基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險賦能關(guān)系研究

劉 源

（上海保險交易所 上海 200122）

目前，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，我國建成世界上覆蓋人口最多、規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保以年度2%左右的GDP投入實(shí)現(xiàn)95%的參保率，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例穩(wěn)定在80%和70%左右，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由10年前的34%以上降至27%左右[1]。同時，商業(yè)健康保險迅速發(fā)展，創(chuàng)新產(chǎn)品如重疾險、惠民保、照護(hù)險等滿足了不同群體需求，保障范圍更加全面。同時，商業(yè)健康保險的監(jiān)管、理賠服務(wù)等也在不斷優(yōu)化改善。

國家醫(yī)保局成立以來，在基金監(jiān)管、信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、價格管理等方面取得突破性進(jìn)展，使得近年來的研究多側(cè)重基本醫(yī)保如何利用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、全國大數(shù)據(jù)、行政監(jiān)管等優(yōu)勢對商業(yè)健康保險賦能，實(shí)踐層面表現(xiàn)為快速發(fā)展的惠民保項目。值得注意的是，當(dāng)前實(shí)踐層面正在進(jìn)入基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險雙向賦能新階段，學(xué)術(shù)層面對這一新趨勢的跟蹤與前瞻性研究較少。本文從時勢（當(dāng)下形勢或趨勢）、應(yīng)用場景和環(huán)境等角度，研究基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險相互賦能問題。

1 時勢分析

基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險相互賦能的時勢變化，可以體現(xiàn)為雙方未來發(fā)展的互補(bǔ)性，即一方發(fā)展需求可以由另一方提供較好支持，這種互補(bǔ)性構(gòu)成多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的理論與實(shí)踐邏輯。

1.1 商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)保的必要性與可行性

習(xí)近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強(qiáng)調(diào)，我國以社會保險為主體，功能完備的社會保障體系基本建成，但也存在政府主導(dǎo)并負(fù)責(zé)管理的基本保障“一枝獨(dú)大”，而市場主體和社會力量承擔(dān)的補(bǔ)充保障發(fā)育不夠等問題，要為廣大人民群眾提供更可靠更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求，完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。這指出了我國基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險發(fā)展的不平衡性，以及發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的必要性和緊迫性。

1.1.1 商業(yè)健康保險賦能必要性：基本醫(yī)保發(fā)展面臨兩大瓶頸。作為醫(yī)療保障主體的基本醫(yī)保具有公共產(chǎn)品屬性，核心目標(biāo)是保障公平，主要原則是公平性、統(tǒng)一性和適度性。基于此，基本醫(yī)保對于滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求存在局限性，主要有兩個瓶頸。

（1）普遍待遇提升瓶頸。普遍待遇主要體現(xiàn)為參保人員一般性的醫(yī)院住院、門診、藥店購藥等費(fèi)用報銷范圍與報銷水平。普遍待遇提升瓶頸主要原因在于基本醫(yī)保的基金收入與支出增長矛盾。我國基本醫(yī)保制度自建立以來，一直處于較快速的基金增長和較持續(xù)的待遇提升狀態(tài)，也形成并不斷強(qiáng)化基本醫(yī)保待遇會不斷提高這一社會氛圍?，F(xiàn)實(shí)與未來發(fā)展態(tài)勢正在要求改變這一氛圍。從基金收入看，職工醫(yī)保因中國經(jīng)濟(jì)增速放緩等影響，增速呈下降趨勢；居民醫(yī)保參保群眾個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助壓力越來越大，2023年度分別達(dá)到人均380元和640元[2]。從基金支出看，受人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、群眾醫(yī)療服務(wù)需求繼續(xù)快速釋放等因素影響，醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增加。有專家預(yù)測，如不采取有效對策，到2035年全國醫(yī)?；鹬С隹赡苊媾R較大的基金缺口風(fēng)險[3]。

（2）差異化需求滿足瓶頸。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、居民收入分化及健康觀念強(qiáng)化，群眾醫(yī)藥服務(wù)需求呈快速釋放且日益多元化、個性化態(tài)勢。同時，醫(yī)療服務(wù)供給更加多元，醫(yī)藥技術(shù)快速發(fā)展，可以更好滿足患者差異化、個性化需求。加快發(fā)展多層次、多元化的醫(yī)療保障體系，其必要性和迫切性在不斷增強(qiáng)。

