前列腺動脈栓塞治療良性前列腺增生癥的研究現(xiàn)狀

張鐸杰 馬寅鋒

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是目前引起老年男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）最常見的病因，影響患者生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。BPH 發(fā)病率逐年上升，60 歲以上男性人群發(fā)病率超過50%，90 歲以上男性人群超過80%[1-2]。目前，BPH 的治療分為藥物治療和手術(shù)治療[3-5]。藥物治療通過抑制雄激素生成、控制尿路平滑肌細胞舒縮來緩解BPH 進展，減輕LUTS[6]。當(dāng)患者出現(xiàn)繼發(fā)于BPH 的腎功能不全、尿潴留、尿路感染、尿路結(jié)石、血尿等癥狀時，可接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）、開放前列腺切除術(shù)、激光或非激光微創(chuàng)手術(shù)等手術(shù)治療[7]。其中TURP 作為BPH 外科治療金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后LUTS 可明顯緩解，但是逆行射精、出血、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[8-10]。

前列腺動脈栓塞（prostate artery embolization，PAE）是一種介入治療，通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)栓塞前列腺動脈，減少前列腺血供，使前列腺實質(zhì)萎縮，緩解BPH 患者LUTS。與其他手術(shù)方式相比，PAE 具有住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后客觀指標(biāo)改善不及TURP，在BPH 治療中的應(yīng)用存在爭議。因此本文通過分析國內(nèi)外有關(guān)PAE 的文獻報道，對PAE 治療BPH 的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 PAE 的發(fā)展

PAE 最早于1976 年由Mitchell 等[11]提出，用于控制BPH 或局部晚期前列腺癌術(shù)后難治性、持續(xù)性前列腺出血。2000 年Demeritt 等[12]報道了1 例聚乙烯醇顆粒栓塞治療BPH 導(dǎo)致的血尿，術(shù)后血尿立刻消失，并且在隨后5 個月及12 個月隨訪中發(fā)現(xiàn)該患者前列腺體積（prostate volume，PV）分別比初始減小了52%和62%。此后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)通過栓塞動脈，使前列腺組織血供減少，閉塞局部微循環(huán)，可以使前列腺實質(zhì)組織缺血、壞死、吸收，PV 減小，進而緩解梗阻癥狀；并且由于血供減少，進入前列腺的雄激素隨之減少，其刺激前列腺細胞增生作用減弱，延緩BPH 進程；同時栓塞范圍內(nèi)神經(jīng)組織的血供減少，神經(jīng)興奮性下降，α-受體興奮性降低，前列腺平滑肌處于松弛狀態(tài)，改善膀胱出口梗阻情況[13]。唐儀等[14]的研究發(fā)現(xiàn)PAE 可改善BPH 患者LUTS。Jung 等[15]研究顯示PAE 有許多微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，例如平均住院時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥較少且多為自限性、醫(yī)療費用較少等優(yōu)點。其中最突出的特點是PAE 患者術(shù)后幾乎沒有出現(xiàn)因為手術(shù)而導(dǎo)致的例如逆行射精或勃起功能障礙等性功能障礙相關(guān)并發(fā)癥，并且由于介入手術(shù)為血管內(nèi)手術(shù)，對下尿路解剖結(jié)構(gòu)無任何影響，術(shù)后不存在類似TURP 后因瘢痕攣縮導(dǎo)致的下尿路梗阻及插管困難等遠期并發(fā)癥。但限于手術(shù)操作人員技術(shù)原因及血管解剖異常等情況，動脈栓塞有誤栓相鄰血管的風(fēng)險，對施術(shù)者要求相對較高。目前可在術(shù)中使用三維錐形束計算機斷層掃描顯示前列腺血管解剖結(jié)構(gòu)，有助于精準(zhǔn)識別，避免誤傷其他血管[16]。

