COPD患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)的質(zhì)性研究

梁夢(mèng)瑤，陸芹珍

（上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院/南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是對(duì)公共健康的主要威脅且被認(rèn)為是最具影響力的常見慢性病之一，是導(dǎo)致殘疾的第二大常見原因[1]，給中國造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。COPD 患者病情遷延反復(fù)，僅依靠住院治療無法維持病情的長期穩(wěn)定，有效的延伸護(hù)理服務(wù)為COPD 患者居家期間做好自我管理、提高生活質(zhì)量提供了支持與保障，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程護(hù)理的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)[2-3]。2019 年1 月，中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式發(fā)布“關(guān)于開展‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’試點(diǎn)工作通知”[4]，確定北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東等6省市試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。盡管“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式要求采用以人為本的設(shè)計(jì)方法，但大部分研究均未能讓患者直接參與到設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)[5]，也較少探討COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”患者需求和偏好[6-7]。還有部分方案設(shè)計(jì)主要以醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)為主[8]，導(dǎo)致用戶體驗(yàn)不佳，如患者缺乏臨床實(shí)用性的感知、護(hù)士工作流程中斷等。本研究旨在探討“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在COPD患者中的應(yīng)用，將基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合，完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”內(nèi)涵，通過主題分析法探討影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”延續(xù)性護(hù)理的因素，促進(jìn)后期制訂更完善的COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 組建研究團(tuán)隊(duì)研究團(tuán)隊(duì)共9 名成員，包括主任護(hù)師2 名（護(hù)理部主任和呼吸科護(hù)士長）、主管護(hù)師2名、護(hù)師4 名（護(hù)理部護(hù)士1 名和呼吸科病房護(hù)士3名）、科員1 名（醫(yī)務(wù)科護(hù)士）。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌與任務(wù)分配，全程把控研究質(zhì)量；護(hù)理部護(hù)士及醫(yī)務(wù)科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理上門服務(wù)及服務(wù)質(zhì)量反饋，并對(duì)患者進(jìn)行訪談；呼吸科護(hù)士長和2 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)微信群管理，包括線上健康指導(dǎo)、信息收集與整理及視頻教學(xué)等；3 名護(hù)師負(fù)責(zé)線下上門護(hù)理服務(wù)。呼吸科護(hù)士長在團(tuán)隊(duì)成立后組織團(tuán)隊(duì)成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括COPD 居家康復(fù)和自我護(hù)理相關(guān)理論基礎(chǔ)和實(shí)踐操作。根據(jù)2019年1月國家衛(wèi)生健康委辦公廳針對(duì)網(wǎng)約護(hù)士[4]給出的建議，本研究負(fù)責(zé)上門護(hù)理服務(wù)的3名護(hù)師滿足以下要求：①至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②護(hù)師及以上職稱；③在全國護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中注冊(cè)并在有效期內(nèi)。前期團(tuán)隊(duì)成員通過專家小組會(huì)議方法構(gòu)建COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案。包括“COPD 居家康復(fù)”微信群和COPD 線下家庭護(hù)理服務(wù)兩部分內(nèi)容。

1.1.1 “COPD 居家康復(fù)”微信群出院前，指導(dǎo)患者添加“COPD 居家康復(fù)”微信群，告知患者及其家屬該微信群的作用。①用于匯報(bào)患者每日身體狀況和生活情況（包括血壓、血氧飽和度、體溫、微信運(yùn)動(dòng)步數(shù)）；②日常在線交流，呼吸科護(hù)士長聯(lián)合2 名主管護(hù)師每周2～3 次制作呼吸系統(tǒng)相關(guān)康復(fù)內(nèi)容并在微信群里推送，每周三及周五16：00 提供肺康復(fù)居家訓(xùn)練計(jì)劃或健康教育等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，60 min/次；③主管護(hù)師根據(jù)由護(hù)士長每天20：00 匯總的當(dāng)天微信群中的主要問題及時(shí)進(jìn)行線上解答；④每周天15：00 開展1 次（60 min）線上交流會(huì)，主管護(hù)師對(duì)患者及其家屬近1 周提出頻率較高的問題再次進(jìn)行答疑并解答交流會(huì)期間患者及其家屬隨時(shí)提出的疾病相關(guān)問題；④居家期間遇到任何有關(guān)疾病護(hù)理的問題可隨時(shí)通過微信群求助，如果未解決，告知盡快到院接受專業(yè)處理。

