基于“陰火論”從脾論治腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗(yàn)采擷

姜 靜 沈科展 陳 帥 陳 珠 林勝友

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；3.浙江省蘭溪市中醫(yī)院腫瘤科，浙江蘭溪 321100；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310007

腫瘤相關(guān)性失眠（cancer-related insomnia，CRI）又稱腫瘤相關(guān)性睡眠障礙、癌因性失眠，是指發(fā)生在腫瘤患者中的睡眠障礙，繼發(fā)于腫瘤疾病且與腫瘤疾病本身相關(guān)或與腫瘤治療相關(guān)的失眠，包括入睡困難、寐淺易醒、反復(fù)起夜、醒后難復(fù)寐、多夢早醒等[1]。這些睡眠問題在部分腫瘤患者中長期存在，甚至在治療結(jié)束后的較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)困擾著腫瘤患者的生活[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)將近80%的腫瘤患者在診治及隨訪的十年間會出現(xiàn)失眠癥狀[3]。研究顯示，腫瘤相關(guān)性失眠發(fā)病率高達(dá)49.4%，失眠嚴(yán)重度指數(shù)>7，且64%的腫瘤相關(guān)性失眠患者經(jīng)長達(dá)一年的西醫(yī)治療后仍無法緩解[4]。相比于西醫(yī)的鎮(zhèn)靜催眠藥物，中醫(yī)藥隨證加減、全面調(diào)理、作用和緩且毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)在治療腫瘤相關(guān)性失眠上有一定的優(yōu)勢，我國腫瘤患者出現(xiàn)失眠癥狀時(shí)更傾向?qū)で笥谥嗅t(yī)藥治療[5]。

林勝友主任中醫(yī)師系第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證30余年，致力于中醫(yī)藥防治腫瘤及其相關(guān)疾病和抗腫瘤治療增效減毒作用的臨床研究[6]，對中藥治療腫瘤相關(guān)性失眠有較為獨(dú)到的個(gè)人見解。林師基于李東垣先生的“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn)，從脾辨治腫瘤相關(guān)性失眠，以“虛”“火”兩方面論治，臨床療效顯著。筆者通過臨床跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理、總結(jié)林師應(yīng)用中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性失眠的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療提供新思路。

1 基于“陰火論”之病因病機(jī)闡釋

“陰火論”由金元時(shí)期名醫(yī)李東垣先生首創(chuàng)，其結(jié)合陰陽學(xué)說與臨床實(shí)踐，獨(dú)具匠心地認(rèn)為“脾胃氣虛，陰火始生”[7]。脾胃氣虛而生內(nèi)熱有別于《內(nèi)經(jīng)》中的陰虛內(nèi)熱。其《脾胃論》[8]如是說：“是以檢討《素問》《難經(jīng)》《黃帝針經(jīng)》中說，脾胃之源不足，乃陽氣不足，陰氣有余……火勝則乘其土位，此所以病也”。李東垣先生認(rèn)識到飲食勞倦，七情內(nèi)傷等因素所致的脾胃虧虛、中氣不足、氣血陰陽逆亂、臟腑功能失衡易發(fā)展為熱中證，其主要病機(jī)是脾胃虛弱、陽氣虛浮，陰火上沖。李東垣先生遂衍化出其學(xué)術(shù)特色“陰火論”，治則重視顧護(hù)脾胃，滋養(yǎng)后天之本。

腫瘤相關(guān)性失眠在祖國醫(yī)學(xué)中未見其病名，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[9]。人之寤寐，由心神所主，陰陽相交是寤寐的基礎(chǔ)。《靈樞大惑論》[10]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由此后世醫(yī)家認(rèn)為“陰陽失交”為失眠的總病機(jī)[11]。臨床所見腫瘤相關(guān)性失眠與腫瘤疾病本身及抗腫瘤治療過程息息相關(guān)，林師在中醫(yī)不寐病癥的認(rèn)識基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展及疾病診治過程中的病癥特征，認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠較之普通失眠的病因病機(jī)更為復(fù)雜。林師指出，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤疾病變化不同階段的疾病特點(diǎn)，辨病、辨證相結(jié)合論治。

