從三焦膜系論治IgA腎病*

蔣文澤 魯科達(dá)

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

IgA 腎病是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是無(wú)癥狀性血尿與進(jìn)行性腎功能不全[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)IgA 腎病并無(wú)特定闡述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)常歸屬于“血尿”“尿濁”等范疇，若病情進(jìn)展可能發(fā)展為“癃閉”“關(guān)格”等[2]。中醫(yī)藥治療IgA 腎病優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，療效顯著，但不同醫(yī)家對(duì)IgA腎病的病情認(rèn)識(shí)不同，因此缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)治療方案[2]。三焦膜系理論是一個(gè)新興醫(yī)學(xué)理論，既豐富了很多中醫(yī)概念物質(zhì)實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)，又兼顧了西醫(yī)解剖與中醫(yī)整體觀的不同認(rèn)識(shí)[3]。筆者試在三焦膜系理論指導(dǎo)下探討IgA 腎病的病機(jī)與治療，為IgA腎病的辨證論治提供新的思路與方法。

1 三焦膜系理論

三焦之名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“三焦者，中瀆之府也”。古今醫(yī)家對(duì)三焦的形態(tài)、功能多有爭(zhēng)論，并未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[4]。全國(guó)名老中醫(yī)孔光一教授通過(guò)總結(jié)和提煉數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，首創(chuàng)“三焦膜系”理論，認(rèn)為三焦膜系涵蓋所在臟腑、管腔內(nèi)外及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能，能夠聯(lián)系上下、互通內(nèi)外[5]?？捉淌趯⑷鼓は捣譃橥馔ㄐ阅は蹬c內(nèi)通性膜系兩類：外通性膜系為呼吸道、消化道與泌尿道內(nèi)直接與外界相通的膜層，負(fù)責(zé)吸納營(yíng)養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸；內(nèi)通性膜系為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層，負(fù)責(zé)供運(yùn)營(yíng)養(yǎng)遍及全身及排廢而外輸[4]。腎臟的系膜、間質(zhì)，即腎膜?？捉淌谶€認(rèn)為，三焦膜系起源于腎，腎為先天之本，膜系相連，腎膜豐富，是焦膜之起源。膜系相連，腎膜起動(dòng)，三焦膜系的延伸與作用更加擴(kuò)大，舉凡人體上下內(nèi)外，無(wú)不有三焦膜系與腎氣共存的作用[5]。在三焦膜系理論指導(dǎo)下，既可使證類病機(jī)有形可察，有象可測(cè)[5]，又可將肺、胃、腎等多臟腑的治療融于一體，體現(xiàn)中醫(yī)整體論治的思想。三焦膜系理論多用于指導(dǎo)病機(jī)復(fù)雜的難治性疾病[6]，結(jié)合該理論治療IgA腎病具有一定優(yōu)勢(shì)。

2 三焦膜系與IgA腎病的聯(lián)系

IgA腎病的特征是腎臟系膜區(qū)域沉積大量以IgA為主的異常免疫復(fù)合物[7]。除系膜病變外，IgA 腎病還有毛細(xì)血管內(nèi)增生、血栓性微血管病等病理形態(tài)[8]。同時(shí)，IgA 腎病患者均存在不同程度的黏膜受累情況，如慢性咽炎、腸炎等[9]。毛細(xì)血管、微血管等能運(yùn)行血液，即內(nèi)通性膜系。黏膜廣泛分布于人體各部位且與外界相通，即外通性膜系。結(jié)合IgA 腎病的病理特點(diǎn)，可定位于三焦膜系，病起于腎膜，先損及外通性膜系，以氣陰兩虛等虛證為主，進(jìn)而傷及內(nèi)通性膜系，以瘀濁阻絡(luò)等實(shí)證為主。

2.1 外通性膜系：《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣。”言明三焦通行元?dú)獾耐ǖ?，有主持全身氣機(jī)的功能?！峨y經(jīng)·八難》云：“所謂生氣之原者……謂腎間動(dòng)氣也?！薄澳I間動(dòng)氣”即命門(mén)之火[10]。命門(mén)之火是三焦氣機(jī)的動(dòng)力來(lái)源，將元?dú)饨?jīng)三焦而輸布周身。病邪起于腎膜而傳變于三焦膜系，三焦不利則氣機(jī)不暢，病邪郁于三焦膜系，郁久化熱，熱耗陰津。腎膜豐富而薄，肺膜薄而致密，二者形同而互通，故肺腎病證常有互通效應(yīng)[5]。IgA腎病起于腎膜，與上焦肺膜相通而傷肺氣，肺氣虛則衛(wèi)表不固，易受外邪侵犯。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，終歲常在，故衛(wèi)表不固感受外邪多以風(fēng)邪為主。風(fēng)為陽(yáng)邪，陽(yáng)盛則熱，風(fēng)邪久稽則化熱傷陰。IgA腎病患者內(nèi)生病邪而兼有外邪侵犯，內(nèi)外合邪，耗氣傷津，以致氣陰兩虛。