1.1.2 COPD 線下家庭護(hù)理服務(wù)相關(guān)專業(yè)人員根據(jù)呼吸科護(hù)士長提出的具體功能要求（包括下單流程及服務(wù)項(xiàng)目具體內(nèi)容），在南通市第六人民醫(yī)院公眾號(hào)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”模塊下增設(shè)“COPD”子模塊并進(jìn)行調(diào)試應(yīng)用。出院前，向患者說明COPD 線下家庭護(hù)理服務(wù)的適用場(chǎng)景和要求（出院后有延續(xù)護(hù)理需求，線上微信群指導(dǎo)無法滿足要求且入院不便的患者）。線下家庭護(hù)理服務(wù)具體項(xiàng)目：①生命體征及癥狀管理相關(guān)內(nèi)容（如體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、咳嗽情況、排痰能力、痰液性質(zhì)、呼吸困難程度等）；②針對(duì)性健康指導(dǎo)（如排痰技術(shù)、安全用氧和制氧機(jī)清潔維護(hù)、用藥、營養(yǎng)、日常活動(dòng)及呼吸功能鍛煉等）；③常規(guī)健康宣教（如疾病加重誘因的控制及出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)的應(yīng)急處置與就醫(yī)等）；④教授自我管理技巧（發(fā)放日記本并教授其記錄每日運(yùn)動(dòng)、飲食、服用藥物、身體癥狀，睡眠情況、心情等）。告知患者如有需要需提前1 d在公眾號(hào)下單，并將使用流程以視頻和圖文介紹形式通過微信發(fā)送給患者及其家屬，具體下單流程見圖1。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”COPD線上點(diǎn)單護(hù)理服務(wù)流程

1.2 訪談對(duì)象2021 年5 月至2022 年7 月，采用目的抽樣方法選取接受過本院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”COPD線下家庭護(hù)理服務(wù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為COPD 1 年以上；②有完整表達(dá)能力；③自愿參與本研究。排除研究期間因各種原因退出本研究者。根據(jù)年齡、性別、學(xué)歷、工作、疾病嚴(yán)重程度[采用COPD 評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）進(jìn)行評(píng)估，CAT<10 分為輕度、11～20 分為中度、21～30 分為重度][9]、微信平臺(tái)活躍程度[由參與微信平臺(tái)管理的護(hù)理人員確定（近1 個(gè)月微信群內(nèi)發(fā)言每天>2 次為活躍程度高、1～2 次為活躍程度中、<1 次為活躍程度低）]、點(diǎn)單家庭護(hù)理次數(shù)等最大差異的選擇患者以確保樣本多樣性。本研究獲得南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NTLYLY2021021）。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。本研究最終納入16 例患者。訪談前簽署知情同意書，并告知患者訪談過程中隨時(shí)可以退出本研究。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（N=16）

1.3 方法

1.3.1 確定訪談提綱采用半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6,8]草擬的預(yù)訪談提綱對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的3例患者進(jìn)行預(yù)訪談（預(yù)訪談研究對(duì)象不納入此次研究）。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果再次修訂并形成正式訪談提綱：①您是在何種情況下選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的？可以具體談一下嗎？②您是如何看待微信指導(dǎo)與線下家庭護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的？③您覺得COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案對(duì)您起到幫助了嗎？您能否詳細(xì)談?wù)勈鞘裁礃拥膸椭?？如果沒有起到幫助的話是什么原因呢？您希望能獲得什么樣的幫助？④您對(duì)COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案有什么建議或意見呢？