此外，與一般產(chǎn)品類似，基本醫(yī)保待遇水平提高到一定程度后，也難免進(jìn)入邊際效益下降區(qū)間。這種邊際效益下降突出表現(xiàn)為大幅增加的基本醫(yī)保籌資并不能轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈Ｈ藛T醫(yī)療保障待遇的同等提高或福利改善。這一趨勢近年已有所顯現(xiàn)，每年基本醫(yī)?；鹬С鲭m然保持較快增長，但一些地方參保人員待遇水平未見同等程度提高。

筆者認(rèn)為，無論是更高水平的待遇保障，還是更好地滿足群眾差異化、個性化需求，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定階段以后，都不可能也不應(yīng)該由具有公共產(chǎn)品屬性的基本醫(yī)療保障全部實(shí)現(xiàn)。作為補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)健康保險正處于邊際效益遞增的發(fā)展黃金期，商業(yè)健康保險為基本醫(yī)保賦能并為整個多層次醫(yī)療保障體系賦能，具有必要性和緊迫性。

1.1.2 商業(yè)健康保險賦能可行性：加速發(fā)展、政策環(huán)境優(yōu)化。近年來中國商業(yè)健康保險進(jìn)入加速發(fā)展黃金時期，發(fā)展規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、發(fā)展質(zhì)量穩(wěn)定提升，政策環(huán)境不斷優(yōu)化改善，為滿足群眾更加豐富、差異化和個性化的醫(yī)療保障需求賦予了更大可能。市場化的制度性質(zhì)，也為商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)銷售以及參保者待遇享受提供了更多改革探索與容錯試錯空間。

商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)保的可行性主要體現(xiàn)在三個支撐上。

（1）規(guī)模支撐。商業(yè)健康保險的市場規(guī)?？焖僭鲩L。近年來，在政策支持、需求釋放、供給拉動、科技賦能等多重利好因素疊加影響下，商業(yè)健康保險市場規(guī)模從2011年692億元增長到2022年8653億元，賠付支出3600億元[4]，成為保險行業(yè)增速最快的板塊。此外，商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)還作為承辦城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護(hù)理保險的主體，以及在政府部門支持下開展惠民保并實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展態(tài)勢。截至2022年底，全國29個省份159個地區(qū)的289個地級市推出232款惠民保產(chǎn)品，參保人數(shù)達(dá)到1.58億人，保費(fèi)約180億元[5]?？焖僭鲩L的商業(yè)健康保險在一定程度上可以分擔(dān)基本醫(yī)保的保障責(zé)任，從而改變基本醫(yī)?！耙恢Κ?dú)大、包打天下”的局面。更重要的是，以商業(yè)健康保險為新引擎的多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，可以較好緩解基本醫(yī)保?；九c群眾保障需求快速增加且呈現(xiàn)差異化個性化的矛盾。

（2）質(zhì)量支撐。自1982年中國人民保險公司經(jīng)辦“上海市合作社職工醫(yī)療保險”伊始，我國商業(yè)健康保險已有40多年的發(fā)展歷程。目前，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體有179家（壽險公司75家、專業(yè)健康險公司7家、養(yǎng)老險公司10家、財產(chǎn)險公司88家），產(chǎn)品類別包括醫(yī)療、疾病、失能、護(hù)理、醫(yī)療意外等5大種類，市場供給產(chǎn)品數(shù)量超過4000款，其中疾病保險和醫(yī)療保險保費(fèi)較高，保費(fèi)占比分別約為60%和35%。目前各經(jīng)營主體均初步搭建了較為完備的健康險承保理賠、客戶管理等專業(yè)化信息系統(tǒng)，初步組建了產(chǎn)品研發(fā)、精算定價、核保核賠等專業(yè)化的人員隊伍。但相較我國民眾快速增長的健康保障服務(wù)需求，我國健康保險的市場規(guī)模、產(chǎn)品供給、信息系統(tǒng)以及人才建設(shè)等專業(yè)化發(fā)展水平仍相對較低。從衡量商業(yè)健康保險發(fā)展程度的兩大綜合指標(biāo)（深度、密度）看，仍低于發(fā)達(dá)國家水平，還有很大發(fā)展空間。2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%；2022年我國健康保險密度613元/人，日本、德國等國一般在3000元/人—4000元/人，美國超過1.6萬元/人。