腫瘤發(fā)病是以正氣虧虛，實(shí)邪內(nèi)生，虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)。基于疾病本質(zhì)，林師認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠病機(jī)總屬脾胃（正氣）虧虛，陰陽失衡，其病位雖在心，但與脾、肝、腎密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃作為全身氣血化生之源和運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐的關(guān)鍵，久病導(dǎo)致后天之本日漸式微[12]，《脾胃論》[13]云：“脾胃不足，榮氣下流，而乘于腎，腎間受脾胃下流的濕氣，閉塞其下，氣化不利，逆而上沖，便為陰火”。脾胃氣虛之腫瘤相關(guān)性失眠多見于腫瘤術(shù)后、長期抗腫瘤治療（放化療、靶向、免疫治療等）后，證者可見食少納呆或完谷不化，進(jìn)食后欲睡，神疲乏力，而夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠，或夜間烘熱而醒等癥狀。此為脾胃虛弱致的“陰火”內(nèi)生影響患者夜寐，而導(dǎo)致患者生活作息紊亂，陰陽失衡，氣虛失運(yùn)，影響中焦脾胃運(yùn)化，脾虛之“陰火”增盛進(jìn)一步影響夜寐不安的惡性循環(huán)。

“陰火”因中焦脾胃氣虛而起[14]，單純的“陰火”之證長此以往可發(fā)展為心脾兩虛、脾虛肝郁、脾腎兩虛等諸證。心脾兩虛者，中焦運(yùn)化不足，氣血匱乏，陰火內(nèi)擾心神，則心失所養(yǎng)，陰血耗竭，心神不寧，多夢眠淺。脾虛肝郁者，因脾胃虧虛，土虛木乘，引發(fā)心急易怒、焦慮抑郁，雖非陰火之咎，但此類肝郁化火之實(shí)火多因虛致實(shí)。脾腎兩虛者，“陰火”久病耗竭腎氣，腎失固攝，而見夜尿頻頻，五更泄瀉等影響睡眠；甚者耗傷腎陰，出現(xiàn)夜寐潮熱盜汗，躁動不安，輾轉(zhuǎn)難眠等陰虛火旺之證，此雖病在下焦，皆因中焦脾胃虧虛而起。

2 從脾論治腫瘤相關(guān)性失眠

林師注重“治病求其本”，治療當(dāng)從臨床辨證出發(fā)，基于患者臟腑寒熱虛實(shí)，對證用藥以治其本。林師強(qiáng)調(diào)辨證首先分清虛實(shí)，二辨病位，明確病變臟腑，三辨明病因病性，對于腫瘤相關(guān)性失眠證屬脾胃氣虛型以及其變證者，應(yīng)從中焦“樞紐”入手，把控藥味之寒熱溫涼，兼加安神類中藥以治其標(biāo)，辨證與辨病相結(jié)合，標(biāo)本同治，以達(dá)其效。經(jīng)長期的臨案辨證，林師基于“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn)，提出腫瘤相關(guān)性失眠從脾出發(fā)，以“虛”“火”兩方面辨證論治。腫瘤患者以“脾虛”為本病病證基礎(chǔ)，可發(fā)展為脾肺氣虛證、脾虛肝郁證、脾腎兩虛證；基于“陰火”演變之“火”，可再分虛實(shí)之細(xì)別，“虛火”則辨為（肝腎）陰虛火旺證、心腎不交證，“實(shí)火”常見肝火擾心證。在治法治則方面，林師提出“虛”則補(bǔ)其不足，如補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)脾益肺、溫腎健脾；“火”則瀉其有余、增益虛損，如滋陰清熱、疏肝清熱等。

林師根據(jù)腫瘤疾病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之疾病特點(diǎn)，結(jié)合腫瘤不同階段疾病治療所致病證表現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性失眠多見于腫瘤術(shù)后或是長期放化療、靶向治療等所致的脾胃氣虛，中焦運(yùn)化無力，則谷氣難以化生精微而充養(yǎng)周身，陰陽失和，陰火內(nèi)生。林師認(rèn)為，此為因虛致實(shí)，而陰火又為實(shí)中之虛，辨證用藥可循治療“陰火”之規(guī)矩，但不應(yīng)拘泥于“陰火”之見，需把握刻下之主證，統(tǒng)籌兼證與變證。

腫瘤相關(guān)性失眠患者因睡眠質(zhì)量低下常伴焦慮、抑郁等情緒，此為土虛木乘，除應(yīng)用疏肝解郁的中藥外，林師常結(jié)合腫瘤相關(guān)性失眠多虛、多火的特點(diǎn)，在補(bǔ)益中焦脾土?xí)r應(yīng)補(bǔ)而調(diào)之，注重補(bǔ)而不滯，以疏為用，以防“氣有余便是火”，甚則“氣郁化火”擾亂心神，加重失眠，形成惡性循環(huán)。應(yīng)用藥物干預(yù)同時(shí)林師對于患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教，囑之以積極向上的心態(tài)及規(guī)律合理的作息改善生活質(zhì)量。