1.3.2 資料收集方法呼吸科護(hù)士長提前與患者電話溝通，在患者再次入院檢查時(shí)由護(hù)理部護(hù)士在呼吸科門診對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)訪談。訪談前向受訪者說明研究目的、意義及主要過程，告知訪談過程需全程錄音，相關(guān)資料僅用于本次研究。訪談過程中觀察并記錄受訪者的語氣和肢體語言等，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。每例患者訪談時(shí)間30～40 min。

1.3.3 資料分析方法訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，由2 名研究者采用質(zhì)性分析軟件Nvivo 12.0 將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字資料。主管護(hù)師對(duì)資料進(jìn)行檢查、核對(duì)以確保轉(zhuǎn)錄資料的準(zhǔn)確性。研究者本人采用Braun 和Clarke 的主題分析[10]方法對(duì)轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行提煉分析：①熟悉資料；②形成初始編碼；③尋找主題；④回顧主題；⑤定義和命名主題；⑥撰寫報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 主題1：COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的優(yōu)點(diǎn)

2.1.1 增加熟悉感患者表示可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)院建立并保持聯(lián)系從而逐漸熟悉。線下提供居家護(hù)理服務(wù)的護(hù)士代表醫(yī)院形象，頻繁與患者接觸后與患者熟悉，讓患者逐漸對(duì)醫(yī)院也產(chǎn)生熟悉感覺。P5：“通過這種方式（線下家庭護(hù)理服務(wù)），我和醫(yī)院產(chǎn)生了聯(lián)系，就像一條紐帶，他們（醫(yī)護(hù)人員）認(rèn)識(shí)我，我們之間有一種熟悉的關(guān)系，下次我COPD 發(fā)作的時(shí)候，我肯定優(yōu)先考慮自己熟悉的醫(yī)院?！盤1：“我們是慢性病，這個(gè)帽子扣著是摘不掉的，線上（與醫(yī)護(hù)人員）經(jīng)常溝通，慢慢他們對(duì)你是什么情況肯定是了解熟悉的，給出的建議也比較具有參考性?！?/p>

2.1.2 提供便利疫情原因患者入院治療代價(jià)增大，平臺(tái)在線解答疑惑并且提供的線下家庭護(hù)理服務(wù)讓患者感到方便，減少入院次數(shù)。P9：“就是很方便啊，我們來醫(yī)院住院，需要子女陪護(hù)，還要面臨新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)代價(jià)就會(huì)變大，現(xiàn)在把護(hù)士叫到家里就可以了?！边€有部分患者覺得可以在家得到護(hù)理，跟在醫(yī)院相比所處環(huán)境更加自在方便。P12：“我們年紀(jì)大了，去陌生環(huán)境（醫(yī)院）是不自在的，在家里多好啊，有需要護(hù)士就能直接來我家，就是很方便啊?！?/p>

2.1.3 提高自我掌控感醫(yī)護(hù)人員通過平臺(tái)為患者傳授相關(guān)知識(shí)，在線為其答疑解惑；患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，對(duì)疾病逐漸了解并因此獲得自我掌控感。P9：“我如果今天感覺很不舒服，喘不上氣，以前我會(huì)著急上醫(yī)院，現(xiàn)在在微信平臺(tái)上交流多了我會(huì)反思我是不是今天爬樓太累了，然后我就半躺著讓自己吸氧，慢慢就好了，就感覺自己重新掌握了自己身體?！狈磸?fù)發(fā)作中使患者更為擔(dān)心自己的身體狀況，感到失控和孤獨(dú)?；颊哒J(rèn)為，患有相同疾病的人可以更好地了解彼此的狀態(tài)，他們可以通過微信交流，緩解孤獨(dú)和失控的感覺，逐漸能夠控制自己的情緒。P13:“有很多人和我有同樣的?。–OPD），那我面臨的情況他們(微信群其他患者)也會(huì)遇到，我可以在微信群里談?wù)撍–OPD），也會(huì)有人給我回應(yīng)，我沒那么孤獨(dú)慢慢也能控制自己的情緒?！?/p>