2 PAE 與其他術(shù)式比較

2.1 PAE 與TURP 比較 盡管TURP 是BPH 治療金標(biāo)準(zhǔn)，但其也存在臨床局限性。由于TURP 會破壞尿道前列腺部及射精管開口處的解剖結(jié)構(gòu)，因此易出現(xiàn)逆行射精，造成患者不育[17]。PAE 作為TURP 的替代治療，不影響前列腺解剖結(jié)構(gòu)，能夠最大程度保留生育功能。Abt 等[18]進行一項隨機對照實驗比較，在術(shù)后12 周研究發(fā)現(xiàn)PAE 組和TURP 組在國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I-PSS）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果可能由治療邊際效應(yīng)造成，當(dāng)不同患者治療前后I-PSS 變化超過8 分后患者難以感受到不同療法所帶來的輕微主觀差異；對于PV、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）等客觀指標(biāo)，TURP組優(yōu)于PAE 組；TURP 組與PAE 組在殘余尿（postvoid residual urine，PVR）的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PAE 常見術(shù)后并發(fā)癥有尿潴留、尿路感染、尿痛或腹痛、一過性血尿、一過性血精和一過性直腸出血等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PAE 組術(shù)后并發(fā)癥較輕但有自限性，相較于TURP 最大的優(yōu)勢在于術(shù)后性功能保留[19]。但當(dāng)栓塞顆粒在血管內(nèi)反流至膀胱動脈或直腸動脈導(dǎo)致非靶向栓塞或異位栓塞時，可能會導(dǎo)致相關(guān)器官缺血，嚴(yán)重可導(dǎo)致性功能障礙、空腔臟器穿孔或陰莖壞死等[20]。但有學(xué)者在術(shù)后并發(fā)癥方面報道了不同的結(jié)果，Gao 等[21]報道了PAE 組54 例患者中，有22 例出現(xiàn)栓塞后綜合征和急性尿潴留有關(guān)并發(fā)癥；而TURP 組53 例中有13 例出現(xiàn)急性尿潴留、血尿和尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥，并在24 個月隨訪期內(nèi)，PAE 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于TURP 組（52.6%比29.8%，P＜0.05），這可能與術(shù)后并發(fā)癥未錄入、手術(shù)器械或技術(shù)水平等有關(guān)。在手術(shù)時長方面，由于血管解剖、技術(shù)水平差異，不同患者手術(shù)時長差異較大，PAE 平均時長大于TURP，住院時間方面，PAE 平均住院時間更短[22-23]，術(shù)后恢復(fù)更快，平均治療費用更低[24]。綜上所述，PAE 較TURP 并無療效方面優(yōu)勢，對符合TURP 適應(yīng)證患者優(yōu)先推薦TURP 而非PAE。

2.2 PAE 與開放前列腺切除術(shù)比較 開放前列腺切除術(shù)被推薦作為PV≥80 mL 的BPH 患者的理想手術(shù)方式，近年來在臨床上的使用比例較前下降。目前沒有研究直接比較PAE 與開放手術(shù)的療效及安全性。Russo 等[25]將療效進行匹配對比，雖然PAE 組在國際勃起功能指數(shù)問卷表-5、術(shù)后留置尿管時間、Hb 水平、并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度上相較開放手術(shù)組更有優(yōu)勢，但在I-PSS、生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）、PVR、PSA、Qmax 上不如開放手術(shù)組。因此符合開放前列腺切除術(shù)適應(yīng)證的BPH 患者應(yīng)優(yōu)先選擇開放手術(shù)而非PAE，對無法耐受開放前列腺切除術(shù)且PV≥80 mL 的BPH 患者更推薦采用PAE。

2.3 PAE 與激光微創(chuàng)手術(shù)比較 隨著內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展，BPH 的外科干預(yù)領(lǐng)域涌現(xiàn)出各種不同的內(nèi)鏡激光治療方法。目前常見有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）、經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective laser vaporization of prostate，PVP）、經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道1 470 nm 激光前列腺汽化術(shù)等，其中HoLEP、PVP 使用較多。Gondran 等[26]將PAE 組與PVP 組進行比較，結(jié)果表明PAE 組和PVP 組在I-PSS、QOL 方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PAE 組在保留勃起功能方面更有優(yōu)勢。魏晨陽等[27]將1 470 nm 激光氣化術(shù)組與PAE 組作療效對比，1 470 nm 激光氣化術(shù)組在I-PSS、Qmax、PVR 方面更有優(yōu)勢，PAE 組在出血量與術(shù)后并發(fā)癥更有優(yōu)勢。因此從療效方面對能耐受手術(shù)患者更推薦激光微創(chuàng)手術(shù)而非PAE。目前還沒有研究直接比較PAE 與HoLEP、經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)的療效。