3 用藥特色

腫瘤相關(guān)性失眠具有復(fù)雜性、長期性、反復(fù)難治性等特點(diǎn)，患者病證可因治療變化而改變，林師總結(jié)這類患者的臨證特點(diǎn)，基于“陰火論”從脾論治，根據(jù)腫瘤患者病情不同階段病證特點(diǎn)靈活辨證，隨證而治，精準(zhǔn)用藥。

3.1 補(bǔ)益中氣、甘溫除熱

基于“陰火論”的中醫(yī)辨證理論體系，林師重視補(bǔ)益脾胃，腫瘤術(shù)后及腫瘤病程日久的患者，尤以正氣虧虛、脾胃虛弱為主證者，脾虛氣血運(yùn)化乏源、“陰火”內(nèi)生，心血不足、心神失養(yǎng)發(fā)為不寐，治療上以益氣健脾為根本，促進(jìn)氣血生化運(yùn)行，氣血充沛，心神得以濡養(yǎng)，各臟腑功能恢復(fù)，陰陽平衡，夜寐則安。林師臨床常用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減，人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草四藥為補(bǔ)中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）與歸脾湯（《濟(jì)生方》）共同藥物，此四藥以補(bǔ)益脾氣見長。林師臨證多以黨參15～30 g補(bǔ)中益氣，黃芪15～30 g加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，白術(shù)15～30 g益氣健脾，炙甘草6 g健脾溫中。

腫瘤久病及多重攻邪手段致使“陰虛”之證亦常見，林師認(rèn)為臨證需明確“陰火”與“陰虛”，兩者引起的“虛熱”癥見不同。若患者納差、便溏等脾虛癥狀明顯，加之午后蒸蒸而熱，夜寐入眠困難者乃“陰火”所致；若患者口干多飲等陰虛癥狀明顯，晝夜潮熱汗出，夜間明顯者，此為陰虛內(nèi)熱，則用以滋陰清火之知母、炙鱉甲；若陰虛內(nèi)熱因陰火而發(fā)，仍需辨明刻下之證，不可拘泥于補(bǔ)氣健脾而消“陰火”，而犯“氣有余便是火”之忌。

3.2 清心養(yǎng)肝，補(bǔ)血安神

林師將酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、燈心草此四味藥安神類藥物組合以癥治之[15]。在甘溫除熱、補(bǔ)中益氣之法的基礎(chǔ)上合用，助養(yǎng)心神以安眠。臨床見中焦脾胃氣虛，化生不足，陰火內(nèi)擾所致心陰虧虛，心神失養(yǎng)者，常用酸棗仁9～30 g養(yǎng)心肝之陰血，遠(yuǎn)志9～15 g安神定志，合歡皮15～30 g疏肝理氣，心火熾盛者如夜寐噩夢頻頻，甚則驚醒，舌尖芒刺者，可加燈心草3 g清心助眠，主清心之實(shí)火以助眠。四藥配伍，寒溫并用，升降相調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，平衡陰陽，既清心除煩、疏肝解郁，又滋養(yǎng)肝腎、交通心神，調(diào)暢三焦，結(jié)合甘溫除熱，補(bǔ)中益氣之法，以降陰火，達(dá)寧心安神之效。

3.3 隨證化裁藥用

3.3.1 脾虛及腎證 腫瘤久病、久治患者，脾胃久虛，運(yùn)化失司，水谷精微生化乏源，脾虛及腎。林師常以縮泉丸化裁方烏藥、山藥、益智仁溫補(bǔ)脾腎，此三味注重先后天之本同補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)中下二焦之氣。林師常以烏藥30 g溫補(bǔ)脾腎，其性味雖辛溫，但藥勢位于中下焦且辛竄之力弱，另以山藥30 g、益智仁15～30 g補(bǔ)氣收澀、固攝脾腎，三藥可有縮小便以實(shí)大便之功，脾腎陽虛兼見大便稀溏者尤宜；脾腎陽虛之“五更瀉”者，以縮泉丸合四神丸加減以益脾腎之陽。