2.2 主題2：COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的缺點(diǎn)

2.2.1 信息針對(duì)性不強(qiáng)患者更希望平臺(tái)能推送針對(duì)自身情況的COPD 相關(guān)知識(shí)信息。P14：“我（患COPD）很多年了（嘆氣），很多東西我都是知道的，我只關(guān)心有沒有什么更好的辦法（治療COPD），因?yàn)槲疫€有高血壓?！盤10：“我是農(nóng)民，對(duì)于每天運(yùn)動(dòng)量如何控制，是運(yùn)動(dòng)多（時(shí)間長）好還是少（時(shí)間短）好呢？最好針對(duì)個(gè)人指導(dǎo)明確一點(diǎn)?！?/p>

2.2.2 反饋時(shí)效性低患者認(rèn)為單憑互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系不夠及時(shí)，而且互聯(lián)網(wǎng)下單護(hù)理只能提前預(yù)約，且局限于白天，希望縮短反饋時(shí)差。P14：“有一次我很急，忘記新藥怎么吃了，我女兒幫我在群里聯(lián)系了醫(yī)師護(hù)士，但是他們隔了好久回我，我也能理解他們工作忙，如果能有電話讓我直接打給他們（醫(yī)師護(hù)士）就好了?！盤5：“如果我孩子不在我身邊，我是沒有辦法聯(lián)系到他們（醫(yī)護(hù)人員）的，我想有其他途徑在我需要的時(shí)候能直接聯(lián)系到他們（醫(yī)護(hù)人員）?！?/p>

2.2.3 增加焦慮多例患者在訪談中提及微信群日常推送時(shí)刻提醒自己是一個(gè)患者，跟正常人不一樣，增加焦慮。P6：“有些事情不需要太過關(guān)注，人老了就是這樣的，每天看這些（微信群內(nèi)呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)推送），還有他們（其他患者）在群里聊天就很焦慮和不安，還怎么生活?！盤11：“我的妻子也在群里，這些內(nèi)容讓她太焦慮了，她現(xiàn)在已經(jīng)不允許我獨(dú)自下樓梯了（嘆氣），所以我不太喜歡看里面（微信）的消息。”P11：“我沒有錢，我平時(shí)看到大家（在微信里）討論過什么藥好，什么品牌制氧機(jī)好，我不愿多看群里消息，也不讓我的孩子看，我害怕子女有負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3 主題3：COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的普及任重道遠(yuǎn)

2.3.1 護(hù)理認(rèn)可度低2 例患者提到對(duì)護(hù)理職業(yè)本身的認(rèn)可度較低，相較于醫(yī)師，認(rèn)為僅憑護(hù)理人員不足以解決其問題。P8：“我想聽聽醫(yī)師是怎么說的，我覺得他（醫(yī)師）對(duì)我的情況應(yīng)該比護(hù)士更清楚，而且還能看看我現(xiàn)在吃的藥對(duì)不對(duì)，對(duì)于醫(yī)師我是更加認(rèn)可的。”部分患者認(rèn)為微信平臺(tái)包括健康教育、持續(xù)氧療、咨詢以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等護(hù)理措施對(duì)其改善其疾病癥狀認(rèn)可度不高，認(rèn)為只有輸液才是最佳的治療方式。P5：“生病了還是得吃藥掛水，你吸氧你也是難受的，而且在你特別難受的時(shí)候你也是動(dòng)不了的。”部分患者對(duì)于提供家庭護(hù)理服務(wù)護(hù)士的技術(shù)抱有懷疑，認(rèn)為提供護(hù)理的人員單一，或不是自己熟悉的護(hù)理人員，對(duì)自身情況并不了解，無法解決復(fù)雜問題及應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。P7：“其實(shí)我是懷疑的，因?yàn)槲也涣私馑ㄗo(hù)士），她（護(hù)士）給我做完操作，我總會(huì)（拿這個(gè)護(hù)士）跟我熟悉的護(hù)士做對(duì)比。”