（3）政策支撐。黨的二十大報告再次明確商保在多層次醫(yī)療保障體系中的功能定位，明確要求促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。2014年，國務(wù)院辦公廳專門印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，明確加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重大意義、功能定位、重點(diǎn)領(lǐng)域、管理要求，要求出臺稅收優(yōu)惠政策，鼓勵將商業(yè)健康保險納入企業(yè)薪酬福利體系，鼓勵保險公司創(chuàng)新經(jīng)營模式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)降低運(yùn)營成本。2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是新中國成立以來首次以黨中央名義發(fā)布的醫(yī)療保障改革與制度建設(shè)的綱領(lǐng)性文件，也是建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計。在這份重要文件中，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！辈Πl(fā)展多層次醫(yī)療保障體系做出了相應(yīng)部署，即“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平”。

1.2 基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險的必要性與可行性

與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展尤其是基本醫(yī)?？焖侔l(fā)展提供的更為寬松的內(nèi)外環(huán)境相比，商業(yè)健康保險加快發(fā)展具有必要性、可行性。

1.2.1 基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險的必要性：商業(yè)健康保險發(fā)展面臨系列瓶頸?；踞t(yī)保與商業(yè)健康保險有各自的優(yōu)勢與劣勢，這也是兩者相互補(bǔ)充、融合發(fā)展的基礎(chǔ)。一些研究認(rèn)為，商業(yè)健康保險相較于基本醫(yī)保具有靈活性、保障責(zé)任豐富、精算能力強(qiáng)等優(yōu)勢，但劣勢也十分明顯，集中表現(xiàn)在市場網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)藥數(shù)據(jù)、行為監(jiān)管、市場信譽(yù)等方面的不足。

從市場網(wǎng)絡(luò)看，一些大的商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)雖然自身具有完整的全國性甚至跨國組織體系，數(shù)十萬職工隊伍，但普遍缺乏大規(guī)模聯(lián)通供方、需方的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，這導(dǎo)致其在營銷、服務(wù)、管理等方面的能力和效率受到一定程度限制。從醫(yī)藥數(shù)據(jù)看，全國統(tǒng)一的醫(yī)保大數(shù)據(jù)無論從量還是質(zhì)上都優(yōu)于商業(yè)健康保險的分散數(shù)據(jù)。從行為監(jiān)管看，基本醫(yī)保具有監(jiān)管的行政公權(quán)力，可以要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)傳輸所需數(shù)據(jù)，可以深入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展行政檢查監(jiān)管甚至飛行檢查，商業(yè)健康保險則難有此權(quán)限。從市場信譽(yù)看，當(dāng)前仍一定程度存在群眾信任政府部門，對市場機(jī)構(gòu)持懷疑甚至否定態(tài)度的情況。一些商業(yè)健康保險產(chǎn)品出現(xiàn)理賠難、理賠慢等問題，進(jìn)一步損害了其信譽(yù)。

1.2.2 基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險的可行性：基本醫(yī)保的四大優(yōu)勢與群眾需求。相對于商業(yè)健康保險，基本醫(yī)保現(xiàn)階段及較長一段時間有以下三個方面的巨大優(yōu)勢。一是市場網(wǎng)絡(luò)巨大。市場網(wǎng)絡(luò)規(guī)模體現(xiàn)直接聯(lián)通世界上最大規(guī)模的供方和需方，截至2022年底，基本醫(yī)保參保人數(shù)134592萬人（其中職工醫(yī)保參保人數(shù)36243萬人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)98349萬人）[6]；截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到了107.8萬家（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)59.4萬家，定點(diǎn)零售藥店達(dá)48.4萬家）[7]。這一網(wǎng)絡(luò)還連接了全國幾乎所有的用人單位和藥品耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)。二是信息數(shù)據(jù)。2022年3月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，數(shù)據(jù)量大、更新快、標(biāo)準(zhǔn)化程度高、結(jié)構(gòu)化程度好，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息業(yè)務(wù)“書同文車同軌”，在全國范圍內(nèi)結(jié)束了一個部門信息系統(tǒng)區(qū)域分割、煙囪林立的歷史，可以為商保精算、精細(xì)化管理等提供有效支撐。三是監(jiān)管能力?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）等，明確醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機(jī)關(guān)657家；處理參保人員39253人，其中，暫停醫(yī)保卡結(jié)算5489人，移交司法機(jī)關(guān)2025人。在被檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中通過協(xié)議處理追回資金138.7億元，其中拒付及追回資金116.0億元，收取違約金18.9億元，拒付或追回資金涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)14.2萬家[6]。

