丹參一物,功同四物,《明理論》云:“補(bǔ)血生血,功過歸、地,調(diào)血斂血,力堪芍藥,逐瘀生新,性倍芎勞”。寒凝而瘀者,可用川芎、當(dāng)歸;女性少腹冷,寒凝胞宮者,可用蒲黃、五靈脂、坤草之類。臨床活血化瘀的同時(shí)還需要注意補(bǔ)氣,蓋因“氣行則血行,氣滯則血瘀”,可重用黃芪,一是其補(bǔ)氣之功最優(yōu),奏行氣化瘀之功;二是其甘淡而溫,得土之正味、正性,專補(bǔ)脾胃之陽(yáng),可助脾升清。

圖2 肝腺泡模式圖[8](藍(lán)色箭頭所示為NAFLD病理?yè)p傷方向)

4.2 固陽(yáng)以通陽(yáng)

4.2.1 巧用辛溫之品以通陽(yáng) 肝之疏泄,助脾散精,故“土得木而達(dá)”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云:“辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰”,闡明了藥物的陰陽(yáng)屬性,辛甘屬于陽(yáng),酸苦屬于陰?！案尾厣l(fā)之氣,生氣旺則五臟環(huán)周,生氣阻則五臟留著”“肝欲散,急食辛以散之”,辛者善行、溫者能通,故能宣通陽(yáng)氣,升清降濁,調(diào)暢氣血,故可用辛溫之品調(diào)肝助脾,常用桂枝、生姜、細(xì)辛、柴胡之品。黃元御言桂枝:“辛甘、性溫……最調(diào)木氣,升清陽(yáng)脫陷,降濁陰沖逆”,故臨床常用桂枝助陽(yáng)化氣,升陽(yáng)醒脾,正所謂“桂枝之開發(fā)脾陽(yáng)其本能也”。生姜辛溫,溫則補(bǔ)益脾胃,可使脾胃之氣溫和健運(yùn),濕氣自去;辛可行陽(yáng)而散氣,有開豁沖散之功,善豁痰利竅?！秱y論》云:“細(xì)辛味辛氣溫,達(dá)腎肝之陽(yáng)氣”,合生姜可發(fā)越肝陽(yáng),溫補(bǔ)脾陽(yáng),達(dá)到助脾升清,助肝散精之目的。柴胡,性輕清,主升散,味微苦,具有升發(fā)之氣,可振動(dòng)清陽(yáng),引少陽(yáng)清氣上行,則氣血自能宣暢。

4.2.2 溫陽(yáng)以振脾陽(yáng)以升清化濁 NAFLD患病日久,部分患者可有納少,四肢不溫,大便溏薄,女性白帶量多質(zhì)稀,此乃久病導(dǎo)致脾陽(yáng)不足,無陽(yáng)以通,當(dāng)溫陽(yáng)以振脾陽(yáng),可辨證應(yīng)用干姜、肉桂、附子之類?！案山删?體質(zhì)收束,氣則走泄,味則含蓄,比生姜辛熱過之,所以止而不行,專散里寒”,干姜入脾經(jīng),溫脾陽(yáng),能燥濕溫中,行郁降濁。肉桂“溫暖條暢,大補(bǔ)血中溫氣。香甘入土,辛甘入木,辛香之氣,善行滯結(jié),是以最解肝脾之郁”“惟其味甘,故最補(bǔ)脾土”,“散寒邪而利氣,下行而補(bǔ)腎,能導(dǎo)火歸元以通其氣……能走能守之劑也”,用于溫補(bǔ)脾陽(yáng),可脾腎同補(bǔ),且不宜滋膩。附子乃辛溫大熱之品,其性善走,故《本草正義》云:“其為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”,可溫脾逐寒,以中寒得暖而溫陽(yáng)升清,血肉得溫而調(diào)暢。

5 小結(jié)

脂肪酸代謝障礙是NAFLD發(fā)生的重要機(jī)制。脾臟將食飲運(yùn)化為機(jī)體所需的精微物質(zhì)(即谷物轉(zhuǎn)換為葡萄糖、脂類轉(zhuǎn)化為脂肪酸、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為氨基酸的過程),然后在肝氣的疏泄作用的輔助下,將精微物質(zhì)輸布周身,以維持生命運(yùn)動(dòng)。脂肪酸屬于五谷之精微(谷之稠者),津液為其主要的載體。“陽(yáng)強(qiáng)則壽,陽(yáng)衰則夭”,陽(yáng)氣具有“氣化”和“推動(dòng)”作用,是維持人體物質(zhì)代謝的原動(dòng)力,故脾之陽(yáng)氣充足才能運(yùn)化散精。NAFLD患者常頂風(fēng)冒寒,貪涼受濕,多有痰濕、血瘀的病理基礎(chǔ),久則生熱,甚可損及真陽(yáng),治療上應(yīng)以脾陽(yáng)為中心,維持脾臟陽(yáng)氣的功能為要?jiǎng)?wù),以恢復(fù)脾氣散精功能,化痰濕血瘀,改善脂肪酸代謝,達(dá)到治療目的。苓桂術(shù)甘湯可作為NAFLD治療的代表方,但臨床還需要辨證論治,靈活使用化濕化痰、活血化瘀、清熱化濕、因勢(shì)利導(dǎo)等法以驅(qū)邪通陽(yáng),巧用辛溫通陽(yáng)法、溫陽(yáng)法以固陽(yáng)。當(dāng)然臨證分析病情與遣方用藥過程中還要注意通陽(yáng)藥物的燥性,防燥傷陰,用好麥冬、五味子等佐藥,做到用藥剛?cè)岵?jì),以便更好地發(fā)揮“通陽(yáng)法”論治NAFLD的療效。