2.3.2 患者隱私安全需加強(qiáng)2 例患者提到對(duì)隱私安全比較擔(dān)心，患者多為老年人，部分患者白天多獨(dú)居，對(duì)自身及家庭隱私安全產(chǎn)生擔(dān)憂。P11：“我只跟我老伴兩個(gè)人在一起生活，我們是弱勢(shì)群體，安全很重要，我不想在群里多說話，不想讓別人知道我們是什么情況?！盤13：“其實(shí)不是家里小孩主動(dòng)要求，說直接去醫(yī)院問一下制氧機(jī)怎么使用太麻煩我是不太愿意讓陌生人（護(hù)士）來家里的，我得在意我孩子們的隱私?！?/p>

2.3.3 患者互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)素養(yǎng)不高部分患者因?yàn)槟昙o(jì)較大、學(xué)歷不高，或因?yàn)樯眢w衰弱，視力、精力下降，無法進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理操作。P7：“我不會(huì)弄手機(jī)的，都是我女兒幫我的（下單家庭護(hù)理服務(wù)）。”P11：“我只會(huì)看看微信，點(diǎn)單護(hù)理我不會(huì)的，其實(shí)我很想你們來我家進(jìn)行家庭護(hù)理，但是不會(huì)（操作）?！?/p>

2.3.4 平臺(tái)智能性不足平臺(tái)下單模式單一，下單流程較為繁瑣，且無法保存之前下單所填內(nèi)容，智能性不足。P2：“這個(gè)下單要點(diǎn)好多步驟的，整個(gè)弄結(jié)束就很麻煩?！盤5：“就是一些基本信息情況，比如我家庭住址個(gè)人情況，每次下單都要重新再填，就是很麻煩，可以考慮后期做成淘寶那樣，也搞個(gè)默認(rèn)地址?！?/p>

2.3.5 未納入醫(yī)保6 例患者提到希望可以由醫(yī)保報(bào)銷部分線上點(diǎn)單家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。P3：“我希望預(yù)約家庭服務(wù)的費(fèi)用可以報(bào)銷，因?yàn)閷?duì)于我目前來說，不是很能承受?！盤8：“我們都是吃藥看病一直在花錢，這個(gè)（線上點(diǎn)單）服務(wù)肯定比住院方便，但是如果線上點(diǎn)單費(fèi)用能報(bào)銷就更好了?！?/p>

3 討論

3.1 開展COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案可降低醫(yī)療成本，提升COPD 患者安全感COPD 患者普遍為老年人，具有病程長、病情反復(fù)及抵抗力差等特點(diǎn)。老年COPD 患者足不出戶即可通過COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案能獲得疾病相關(guān)指導(dǎo)，尤其在冬春季流感好發(fā)時(shí)期，可減少外出次數(shù)與外界接觸；同時(shí)減少往返醫(yī)院頻次，降低醫(yī)療及服務(wù)成本；減輕家屬人力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。此外，本研究COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案通過微信平臺(tái)向患者定期推送COPD健康相關(guān)知識(shí)，有利于患者提高對(duì)COPD 疾病的認(rèn)知，促使其提高自我管理能力。不過有部分患者表示微信平臺(tái)相關(guān)消息的推送也會(huì)增加其自身及其家庭成員的焦慮，可考慮一方面COPD 患者因疾病困擾本身就存在一定的焦慮問題[11]，另一方面大部分COPD 患者均以居家康復(fù)為主[12]，自身情緒傳染照護(hù)者的同時(shí)，照護(hù)者焦慮后也會(huì)反向再促進(jìn)患者焦慮增加[13]。后續(xù)研究可將COPD 患者及其照護(hù)者的心理健康護(hù)理納入干預(yù)方案中，線上線下邀請(qǐng)心理學(xué)家和精神病學(xué)家進(jìn)行多學(xué)科合作[14]以期降低患者及其家屬焦慮水平，并在微信平臺(tái)上多增加推送如肺康復(fù)正向案例等積極向上的內(nèi)容，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理追蹤和可持續(xù)性護(hù)理。葉琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，手機(jī)程序軟件應(yīng)用能提供線上指導(dǎo)，可提高COPD 患者的自我管理能力，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用，特別是在新型冠狀病毒感染流行期間[16]，可以減少COPD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院率。本研究還發(fā)現(xiàn)，COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案能提升COPD 患者安全感。一方面，患者通過醫(yī)護(hù)人員開設(shè)的平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行溝通能幫助緩解其自身的孤獨(dú)感和失控感[17]；另一方面，患者線上下單家庭護(hù)理服務(wù)，線下直接在熟悉的家庭環(huán)境得到相應(yīng)的護(hù)理而產(chǎn)生安全感[18]。