2.2 內(nèi)通性膜系：葉天士有言：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！闭f(shuō)明久病必傷及經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)瘀濁阻絡(luò)之證。經(jīng)絡(luò)有通行氣血、濡養(yǎng)周身之功，孔教授對(duì)內(nèi)通性膜系的表述[5]與之相近，久病傷絡(luò)即是病邪侵犯內(nèi)通性膜系。內(nèi)通性膜系有運(yùn)行氣血津液、排泄廢物之責(zé)，受邪則運(yùn)行無(wú)力、排濁不能，以致瘀濁內(nèi)生阻塞經(jīng)絡(luò)，一派實(shí)證之象。津液不行則為濕濁，水濕內(nèi)停可見(jiàn)頭身浮腫等癥；血液積滯則為瘀血，瘀血阻絡(luò)可見(jiàn)血液呈高凝狀態(tài)；內(nèi)生之毒蓄積不出則為濁毒，濁毒內(nèi)生可見(jiàn)血肌酐升高等腎功能衰竭之象。

綜上所述，IgA 腎病久病則虛，久病則瘀，虛瘀互為因果[11]。三焦膜系不利則瘀濁內(nèi)生，濁毒阻塞三焦膜系使氣血不暢，進(jìn)而加重三焦膜系不利。IgA 腎病起病于腎膜，久病則病邪遍傳三焦膜系，外通性膜系多見(jiàn)虛證，內(nèi)通性膜系多見(jiàn)實(shí)證，故臨床多見(jiàn)氣虛夾瘀證。

3 IgA腎病的治則治法

3.1 益氣養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)：IgA 腎病早期病邪侵犯外通性膜系，臨床癥狀多見(jiàn)蛋白尿、血尿，以氣陰兩虛為主要病機(jī)，以加減參芪地黃湯為治療主方。加減參芪地黃湯原方由黃芪、黨參、生地黃、山藥、山萸肉、茯苓六味藥組成。黃芪、黨參、山藥益氣健脾培后天，生地黃、山萸肉養(yǎng)陰滋腎補(bǔ)先天，茯苓淡滲通利，以防閉門(mén)留寇之患[12]。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾之效，可滋養(yǎng)三焦膜系，恢復(fù)外通性膜系耗傷之氣血津液。《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”《諸病源候論·血病諸候》曰：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！币蛟缙贗gA 腎病多為三焦膜系感受風(fēng)邪所致，故可在加減參芪地黃湯中加用防風(fēng)、獨(dú)活、青風(fēng)藤等祛風(fēng)之藥，以開(kāi)通玄府，鼓舞陽(yáng)氣，根除風(fēng)邪之癥[13]。

3.2 益氣活血祛瘀：IgA 腎病中晚期，外通性膜系、內(nèi)通性膜系皆受邪，以氣虛夾瘀為主要病機(jī)，臨床治療常選用消瘀泄?jié)犸嫛Ｏ鲂節(jié)犸嫗槊现嗅t(yī)李學(xué)銘的臨床效方之一，化裁自《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，全方由黃芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車(chē)前草組成。制大黃既可逐瘀通經(jīng)，又可蕩滌腸胃，清泄體內(nèi)濁毒，用為君藥；川牛膝、桃仁、地龍可協(xié)同君藥活血化瘀，導(dǎo)濁下行，共為臣藥；黃芪補(bǔ)益元?dú)?，氣壯則血行，血行則瘀去，用為佐藥；車(chē)前草利尿通淋，且藥性平和，祛邪而不傷正，用為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、消瘀泄?jié)嶂В谧甜B(yǎng)的同時(shí)亦可疏利三焦膜系，重塑內(nèi)通性膜系之血運(yùn)通道。

3.3 常見(jiàn)兼證治療：IgA 腎病病情多樣，臨床常根據(jù)患者兼證加減用藥。邪犯上焦膜系而致外感表證，加桔梗、桑葉等疏風(fēng)宣肺；邪犯中焦膜系而致脾胃虛弱，加黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣；邪犯下焦膜系而致濕熱下注，加知母、黃柏等清熱利濕；邪阻三焦而致頭身浮腫，加茯苓、豬苓、澤瀉等利水消腫；腎膜邪盛，命門(mén)火衰而致腰膝酸軟，畏寒肢冷，加干姜、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前IgA 腎病的治療藥物仍以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物、激素、免疫抑制劑等為主，且免疫抑制治療效果仍存在爭(zhēng)議[2]。中醫(yī)藥在IgA 腎病的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既能有效改善臨床癥狀，又能減輕藥物的毒副作用。近現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同本虛標(biāo)實(shí)為IgA腎病的主要病機(jī)，以此論治，臨床療效顯著[14]。筆者首次從三焦膜系論治IgA腎病，發(fā)現(xiàn)IgA 腎病可定位于三焦膜系，其病機(jī)與三焦膜系密切相關(guān)。IgA 腎病起于腎膜，病程早期邪犯外通性膜系，耗氣傷津，三焦俱虛，邪氣乘虛入侵內(nèi)通性膜系，使瘀濁內(nèi)生，三焦不利，虛瘀互結(jié)，循環(huán)往復(fù)。運(yùn)用三焦膜系理論分析IgA腎病的病機(jī)演變過(guò)程，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。同時(shí)，遣方用藥也應(yīng)著眼整體，隨證治之。疾病早期宜益氣養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)，中晚期宜益氣活血祛瘀，若見(jiàn)兼證宜靈活化裁，不可固守陳方。從三焦膜系論治IgA 腎病有助于整體把握患者病情，緩解臨床癥狀，阻斷疾病進(jìn)展，改善疾病結(jié)局。