3.3.2 腎精虧虛證 老年腫瘤患者，正氣虧虛已久，脾虛及腎，腎精不固而致腰膝酸軟，遺精滑精，且老年男性腫瘤患者多有前列腺增生，夜尿頻數(shù)而影響睡眠質(zhì)量。林師臨床應(yīng)用覆盆子15～30 g、金櫻子30 g補(bǔ)腎固精縮尿，兩藥均入腎、膀胱經(jīng)，兩藥合用，功專固斂，藥效功倍，患者夜尿緩解，夜寐得安。

3.3.3 腎陰虧虛證 乳腺癌、前列腺癌及卵巢癌等內(nèi)分泌治療后常證見肝腎不足，腎陰虧虛，甚則虛火上炎，治以滋腎清熱，方用六味地黃丸加減。林師認(rèn)為腫瘤患者體質(zhì)多虛，脾胃功能較弱，故臨床常重用熟地黃30 g、山藥15 g、山茱萸12～15 g，取其滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾之效；牡丹皮6～9 g清虛熱效佳，且能制約山茱萸的熱性，使其溫而不熱；澤瀉6～9 g、茯苓9～15 g行水祛濕易傷脾胃及肝腎之陰，故臨床常視患者脾胃功能強(qiáng)弱而擇用。此六味藥滋陰降火，使肝腎陰精得充，陰以制陽，虛火得清，心神以安，失眠則愈。虛火上炎甚者，加知母、黃柏，為知柏地黃丸方，清瀉之力更甚。

3.3.4 心腎不交證 林師認(rèn)為長期抗腫瘤化療、靶向治療過程中正氣因“藥毒”而受損，脾腎先后虧虛，腎陽虛損，腎水不能上濟(jì)心火，心火日漸偏亢，心火亢盛不能下達(dá)于腎，心腎不交，上擾心神，發(fā)為不寐。臨床常見患者心煩難眠，夢多煩擾，四肢不溫等癥狀，辨為心腎不交證，治則清心溫腎，交通心腎。黃連、肉桂相使為用，即是交泰丸一方，寒熱并用，陰陽交互，常予黃連6～9 g、肉桂2～3 g，黃連清心火以使心陽下達(dá)腎水，肉桂壯腎陽鼓舞腎水上承于心，去性存用，上下既濟(jì)，心腎相交，調(diào)神定志。

3.3.5 脾虛肝郁證 林師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在久病久治過程中[16]，因腫瘤病情變化或是疾病診治不順利等因素易出現(xiàn)情志失調(diào)，肝氣不舒，甚則肝郁化火，熱擾心神，治則疏肝瀉火，清心除煩。癥輕者脾虛肝郁，予逍遙散化裁；肝郁而致肝郁氣滯之證，如脅肋及周身脹痛者，柴胡疏肝散臨證加減；若證見肝郁化火，用之梔子苦寒清降，清瀉三焦之火，對于夜寐口苦者，立起沉疴；兼見小便不利，色黃量少，則加金錢草或廣金錢草，甚者兩藥共用，以清肝火，利水道，使邪有出路，以助清火之功。

3.3.6 胃氣上逆證 化療藥毒耗傷脾胃，脾胃虛弱，氣機(jī)運(yùn)化失司，升降失常，胃氣上逆而見夜寐平臥而咳，伴泛酸，西醫(yī)所謂胃食管反流征，因胃酸刺激所致反復(fù)性咳嗽而失眠，甚者無法平臥。林師認(rèn)為此胃氣上逆因虛所致，“胃不和則臥不安”，常予烏貝散方制酸降逆，和胃助眠。