3.2 優(yōu)化COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案內(nèi)容及形式，提高COPD 患者使用體驗(yàn)感中國一項(xiàng)針對(duì)COPD 患者的多中心前瞻性觀察研究[19]結(jié)果顯示，33.2%的COPD 患者非藥物治療的依從性差，家庭氧療、疫苗接種、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等非藥物治療在COPD 患者中的達(dá)標(biāo)率嚴(yán)重不足。此次訪談同樣發(fā)現(xiàn)，部分患者認(rèn)為吸氧、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療方式對(duì)其疾病恢復(fù)是無用的。因此，可以通過優(yōu)化COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案中微信平臺(tái)的推送內(nèi)容，加強(qiáng)COPD 患者對(duì)非藥物治療的認(rèn)可度，使其充分了解氧療、呼吸肌肉鍛煉在疾病長期康復(fù)過程中的作用，達(dá)到改善呼吸功能和生活質(zhì)量的目的。只有充分明白日?？祻?fù)及自我管理對(duì)自身的重要性，在無法針對(duì)自身情況進(jìn)行自我管理時(shí)，才會(huì)考慮“線上點(diǎn)單”服務(wù)對(duì)其進(jìn)行居家面對(duì)面指導(dǎo)。此外，本次訪談中，部分患者還表示微信平臺(tái)相關(guān)內(nèi)容推送缺乏針對(duì)性，增加其識(shí)別有效信息的負(fù)擔(dān)。因此，后期完善COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案時(shí)需增加對(duì)患者健康狀況的評(píng)估。目前，本研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在制訂相關(guān)COPD 癥狀群評(píng)估量表，探討康復(fù)期間癥狀群發(fā)展軌跡，后期將通過COPD 癥狀群評(píng)估量表將相似癥狀群的患者單獨(dú)進(jìn)行群組管理，推送符合其癥狀群管理的相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)癥狀群發(fā)展軌跡定期進(jìn)行個(gè)體評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整到所需的癥狀群管理組中。相似癥狀群組隊(duì)管理也方便臨床實(shí)施同伴支持護(hù)理[20]，提高自我效能的同時(shí)也能提高患者的平臺(tái)使用體驗(yàn)感。本研究還發(fā)現(xiàn)，部分患者僅會(huì)使用微信進(jìn)行簡單交流，使用線上下單家庭護(hù)理服務(wù)需依賴家屬，導(dǎo)致COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案參與度低，與Sanders等[21]研究結(jié)果一致。網(wǎng)絡(luò)工具越方便，患者使用意愿越強(qiáng)[22]。后期可以考慮通過和信息中心合作，結(jié)合患者需求共同開發(fā)簡易好用的軟件，可以讓老年人直接通過語音結(jié)合面部識(shí)別方式進(jìn)行線上家庭護(hù)理服務(wù)下單。