基本醫(yī)?；谝陨先齻€方面優(yōu)勢，加上政府公信力，賦能商業(yè)健康保險空間巨大。這也是近年來與基本醫(yī)保關(guān)系緊密的惠民保產(chǎn)品快速發(fā)展的重要原因之一。因此，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展，相互支持，相互賦能，具有必要性、迫切性和可行性。

2 場景分析

2.1 基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險的場景

基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)、市場網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算管理服務(wù)等方面明確支持場景，再針對不同賦能場景確定相應(yīng)規(guī)則規(guī)范，以保證這種賦能符合基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險雙方利益，并最終實(shí)現(xiàn)參保人員利益最大化。

2.1.1 醫(yī)保數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保大數(shù)據(jù)具有規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、標(biāo)準(zhǔn)化、更新快等特點(diǎn)，這一“金礦”具有無限賦能使用空間。醫(yī)保大數(shù)據(jù)可以分析全國范圍內(nèi)疾病發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用支出分布情況等，提高商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)與定價的針對性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

2.1.2 市場網(wǎng)絡(luò)支持。理論上，基本醫(yī)?？梢再x能商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)直接聯(lián)通定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為商業(yè)健康保險參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)直接結(jié)算，免除其醫(yī)藥費(fèi)用墊支與跑腿報銷的麻煩，極大降低手工報銷過程中的不確定性，減少理賠糾紛，提高服務(wù)體驗(yàn)。還可以依托保險行業(yè)金融基礎(chǔ)設(shè)施搭建綜合交易服務(wù)平臺，并基于醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)保大數(shù)據(jù)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，在得到參保人員授權(quán)情況下，將商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品結(jié)算等服務(wù)與醫(yī)療保障信息平臺對接，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等直接結(jié)算，有效解決參保群眾理賠難問題，提高參保群眾用戶體驗(yàn)，進(jìn)一步促進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險差異化融合發(fā)展。

2.1.3 理賠管理支持。商業(yè)健康保險在報銷過程中，也會面臨欺詐騙保問題，既有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假醫(yī)療、項目串換、過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等問題，也會有參保人員假發(fā)票報銷問題，甚至出現(xiàn)供需雙方串通共謀的欺詐騙保問題等。商業(yè)健康保險在對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管方面，缺乏行政強(qiáng)制力與威懾力，面對一家獨(dú)大、博弈能力強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)很難在醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)管上發(fā)揮作用。這方面就可以通過基本醫(yī)保的管理賦能，將商業(yè)健康保險監(jiān)管搭載在基本醫(yī)保監(jiān)管之上，通過基本醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管，同步實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險監(jiān)管的目標(biāo)。這樣不僅可以有效控制商業(yè)健康保險理賠成本，更可以有效維護(hù)醫(yī)療保險市場秩序，抑制商業(yè)健康保險欺詐行為。

2.1.4 業(yè)務(wù)項目支持。業(yè)務(wù)方面主要是繼續(xù)完善大病保險、長期護(hù)理保險等制度與管理服務(wù)安排，讓渡基本醫(yī)保部分管理服務(wù)業(yè)務(wù)給以商業(yè)健康保險為主要承接主體的社會機(jī)構(gòu)，為商業(yè)健康保險發(fā)展創(chuàng)造更大的市場空間，同時減輕基本醫(yī)保部分事務(wù)性負(fù)擔(dān)，通過業(yè)務(wù)項目實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險互聯(lián)互通。

2.2 商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)保的場景分析

商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)保既有傳統(tǒng)的場景和項目，也有未來發(fā)展空間，至少有以下幾個方面。

2.2.1 責(zé)任分擔(dān)。商業(yè)健康保險從制度功能層面支持和賦能基本醫(yī)保，是商業(yè)健康保險存在和發(fā)展的根本，也是發(fā)展和完善多層次醫(yī)療保障體系的應(yīng)有之義。這方面空間很大，一是醫(yī)保目錄外保障需求，這既包括對新上市創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項目及藥品耗材的支付，也包括對罕見病、極其昂貴藥品等的支付；二是目錄內(nèi)超過醫(yī)保封頂線部分的保障，以及目錄內(nèi)個人和家庭負(fù)擔(dān)過高費(fèi)用的保障，這方面保障在前些年的脫貧攻堅工作中證明還是有較大需求的；三是對于就醫(yī)便捷性與舒適性的支付，這在國外商業(yè)健康保險發(fā)展中有充分的體現(xiàn)，國內(nèi)一些地方也有商業(yè)健康保險就醫(yī)綠色通道和舒適性醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等的保障設(shè)計。商業(yè)健康保險的這些保障功能，可以從根本上減輕基本醫(yī)保差異化待遇保障的政策壓力等。

