基于“脾腎互贊”理論探討糖尿病合并肩袖損傷的分期論治*

柴 昉 谷英敏

1 浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

2 浙江省人民醫(yī)院天臺(tái)分院 浙江 天臺(tái) 317200

肩袖是由附著在肱骨頭的岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱組成的肌腱復(fù)合體，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正?；顒?dòng)有重要作用。肩袖損傷作為一種常見的肩關(guān)節(jié)退行性疾病，臨床以肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力下降和活動(dòng)受限為典型表現(xiàn)。Nichols 等[1]研究提示2 型糖尿病（T2DM）患者發(fā)生肌腱病變是非糖尿?。―M）患者的4倍，發(fā)生肌腱撕裂或斷裂的可能性是非DM 患者的5 倍，同時(shí)DM 對(duì)肌腱損傷的愈合也有很大影響。證據(jù)顯示[2]他汀類藥物在60歲以上DM患者的治療中會(huì)導(dǎo)致肌腱病變，即DM 的藥物治療可能是致病因素之一。因此糖尿病合并肩袖損傷在臨床中的治療具有挑戰(zhàn)性，且不適宜目前普遍采用的激素局部注射等對(duì)癥治療。肩袖損傷依據(jù)病理進(jìn)程可分為三期：I 期水腫炎癥期，即可逆性肌腱炎癥，肌腱出現(xiàn)水腫、出血等表現(xiàn)，以岡上肌受累為主；Ⅱ期纖維化慢性炎癥期，肩袖組織在本期中出現(xiàn)纖維化改變，并伴有肩袖的關(guān)節(jié)囊層/滑囊層/肌腱內(nèi)部分撕裂；Ⅲ期即為肩袖的全層撕裂。中醫(yī)學(xué)并無“肩袖損傷”這一病名的論述，依其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“痹證”“肩痹”等范疇，病位在筋骨肉。脾腎虧虛、絡(luò)脈不和可能是該病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文從“脾腎互贊”理論出發(fā)，對(duì)糖尿病合并肩袖損傷的病機(jī)進(jìn)行探討，并提出分期論治，為臨床診治提供思路。

1 糖尿病合并肩袖損傷的中醫(yī)理論探討

1.1 脾腎互贊理論闡釋：脾腎互贊理論是基于臟腑五行生克制化關(guān)系的發(fā)揮。“互”，《說文解字》言“互通?，可以收繩者也，從竹象形”，本意是指一種絞繩子的工具，引申為交錯(cuò)，《字匯》又謂“互，交互”，故“互”字可理解為相互感應(yīng)而動(dòng)?！百潯保缎栄拧V詁》言“贊，佐也”，“贊”字指出二者之間輔佐、佐助的關(guān)系。脾腎互贊理論早在《內(nèi)經(jīng)》中可見端倪，如《素問·五臟生成》云“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，《素問·玉機(jī)真臟論》“弗治，脾傳之腎”，至明代明確提出互贊之說，如《醫(yī)宗必讀》中云“脾具土德，脾安則金實(shí)水源，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也，二臟有互贊之功能”，指明脾腎二者之間相互輔佐、相互資生的關(guān)系，治療上體現(xiàn)為補(bǔ)脾以養(yǎng)腎、益腎，后天以養(yǎng)先天；補(bǔ)腎以助脾，先后天互資互養(yǎng)。因腎所藏精氣來自先天父母之精，故在臨床中運(yùn)脾以養(yǎng)腎，或補(bǔ)脾以助腎，補(bǔ)脾以代替補(bǔ)腎更多見，更容易操作。脾腎互贊理論目前已被應(yīng)用于多種疾病的治療中。

1.2 糖尿病合并肩袖損傷的病機(jī)：肩袖損傷多發(fā)于中老年人，此期人群已較多現(xiàn)脾腎不足之態(tài)，《靈樞·本臟》“脾脆，善病消癉”，《石室秘錄·消渴》“消渴之證……其實(shí)皆腎精不足”，脾腎不足是糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)鍵病機(jī)，《醫(yī)林改錯(cuò)》言“因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉”，脾運(yùn)正常，則飲食水谷化為精微物質(zhì)，運(yùn)輸至五臟六腑全身，充養(yǎng)筋肉骨骼脈絡(luò)。《醫(yī)碥》言“髓由精化，在下為腎……虛則皆虛”，腎主骨生髓，精血互化，腎精充足，血化有源，筋骨絡(luò)脈得養(yǎng)。宋代陳自明《婦人大全良方》“若腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，或肝脾血虛，而筋痿痹”，肩袖損傷病因不僅包括年衰退變，還有外傷與肩部慢性撞擊損傷等。外傷致脈絡(luò)不暢可加重或促發(fā)本證，《諸病源候論》即指出外傷可傷筋，重可致筋絕，即筋斷，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌腱損傷斷裂。綜上糖尿病合并肩袖損傷的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，氣血生化乏源，筋肉骨失榮養(yǎng)，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為痰瘀邪氣等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)，不通不榮則痛或屈伸不利?；谝陨险撌觯疚奶岢鰪钠⒄撝?，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高療效。

