妊娠期糖尿病婦女產后血糖管理的最佳證據總結

馬曉霞，錢舒華，孫 巖，周天純，林宇萍，王 娜

（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200090）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是由于妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)生的糖尿病[1]，是妊娠期最常見的合并癥之一。據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第十版《全球糖尿病地圖》[2]顯示，到2021年，每年大約有2 110萬女性在妊娠期間患有不同程度的高血糖，其中GDM 占80.3%，且其發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢。GDM 可增加妊娠期高血壓、羊水過多、早產、巨大兒和新生兒低血糖等圍產期并發(fā)癥發(fā)生率[3]。盡管產后短期內大部分產婦的糖代謝異常會消失，但從長遠看，GDM 患者產后發(fā)生代謝綜合征、2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓甚至心血管疾病等的風險會增加[4]，且其子代發(fā)生上述代謝相關疾病的風險亦增加[5]。同時，證據顯示，有GDM病史的婦女再次妊娠時GDM 發(fā)生風險增加10 倍以上[6]，且再發(fā)的GDM 相關大于胎齡兒及巨大兒發(fā)生率更高；于GDM 婦女而言，反復暴露于高血糖環(huán)境將顯著增加其今后T2DM 患病風險[7]。因此，在我國生育政策調整的背景下，應對有GDM 病史的婦女進行產后血糖相關管理，以預防T2DM 和/或再次妊娠時發(fā)生GDM。目前，國內學者對有GDM 病史的婦女開展的相關干預研究僅集中于強化生活方式改變、促進糖代謝篩查等[8-9]，且大多為單項干預措施，尚未形成系統(tǒng)的集束化綜合管理策略和方案。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據檢索，運用循證的方法綜合目前關于GDM 婦女產后血糖管理的最佳證據，為有GDM 病史的婦女預防產后糖尿病發(fā)生和構建血糖管理具體方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確立問題采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具PIPOST 模式[10]構建循證問題，P（Population）：有GDM 病史的婦女；I（Intervention）：產后血糖管理的各項措施；P（Professional）：醫(yī)務保健者；O（Outcome）：主要結局指標為產后T2DM 或糖尿病前期的發(fā)生率、下次妊娠時GDM 的再發(fā)率，次要結局指標包括體質量、BMI、腰圍等的變化；S（Setting）：產科病房、門診、社區(qū)醫(yī)院及家庭等；T（Type of evidence）：臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、臨床決策、證據總結、專家共識及系統(tǒng)評價等。

1.2 檢索策略按照證據資源“6S”模型[11]，采用自上而下的檢索原則，以“糖尿病，妊娠/妊娠期糖尿病/妊娠糖尿病/妊娠合并糖尿病/妊娠期高血糖”“產后/孕前”為中文關鍵詞，以“diabetes，gestational/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM/diabetes in pregnancy/hyperglycemia in pregnancy”“postnatal/postpartum/interconception/preconception”為英文關鍵詞，在中國知網（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方數據服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（China biology medicine disc，CBM）、PubMed、Embase、美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）網站、BMJ Best Practice、Up To Date 臨床顧問、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略省注冊護士協會網（registered nurses’association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學院間指南網（scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）指南網、國際指南網（guidelines international network，GIN）、美國婦產科醫(yī)師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、醫(yī)脈通等資源數據庫進行檢索。檢索時限為2000 年1 月1日至2022年5月20日。

1.3 文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象為有GDM 病史的婦女；②研究內容為預防產后高血糖和再次妊娠時GDM 再發(fā)的各項干預措施；③研究結局為產后T2DM 及糖尿病前期的發(fā)生率、再次妊娠時GDM的再發(fā)率；④研究類型為臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、臨床決策、證據總結、專家共識、系統(tǒng)評價；⑤指南如有更新，選擇最新版本；⑥語種為中文或英文。排除標準：①研究內容、數據等信息不完整的文獻；②重復發(fā)表的文獻；③無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻質量評價標準指南采用臨床指南研究和評價系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[12]進行評價；系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實性評價工具[12]進行評價；專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具[12]進行評價；臨床決策、證據總結追溯到所依據的原始文獻，根據原始研究的類型選擇相應的工具進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程由2名經過系統(tǒng)循證護理課程學習的研究人員對納入的文獻進行質量評價，意見出現分歧時，由第3 名研究人員參與協商決定。當證據存在爭議時，遵循循證證據、高質量證據、最新發(fā)表的文獻優(yōu)先的原則。