2.2.2 項目支持。相對于發(fā)展僅20多年的基本醫(yī)保，我國商業(yè)健康保險總體上具有更加龐大的組織體系和人員規(guī)模，總體從業(yè)人員數(shù)量遠(yuǎn)大于基本醫(yī)保，發(fā)展歷史也更早于基本醫(yī)保?；踞t(yī)保的一些工作方式方法，也來自國外或國內(nèi)商業(yè)健康保險先期探索積累的經(jīng)驗(yàn)，如利用基本醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展醫(yī)藥服務(wù)行為的智能監(jiān)控，開展智能監(jiān)控的知識庫和規(guī)則庫等?；谶@種狀況，基本醫(yī)?？梢酝ㄟ^委托項目等形式，成建制委托商業(yè)健康保險開展相關(guān)業(yè)務(wù)，形成基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險優(yōu)勢互補(bǔ)、相互促進(jìn)發(fā)展的良性循環(huán)局面。如大病保險、長護(hù)保險、飛行檢查、精算分析、考核評價、宣傳等部分或整體業(yè)務(wù)。

2.2.3 人員支持。商業(yè)健康保險用人機(jī)制靈活，人員能進(jìn)能出，能上能下，適用市場化考核分配機(jī)制，容易招到并留住高水平專業(yè)化人才。其在人員能力方面對基本醫(yī)保賦能表現(xiàn)在多個方面，比如基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、管理監(jiān)管、信息化工作等。商業(yè)健康保險對基本醫(yī)保的支持和賦能，也是經(jīng)常以項目為載體體現(xiàn)出來。如目前比較成熟的大病保險業(yè)務(wù)，主要由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)承辦，為基本醫(yī)保提供相應(yīng)的人員支持。醫(yī)保飛行檢查中，醫(yī)療保障部門通過購買商業(yè)健康保險公司具有相應(yīng)財務(wù)會計、醫(yī)療、藥品、耗材、醫(yī)保管理、信息技術(shù)等方面專業(yè)知識人員，快速提高了醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

3 相互賦能的制度環(huán)境分析

目前社會對基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險期待很高，賦能的重點(diǎn)也從10年前商業(yè)健康保險承接部分醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，轉(zhuǎn)向目前醫(yī)保統(tǒng)一的信息平臺和大數(shù)據(jù)為商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)、直接結(jié)算提供數(shù)據(jù)支持等領(lǐng)域。商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)保，通過大病保險、長護(hù)保險等制度安排，已探索出比較成熟的賦能模式。目前學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐探索的重點(diǎn)，相應(yīng)轉(zhuǎn)向醫(yī)保大數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)等向商業(yè)健康保險賦能方面?？紤]到基本醫(yī)保的公共屬性、醫(yī)保信息承載個人醫(yī)療健康信息的敏感屬性，基本醫(yī)保向商業(yè)健康保險賦能，不僅需要處理好公私之間利益關(guān)系，更需要解決好個人信息權(quán)益與安全管理等重大問題。