2 晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）與運(yùn)脾和絡(luò)治法的提出

Ahmed 等[3]研究表明DM 可使肌腱組織的再生功能受損，基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原、多種炎癥和生長(zhǎng)介質(zhì)及其受體的表達(dá)發(fā)生諸多相應(yīng)變化。肌腱組織的主要組成成分為I 型與Ⅲ型膠原蛋白。膠原蛋白維持其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定是通過單絲之間的交聯(lián)，纖維結(jié)締組織再生的關(guān)鍵是酶促交聯(lián)。DM 患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可使AGEs 形成，并加速AGEs 沉積于肌腱細(xì)胞外的基質(zhì)中[4]。AGEs 的重要特征之一是非酶糖基化和通過酶驅(qū)動(dòng)的羥賴氨酸衍生的醛兩種途徑與膠原纖維形成共價(jià)交聯(lián)，導(dǎo)致膠原纖維原有結(jié)構(gòu)及功能消失。共價(jià)交聯(lián)形成后，只能通過降解連接的膠原蛋白才能解除，AGEs才能得到降解[5]。AGEs的形成導(dǎo)致膠原蛋白產(chǎn)生非酶糖化，故使其溶解度減低，肌腱的原有彈性減弱、質(zhì)地改變，更易引起撕裂，在一項(xiàng)大鼠DM 模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，肌腱中AGEs 含量隨高血糖持續(xù)時(shí)間的增加而增加，隨血糖水平的控制而降低，提示AGEs是導(dǎo)致DM大鼠肩袖機(jī)械功能下降和肌腱損傷的主要原因[6]。

中醫(yī)學(xué)歷來非常重視脾在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中的作用。運(yùn)脾法及方藥通過解除共價(jià)交聯(lián)、改善氧化應(yīng)激、降低炎癥因子水平等途徑改善高糖高脂在體內(nèi)的代謝水平及DM患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)來防治DM及其并發(fā)癥。絡(luò)脈是運(yùn)行氣血的通道，絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢，故“絡(luò)以和為用”，運(yùn)脾和絡(luò)法是其治療大法。

3 運(yùn)脾和絡(luò)方的臨床應(yīng)用及糖尿病合并肩袖損傷的分期論治

目前對(duì)于DM 合并肩袖損傷的治療通常分期施治，對(duì)于Ⅲ期肩袖完全斷裂多采用肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)。筆者團(tuán)隊(duì)在多年的臨床工作及實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，配合口服運(yùn)脾和絡(luò)方加減可有效改善Ⅰ、Ⅱ期肩袖損傷患者的癥狀，延緩肩袖損傷的病程進(jìn)展，降低Ⅲ期術(shù)后肩袖再撕裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該方以經(jīng)方防己黃芪湯為基礎(chǔ)，經(jīng)多年臨床及實(shí)驗(yàn)研究逐步改良而成，由黃芪、漢防己、蒼術(shù)、赤芍、金銀花、當(dāng)歸、玄參、威靈仙等組成。方中以黃芪、蒼術(shù)為君，以益氣運(yùn)脾化濕；當(dāng)歸、防己為臣，以活血祛濕；赤芍、玄參、金銀花為佐，以消腫通絡(luò)止痛；威靈仙溫辛咸，通行十二經(jīng)脈，為使。研究表明[7，8]，該方可調(diào)節(jié)糖脂紊亂，清除氧自由基，抗氧化，改善微循環(huán)，降低炎癥因子水平，改善T2DM大鼠骨骼肌線粒體功能，調(diào)節(jié)脂肪酸、磷脂代謝及骨骼肌的脂肪異位沉積等。在DM 合并肩袖損傷的炎癥水腫期及慢性炎癥期的臨床中應(yīng)用有效。在炎癥水腫出血期可加入益營(yíng)活血之品，如雞血藤、川芎、熟地、紅花、桃仁、桂枝等；組織纖維化和慢性炎癥期加入溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)血暢筋骨之品，如羌活、桂枝、桑枝、乳香、秦艽、海風(fēng)藤等；對(duì)于肩袖纖維完全壞損以手術(shù)修復(fù)為主，輔以運(yùn)脾和絡(luò)方加入溫經(jīng)通陽和血止痛之品，如烏頭、附子、桂枝、麻黃、白芍等。

4 小結(jié)

糖尿病合并肩袖損傷目前尚缺乏有效的統(tǒng)一治療手段，在傳統(tǒng)針灸、推拿、熏蒸、康復(fù)鍛煉及手術(shù)治療的前提下，配合分期認(rèn)識(shí)，圍繞脾絡(luò)受損、筋肉骨失養(yǎng)、脾腎互贊理論，從脾論治，權(quán)衡攻補(bǔ)，從而可以更有效地改善糖尿病合并肩袖損傷的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，盡早恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)功能，為臨床治療傷提供新思路。