2.4 PAE 與非激光微創(chuàng)手術(shù)比較 目前用于治療BPH 的非激光微創(chuàng)手術(shù)有水蒸氣療法（water vapor thermal therapy，WV）、前列腺段尿道懸吊術(shù)（prostatic urethral lift，PUL）、臨時鎳鈦锘裝置植入術(shù)、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)等[28]。既往文獻報道，目前的非激光微創(chuàng)手術(shù)都可以有效改善I-PSS、Qmax、PVR，并能保留性功能，術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為29%，且多為自限性，其中PUL 術(shù)后有2%患者出現(xiàn)逆行射精[29-30]，其余均未報道逆行射精。Larussa 等[31]比較了PAE 組與PUL 組、WV 組的療效，在I-PSS、QOL 方面，PAE 組優(yōu)于PUL 組、WV 組；在國際勃起功能指數(shù)問卷表-5 方面，只有PAE 組較術(shù)前有明顯改善。綜上所述，對于無法耐受TURP、激光手術(shù)及開放手術(shù)的BPH 患者，更推薦接受PAE 而非WV、PUL 等其他非激光手術(shù)。

2.5 PAE 與聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術(shù)比較 目前將PAE 作為TURP、PVP 或HoLEP 的術(shù)前干預(yù)措施的研究較少。PAE 最初提出并用于控制前列腺術(shù)后出血，現(xiàn)可試用于大體積前列腺、有出血風(fēng)險的患者。在TURP 術(shù)前行PAE 可以有效減少前列腺血供，縮小PV，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。大體積前列腺手術(shù)時間較長，術(shù)后TURP 綜合征發(fā)生率為1.4%，死亡率為0.1%[32-33]，并且隨著PV 增大，發(fā)生率也在逐漸增加。Li 等[34]在術(shù)前3 個月對有24 例具有HoLEP 手術(shù)指征，且平均PV 為（219±38）mL 的BPH 患者行PAE 干預(yù)，結(jié)果表明，HoLEP 組術(shù)后I-PSS、PVR 及血清PSA水平較術(shù)前明顯降低；同時，術(shù)后Qmax 顯著增加。既往臨床研究顯示，PAE 聯(lián)合TURP 組在手術(shù)時間、切除速度、術(shù)中失血量、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及并發(fā)癥方面較TURP 組有優(yōu)勢，手術(shù)切除組織重量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后1 年對患者PV、QOL、Qmax、PVR、I-PSS 及PSA 等方面隨訪中發(fā)現(xiàn)PAE 聯(lián)合TURP 組均優(yōu)于TURP 組[35-36]。不過呂磊等[37]發(fā)現(xiàn)PAE聯(lián)合TURP 組與TURP 組在術(shù)后1 年隨訪中I-PSS、QOL、Qmax、PVR 方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，PV≥80 mL 的BPH 患者PAE 聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術(shù)在安全性及療效方面相較于TURP 更有優(yōu)勢，因此對于PV≥80 mL 患者更推薦在TURP 或激光微創(chuàng)手術(shù)前接受PAE。

3 小結(jié)

目前PAE 治療BPH 主要存在兩個問題：（1）如何精準(zhǔn)識別前列腺動脈。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，對血管影像進行后處理重建，可以在術(shù)前觀察前列腺動脈的起源與走行，增加PAE 成功率；（2）如何選擇栓塞劑。PAE 療效與栓塞劑的粒徑大小及變形性關(guān)系密切，粒徑越小，栓塞劑變形性越好，栓塞效果越好[38-39]。目前療效最佳的栓塞劑種類和規(guī)格還未確定，有待進一步研究。

PAE 作為BPH 的血管介入治療，目前尚未達到TURP、PVP 或HoLEP 等手術(shù)優(yōu)先級。但其具有療效可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，一方面對于PV≥80 mL的BPH 患者，在TURP 或激光微創(chuàng)手術(shù)前接受PAE，能夠有效減少手術(shù)難度、術(shù)中及術(shù)后出血，降低二次手術(shù)概率，改善預(yù)后，提高患者滿意度；另一方面對于高齡、心肺等重要臟器功能較差、無法耐受TURP 等手術(shù)的BPH 患者，可在藥物保守治療同時施行PAE，緩解LUTS，提高生活質(zhì)量。此外PAE 聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術(shù)的臨床試驗及文獻數(shù)量較少，需要更多高證據(jù)等級的隨機對照試驗及Meta 分析來進一步評估其療效及安全性。