3.3 規(guī)范COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案人員準(zhǔn)入制度，提高COPD 患者對(duì)護(hù)理認(rèn)可度本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)線下進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員認(rèn)可度較低，這在很大程度上影響了COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案中線下護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)。隨著以患者為中心的護(hù)理觀念的提出，患者的護(hù)理體驗(yàn)已成為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)[23]。護(hù)理人員完備的技能知識(shí)是其順利將新型互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到護(hù)理服務(wù)中的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也是其有效地從海量信息中獲取、整理、分析、運(yùn)用數(shù)據(jù)并創(chuàng)新知識(shí)的必要條件。Mair 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，豐富的知識(shí)技能不僅有助于醫(yī)護(hù)人員正確操作和使用互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，還會(huì)影響患者對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)使用的感受，護(hù)士對(duì)患者疾病信息反饋越及時(shí)，患者對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)感受就越積極，專業(yè)化的護(hù)士隊(duì)伍為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供人才保障。研究顯示，在進(jìn)行臨床護(hù)理時(shí)，如果有足夠數(shù)量訓(xùn)練有素的護(hù)士能夠?qū)颊哌M(jìn)行嚴(yán)格的病情監(jiān)測(cè)、床邊護(hù)理并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行干預(yù)、提供藥物健康教育，并給予患者及家屬出院指導(dǎo)，則可極大的增強(qiáng)患者對(duì)于護(hù)理人員的認(rèn)可度[25]。因此，護(hù)理管理者一方面需加強(qiáng)臨床護(hù)士護(hù)理專業(yè)業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)[26]，如溝通能力（語言規(guī)范性）、評(píng)判思維能力、政策理解能力，統(tǒng)籌規(guī)劃能力及專業(yè)技能等，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人員準(zhǔn)入制度，提高患者對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)可度；另一方面需加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員的外部支持，如增加人員配比、提供良好工作環(huán)境和安排更加合理的工作時(shí)間，對(duì)于想要加入COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的護(hù)理人員，需在其住院患者滿意度達(dá)到一定水平且同時(shí)通過本科室護(hù)士長專業(yè)考核后，方可線下接單上門對(duì)COPD 患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部定期對(duì)COPD 患者進(jìn)行電話回訪，將患者的延續(xù)護(hù)理滿意度與參與線下家庭護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員績效掛鉤以提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)COPD 患者及其健康聯(lián)絡(luò)人的出院指導(dǎo)，提高患者COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案參與度本研究發(fā)現(xiàn)，患者互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)素養(yǎng)有待提高，與Sanders等[21]研究結(jié)果一致。一方面可能與社會(huì)發(fā)展迅速，老年人難以適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代有關(guān)；另一方面與或因?qū)W歷限制、理解能力有限，患者認(rèn)知能力隨著年齡增長逐步下降有關(guān)[27]。因此，在COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案開展前期，需在醫(yī)院對(duì)患者及其健康聯(lián)絡(luò)人統(tǒng)一進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)操作培訓(xùn)，直至患者或其健康聯(lián)絡(luò)人可以自主通過微信平臺(tái)下單線下家庭護(hù)理服務(wù)。尤其需考慮到有生理缺陷（如視力障礙、聽力障礙、智力障礙等）患者的健康聯(lián)絡(luò)人，因健康聯(lián)絡(luò)人普遍較年輕，接受能力較強(qiáng)，一方面可以幫助COPD 患者在互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)中受益，另一方面加強(qiáng)健康聯(lián)絡(luò)人對(duì)平臺(tái)的了解，等其自身步入老年時(shí)則將具備較高的數(shù)字素養(yǎng)，有助于COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的后期推廣。

4 小結(jié)

本研究探討COPD 患者基于微信平臺(tái)和“網(wǎng)約護(hù)士”結(jié)合的COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的使用體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大部分患者認(rèn)為通過微信平臺(tái)能得到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及病友的支持幫助，可以提高其安全感、降低就醫(yī)成本，但由于該方案存在微信推送信息針對(duì)性不強(qiáng)、增加焦慮感及下單家庭服務(wù)流程繁瑣等不足阻礙了方案的應(yīng)用，后期會(huì)針對(duì)不足之處逐步進(jìn)行改進(jìn)，并結(jié)合患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求完善COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案，同時(shí)可向有關(guān)部門申請(qǐng)將COPD“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案中線下家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范疇以服務(wù)更多患者。