3.1 制度機(jī)制：明確相互賦能的制度機(jī)制安排

3.1.1 需要明確的重大問題。一是邊界問題?；踞t(yī)保和商業(yè)健康保險發(fā)展的邊界越清晰，相互賦能空間就越容易規(guī)范。不僅有利于當(dāng)前的政商合作，也有利于明確未來發(fā)展預(yù)期，形成長期穩(wěn)定可持續(xù)的合作范式。二是空間問題。明確相互賦能的政策空間等，如按照積極鼓勵、審慎探索、暫時或長期禁止等條件劃分不同區(qū)域。三是機(jī)制問題。重點(diǎn)要解決以什么形式開展合作賦能問題，而具體形式，又與賦能的具體需求和場景關(guān)聯(lián)，難以一個模式籠統(tǒng)解決好。比如，從基本醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險看，基本醫(yī)保屬于公共服務(wù)，重點(diǎn)考慮的不是經(jīng)濟(jì)賬，而是社會效益賬，是否能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供更加方便、高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保人員效益最大化；從商業(yè)健康保險賦能基本醫(yī)?？矗虡I(yè)健康保險作為市場主體，負(fù)有財務(wù)盈虧和發(fā)展責(zé)任，就需要把經(jīng)濟(jì)賬算清楚，不能長期做虧本買賣。四是利益關(guān)系問題。利益如何計量、如何讓渡、如何分配，地方政府、醫(yī)保部門、參保者個人、商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)供方等多個主體利益如何體現(xiàn)，越明確越好。比如在數(shù)據(jù)要素權(quán)益方面，中央數(shù)據(jù)二十條明確了數(shù)據(jù)三權(quán)分設(shè)，但這三種權(quán)益在基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險相互賦能時如何明確、如何細(xì)化，還有很多探索空間。

3.1.2 承載制度創(chuàng)新的具體形式。明確上述重大問題涉及重大的制度改革創(chuàng)新，承載改革創(chuàng)新可以有多種形式，不同形式有不同特點(diǎn)。一是立法。對基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險賦能問題從法律高度進(jìn)行明晰。目前正在起草醫(yī)療保障法，可以在立法過程中，將一些比較成熟的基本問題寫入法律條款。二是政策文件。目前政策文件在明確和規(guī)范基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險相互賦能的一些問題方面，發(fā)揮了主要作用，且可以預(yù)見未來一段時間內(nèi)還將是承載制度的主要載體。三是雙邊或多邊合作協(xié)議。如某個政府部門與某個具體單位就某個或多個具體領(lǐng)域開展合作，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

這三種方式各有利弊。立法權(quán)威性高，受到上位法及政策限制少，一旦出臺穩(wěn)定性較強(qiáng)。但不足是立法過程較長，需要平衡的關(guān)系多，不容易就一些問題達(dá)成一致。對于一些尚處于發(fā)展中的、不成熟的、存在爭議和意見分歧的問題，很難通過立法形式予以解決。紅頭文件優(yōu)勢是出臺速度快、內(nèi)容彈性大，也有一定權(quán)威性和普遍約束力，可以解決一些急需的政策問題，但受限于法律授權(quán)和部門責(zé)任意識，空間比較有限，效力也較立法弱。尤其是涉及規(guī)范商業(yè)健康保險等市場主體時，這一問題更加明顯。雙邊協(xié)議形式靈活，容易產(chǎn)生法律和政策風(fēng)險，且易導(dǎo)致全國發(fā)展不平衡。

3.2 配套環(huán)境：培育適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展的供方環(huán)境

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)供給環(huán)境。商業(yè)健康保險是部分醫(yī)療服務(wù)的需求方代表，要加快發(fā)展必須有相應(yīng)的供方市場提供保障，目前是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一家獨(dú)大的供方市場，顯然難以適應(yīng)商業(yè)健康保險大規(guī)模發(fā)展。為此，需要培育適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展的供方環(huán)境。一是適度發(fā)展非公立、市場化醫(yī)療服務(wù)，通過放寬市場準(zhǔn)入，鼓勵社會資本以獨(dú)資、合資或購買服務(wù)等方式進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，豐富供給主體。二是相應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，進(jìn)一步放開醫(yī)療服務(wù)價格，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對不同需求提供差異化服務(wù)。三是進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保商業(yè)健康保險患者得到同樣優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。四是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，適應(yīng)商業(yè)健康保險靈活支付需求。五是逐步統(tǒng)一醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息平臺，按需打通商業(yè)健康保險與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)、信息數(shù)據(jù)通道，提高多層次醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)治理效能。

3.2.2 醫(yī)藥供給環(huán)境。推進(jìn)醫(yī)藥適度分開，尤其是創(chuàng)新藥械的定價、供應(yīng)、保障等機(jī)制的建立和完善。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險差異化、個性化、精準(zhǔn)化保障優(yōu)勢，促進(jìn)商業(yè)健康保險開發(fā)直接作用于具體創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新耗材、創(chuàng)新設(shè)施設(shè)備的產(chǎn)品項目，消除因基本醫(yī)保決策時限長、管理統(tǒng)一性需要導(dǎo)致新醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)一時進(jìn)不了醫(yī)保而影響患者使用、影響創(chuàng)新等問題。