1.6 證據分級和推薦級別采用JBI證據預分級系統(tǒng)（2014 版）[13]對所提取的證據進行分級與評價，根據研究納入文獻的研究類型，將證據等級分為Level 1～5。對來源于臨床決策、證據總結的證據，追溯其參考的原始文獻進行證據的等級劃分。

2 結果

2.1 納入文獻的基本信息初步檢索共獲得文獻665篇，去除重復文獻后剩余523 篇；初步閱讀文題和摘要后排除443篇；對剩余80篇文獻閱讀全文復篩，剔除不符合納排標準的文獻后剩余23 篇；通過閱讀參考文獻等其他方式補充1 篇，最終納入24 篇文獻。其中指南12 篇[14-25]，專家共識1 篇[26]，系統(tǒng)評價8 篇[27-34]，臨床決策3篇[35-37]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果共納入12篇指南[20-22，25]，6篇[14-18，24]來自PubMed，4 篇[20-22，25]來自醫(yī)脈通，1 篇[19]來自NICE指南網，1篇[23]來自萬方，各領域標準化百分比及各指南總體評價均符合納入標準，見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 專家共識質量評價結果本研究共納入1 篇[26]來自中國知網的專家共識，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整、質量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價質量評價結果本研究共納入8 篇系統(tǒng)評價[27-34]，6 篇[27-32]來自PubMed，2 篇[33-34]來自知網。除條目4“數據庫或資源庫是否充足”，強文靜等[33]評價結果為“否”，條目8“是否評估發(fā)表偏倚”，Tanase-Nakao等[27]、Halligan等[30]的評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，質量較高，均予以納入。

2.2.4 臨床決策的質量評價結果本研究共納入3 篇臨床決策[35-37]，來源于Up To Date 數據庫，其引用的證據均基于本研究已納入的指南[16-17]，為高質量文獻，故予以納入。另外還包括1 篇系統(tǒng)評價[38]，但其研究對象包括易患T2DM 的成人及兒童，與本文的研究對象不符，故該系統(tǒng)評價未被納入。

2.3 證據描述與匯總經證據提取及整合，最終在產后血糖篩查、藥物管理、生活方式干預、母乳喂養(yǎng)和避孕及計劃妊娠管理這5 個方面形成20 條證據。詳見表3。

表3 妊娠期糖尿病婦女產后血糖管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 促進產后血糖篩查產后血糖篩查是對GDM 婦女進行早期干預或預防性干預的基礎。然而，目前數據顯示GDM 婦女產后血糖篩查率普遍較低。英國的一項大型回顧性隊列研究結果顯示，僅不到60%的GDM 婦女在產后第1 年接受了T2DM 初級保健篩查，且篩查比例在1 年后迅速下降[39]。在進行篩查的婦女中，約2.8%的婦女被診斷為T2DM，21.6%的婦女在分娩后6～13 周出現持續(xù)性血糖異常[40]，未進行篩查的原因包括醫(yī)務人員未給予足夠的隨訪教育、因工作和照護嬰幼兒而缺少時間、經濟因素、孕期進行OGTT 的不適體驗、篩查不便等[41-42]。對于產后血糖篩查的時間和方式，各指南規(guī)范也未形成統(tǒng)一意見。其中篩查時間多推薦為產后4～12 周，而加拿大糖尿病協會[18]建議在產后6 個月內至少進行一次。對于篩查方式，大部分指南推薦使用OGTT，但英國糖尿病協會聯合住院治療組[21]建議進行空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所[19]也不推薦常規(guī)行OGTT 檢查。與美國糖尿病協會[17]意見一致，我國[23]推薦產后4～12周通過OGTT 進行血糖篩查，結果正常者推薦之后每1～3 年進行一次篩查。醫(yī)護人員應當強化血糖篩查的隨訪教育，可通過電話、郵件、網絡等方式，充分利用信息技術的便利性和高效性，延續(xù)GDM 婦女產后血糖管理，進行個體化健康指導，從而提高其自我管理能力和產后血糖篩查率[43]。