4 病案舉隅

盧某，女，62歲，2022年4月20日初診?；颊哂?020年6月29日體檢發(fā)現(xiàn)右肺磨玻璃結(jié)節(jié)，CT提示：右肺下葉基底段占位，周圍型肺癌考慮，7月4日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胸腔鏡下右肺癌根治術(shù)”。術(shù)后病理提示：（右肺下葉切除標(biāo)本）中分化浸潤性腺癌，大小15 mm×12 mm×8 mm，切緣陰性，未累犯臟層胸膜及支氣管，未侵犯神經(jīng)，淋巴結(jié)（1/20）。西醫(yī)診斷：肺癌（pT1bN1M0，ⅡB期），術(shù)后行4周期含鉑雙藥方案化療。患者既往有慢性萎縮性胃炎伴糜爛5年余。化療結(jié)束后患者開始出現(xiàn)失眠，近日失眠加重遂來就診?？淘\：患者自訴近來夜寐難入睡，易醒，醒后難復(fù)寐，神疲乏力，進(jìn)食后困乏昏沉明顯，晨起流清涕，下腹隱痛下墜感（與排便無關(guān)），口腔潰瘍，夜間輕度口干，時(shí)有腰酸，大便偏爛多次，小便自覺熱感，胃納可，舌淡紅芒刺隱現(xiàn)苔薄脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。證型：脾胃氣虛，虛火上炎證。治以益氣健脾，清心安神，方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，甘草6 g，酸棗仁15 g，制遠(yuǎn)志15 g，人中白15 g，水牛角15 g，淡竹葉9 g，紫草6 g，杜仲30 g，山柰6 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2022年5月4日二診，患者服藥2周后自訴夜寐難入睡較前好轉(zhuǎn)，夜寐易醒同前，但醒后可復(fù)寐，神疲乏力好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后困乏昏沉感減輕，晨起流涕明顯好轉(zhuǎn)，下腹隱痛下墜感減輕，口腔潰瘍已愈，二便自調(diào)，腰酸好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄脈沉細(xì)?；颊咧T癥改善，因脾胃氣虛之證猶在，效不更方，予原方加減，去人中白、水牛角、淡竹葉、紫草四藥，黃芪、黨參增至30 g，山柰加至9 g行氣助運(yùn)、溫中止痛。上方隨癥加減服用2月余，患者夜寐安，其余不適癥狀均較前改善。

按語：該案患者為老年女性，既往慢性萎縮性胃炎病史，平素脾胃運(yùn)化功能不足，加之肺癌術(shù)后耗傷元?dú)?，長時(shí)間輔助化療后脾胃功能嚴(yán)重受損，運(yùn)化失常，受納不佳，水谷精微無法吸收轉(zhuǎn)化為氣血精液，氣機(jī)升降失司，清陽不升，濁陰不降，陰火熾盛上炎，擾亂心神，發(fā)為不寐?；颊呱衿７α?，飲食后明顯，實(shí)乃脾虛不運(yùn)之證。陰火上炎，發(fā)為口瘡；陰火下引小腸，則有小便自覺熱感；脾虛氣陷，則感下腹重墜；大便偏爛多次乃脾胃氣虛運(yùn)化乏力；晨起流清涕因脾胃氣虛，氣虛不固，營衛(wèi)失調(diào)所致；口干飲少乃脾胃氣虛，津液難以上承，兼見脾胃虛寒，故見渴不多飲。舌淡紅脈沉細(xì)，是為脾胃虛弱的舌脈證見，舌體芒刺隱現(xiàn)，則為虛火內(nèi)生之象。林師以補(bǔ)中益氣湯為主方加減益氣健脾，清心安神，補(bǔ)中益氣湯是體現(xiàn)李東垣“甘溫除熱”思想的代表方劑。黃芪、黨參、白術(shù)是其補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)?；颊叱踉\時(shí)不寐之癥發(fā)之較甚，方中加入酸棗仁養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志交通心腎、寧心安神，助棗仁安神之效；人中白、水牛角、淡竹葉、紫草乃林師治療口腔潰瘍之驗(yàn)方，四藥清熱解毒，涼血消瘡；患者年事高加之脾胃氣虛日久損及腎氣，杜仲益腎強(qiáng)筋壯骨，為腎虛腰酸腰痛之要藥；山柰溫行氣助運(yùn)，溫中止痛。全方配伍重在益氣健脾，清心安神之效，病證結(jié)合，諸藥合用療效更佳?？v觀全程，對于本例脾胃氣虛型腫瘤相關(guān)性失眠的辨治重點(diǎn)在于溫補(bǔ)脾土，把握“補(bǔ)益中氣，甘溫除熱”的治療原則。

5 小結(jié)

林師基于“陰火論”結(jié)合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點(diǎn)，從脾出發(fā)，以“虛”“火”兩方面論治腫瘤相關(guān)性失眠?？傆[疾病全局，林師從中醫(yī)辨治不寐病癥的法度，基于腫瘤患者總體脾胃（正氣）虧虛為本，虛、火夾雜變化的臨證特點(diǎn)，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于“脾胃氣虛，陰火內(nèi)擾”，以“甘溫除熱，補(bǔ)益中氣”為治則，佐以寧心安神，以補(bǔ)中益氣為組方基礎(chǔ)，隨證加減，同時(shí)兼顧治療腫瘤疾病過程中出現(xiàn)的各類兼證、變證，治療腫瘤相關(guān)性失眠臨床療效顯著，值得學(xué)習(xí)、繼承和挖掘。