3.2 加強藥物管理，優(yōu)化生活方式干預對于血糖篩查異常者，可通過二甲雙胍和（或）生活方式干預來預防糖尿病發(fā)生的效果已被肯定，但對于后者的干預形式、時間、頻率卻尚未形成統(tǒng)一建議。GDM 婦女作為T2DM的高危人群，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所[19]中推薦采用糖尿病高危人群的預防措施，如進行體育鍛煉，鼓勵超重和肥胖的婦女通過減少卡路里攝入來逐步減重，增加高纖維食物的攝入，選擇煮或蒸的烹調方式；新西蘭衛(wèi)生部指南[20]推薦，患T2DM 的高危人群應每天進行30～60 min 的體育鍛煉，增加膳食纖維的攝入量、減少脂肪的攝入量以及減輕體質量5%～7%等以預防或延緩高危人群和糖尿病前期人群中T2DM的發(fā)生；昆士蘭衛(wèi)生組織[22]提出應當在產后通過健康的生活方式進行體質量管理，如體育鍛煉，使產后體質量保持在合理范圍內，活動強度以心率或自我感知運動強度評分為標準。大部分指南中未對“生活方式干預”作出明確的規(guī)定和要求，且存在地域、習俗的差異。因此，尋求預防產后血糖異常的最佳生活方式仍需要開展本土大樣本的高質量隨機對照研究來驗證。

3.3 加強母乳喂養(yǎng)指導已有研究發(fā)現，母乳喂養(yǎng)可降低有GDM 病史婦女產后高血糖的發(fā)生風險[44]，這可能是因為在進行母乳喂養(yǎng)時，會增加母親自身能量消耗，產生大量催乳素，而催乳素與糖化血紅蛋白、C 肽含量在一定范圍內呈負相關[45]。同時增加母乳喂養(yǎng)的時間還可以改善糖脂代謝[46]，從而降低T2DM 的發(fā)生率。但目前我國6 個月內嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，遠低于世界平均水平（43%）和中低收入國家平均水平（37%）[47]，而對于GDM 產婦來說，由于泌乳延遲的發(fā)生率增加、母乳喂養(yǎng)自我效能低、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率高等因素，其純母乳喂養(yǎng)率更不容樂觀[48]。因此，要大力開展母乳喂養(yǎng)宣傳教育，加強母乳喂養(yǎng)咨詢指導，完善政策制度，打造母乳喂養(yǎng)支持環(huán)境。

3.4 加強避孕指導，做好生育間期保健服務為了預防出生缺陷、提高出生人口素質，國家大力推廣孕前保健服務，做好兩胎之間的避孕、孕前保健及保證夫婦雙方以最好狀態(tài)進入下一個妊娠周期的重要性逐漸被認識和強調，成為產后健康管理的重要內容。有研究指出，單純孕激素類避孕藥可能會使外周細胞對胰島素的敏感性降低，誘發(fā)胰島素抵抗，增加糖尿病發(fā)生的風險，復方激素類避孕藥也可能增加心血管疾病和代謝綜合征發(fā)生的風險[49]，而長效、可逆性避孕方式具有高度的可靠性和有效性[22]，但要和產婦及其伴侶討論每種避孕方法的風險和益處，根據具體情況采用安全有效的避孕措施，并且在每一次的隨訪過程中，都要強化生活方式干預。此外，有生育意愿且有GDM 病史的婦女是再發(fā)GDM 的重點高危人群，應對其進行及時有效的孕前預防性干預，做好高危人群的孕前保健工作。

4 小結

本研究總結了目前關于GDM 產婦產后血糖相關管理的最佳證據，可為制訂預防產后高血糖和GDM 再發(fā)干預措施提供參考依據。醫(yī)務人員應當強化GDM病史婦女產后血糖篩查意識，充分利用電話、網絡等信息技術進行監(jiān)管和干預支持，繼續(xù)加強母乳喂養(yǎng)的宣教，綜合社會支持系統(tǒng)提供個體化生活方式指導。然而，截至目前，對于GDM 婦女產后血糖管理，多數研究聚焦在GDM 婦女產后血糖篩查和T2DM 預防，缺乏針對再次妊娠時預防GDM 再發(fā)的隨機對照試驗研究，我國尚未見對有GDM 病史的婦女再次妊娠前進行生活方式綜合干預來預防GDM 再發(fā)的研究證據。隨著我國二胎政策的全面開放和三胎政策的出臺，未來研究可關注有再次妊娠意愿的GDM 婦女，進一步開展相關的高質量隨機對照試驗驗證其是否可從產后血糖相關管理中獲益，尤其為是否可降低再次妊娠GDM 再發(fā)發(fā)生率提供更優(yōu)、更豐富的證據。