2011-2020 年醫(yī)學生職業(yè)認同變遷的橫斷歷史研究

梁紅霞，王哲

（1.湖北醫(yī)藥學院生物醫(yī)學工程學院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院體育課部，湖北 十堰 442000）

加強醫(yī)藥人才隊伍和人力資源建設(shè)是中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的重要內(nèi)容和政策實施的保障機制。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進和“健康中國”建設(shè)的全面實施，醫(yī)療人才隊伍的穩(wěn)定和高質(zhì)量發(fā)展中存在的問題日益凸顯。新冠肺炎疫情的發(fā)生給我國經(jīng)濟社會發(fā)展特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來巨大沖擊。在此背景下，醫(yī)學生能否堅定選擇從事醫(yī)學職業(yè)關(guān)系到我國醫(yī)療人才隊伍的穩(wěn)定和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。職業(yè)認同是指個體對于所從事職業(yè)的目標、社會價值及其他因素的看法，與社會對該職業(yè)的評價及期望一致[1]。高水平職業(yè)認同的人能在從業(yè)過程中體驗到意義感和使命感，更容易獲得客觀的職業(yè)成功。相關(guān)研究指出，我國醫(yī)學生職業(yè)認同水平處于中等偏上水平[2-3]，但也有研究認為醫(yī)學生職業(yè)認同水平偏低[4]。我國醫(yī)學生職業(yè)認同情況很難有一個統(tǒng)一的定論。同時，國內(nèi)醫(yī)學生職業(yè)認同研究多以橫斷面研究為主，而橫斷面研究無法考察社會變遷條件下醫(yī)學生職業(yè)認同的發(fā)展趨勢。針對以上問題，橫斷歷史元分析（也叫橫斷歷史研究，Cross-Temporal Meta-Analysis，CTMA）是較為有效的研究方法。橫斷歷史元分析是由美國心理學家Twenge 于2000 年提出的一種定量研究方法，國內(nèi)學者辛自強等[5]對其系統(tǒng)總結(jié)和應(yīng)用。它采用“事后追認”的橫斷研究設(shè)計（即將孤立的已有研究按照時間順序加以連貫，從而使這些研究成為關(guān)于歷史發(fā)展的橫斷取樣）對大跨度時間內(nèi)的心理變量進行研究，從宏觀上揭示心理變量隨年代的變化趨勢。此外，該方法還可以將社會變遷層面的宏觀變量（社會指標）與心理發(fā)展層面的微觀變量（心理指標）連接起來，考察某個心理變量隨年代的變化趨勢，通過與經(jīng)濟社會指標的相關(guān)分析來推測心理變量變動的經(jīng)濟社會原因[6]。本研究采用橫斷歷史研究法分析過去10 年間我國醫(yī)學生職業(yè)認同發(fā)展變化的基本趨勢和規(guī)律，并探討其變化的經(jīng)濟社會原因。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以使用華東師范大學張麗莉[7]編制的“醫(yī)學生職業(yè)認同量表”為測量工具的文獻作為分析對象。該量表包括職業(yè)認知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價值觀6個維度，共38 個條目。采用Likert 5 級計分法進行評分，認可度從低到高依次賦值1～5 分，得分越高，表示認可度越高。

1.2 文獻搜集方法

1.2.1 文獻搜集標準參照辛自強等[8]橫斷歷史研究方法。文獻納入標準：（1）以張麗莉《醫(yī)學生職業(yè)認同量表》為測量工具，對量表進行修訂后研究的結(jié)果不予采用。（2）調(diào)查對象為在校醫(yī)學專業(yè)大學生，具有同質(zhì)性和代表性。（3）研究明確報告了一個群體的統(tǒng)計結(jié)果，包括總體或子研究的樣本量（n）、平均值（M）和標準差（sd）。排除標準：（1）同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻，以最早發(fā)表的文獻為準；（2）特殊群體對比實驗的文獻；（3）數(shù)據(jù)缺失，且無法推算的文獻。

1.2.2 文獻搜集流程采用Konrath 等[9]2010 年所使用的引證文獻搜索方法，借助文獻數(shù)據(jù)庫平臺對種子文獻的引證文獻進行檢索，獲得所有引用種子文獻的文章。本研究以張麗莉碩士論文《醫(yī)學生職業(yè)認同現(xiàn)狀及影響因素研究》為種子文獻，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)平臺進行引文檢索，共檢索到文獻139 篇。其中期刊論文96 篇，碩士論文42 篇，博士論文1 篇，檢索日期為2022 年5 月1 日。沿用以往研究采用的年代記錄方法，對于已報告數(shù)據(jù)調(diào)查年份的文獻，以作者所述的取樣年份記錄，對于未報告數(shù)據(jù)取樣年份的文獻，以文獻發(fā)表年份減去2 年記錄。根據(jù)文獻納入和排除標準，最終納入28 篇文獻，文獻搜集年份為2011-2020 年，樣本量15 162 人。

1.2.3 建立數(shù)據(jù)庫職業(yè)認同及各維度以均值為變量值，年份以自然年為變量值，對納入文獻的數(shù)據(jù)進行整理并建立數(shù)據(jù)庫。共有3 篇文獻未報告總體均數(shù)和標準差，其總體均數(shù)依據(jù)各維度數(shù)據(jù)推算：μ=ΣXini/Σni（μ、Xi、ni依次為總體均數(shù)、維度均數(shù)、子維度條目數(shù)）。由于總體標準差σ 沒有參與相關(guān)分析和回歸分析，因此僅在計算總體效應(yīng)量時將其排除。醫(yī)學生職業(yè)認同文獻信息統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)學生職業(yè)認同文獻信息統(tǒng)計結(jié)果Table 1 Statistical results of literature information on medical students'vocational identity

1.3 統(tǒng)計分析方法

運用SPSS26.0 軟件對醫(yī)學生職業(yè)認同及各維度均值進行t檢驗、相關(guān)分析、單因素方差分析和逐步回歸分析，采用橫斷歷史研究公式計算效應(yīng)量[10]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學生職業(yè)認同與年份的關(guān)系

分別提取醫(yī)學生職業(yè)認同總均分及6 個維度得分均值與年份進行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，醫(yī)學生職業(yè)認同及職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價值觀與年份有關(guān)（P＜0.05），而職業(yè)認知和職業(yè)期望與年份無關(guān)（P＞0.05），見表2。職業(yè)認同總均分及各維度均分與年份的線性回歸模型顯示，醫(yī)學生職業(yè)認同與年份線性模型擬合較好（P=0.029＜0.05）。在控制樣本量后（見表3），年份仍能顯著預(yù)測職業(yè)認同（P=0.049＜0.05），變異解釋率為14.1%。職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價值觀與年份有線性關(guān)系（P＜0.05），變異解釋率分別為38.0%、30.1%、34.9%、20.1%。

表2 醫(yī)學生職業(yè)認同與年代的相關(guān)性Table 2 The correlation between medical students' occupational identity and age

表3 醫(yī)學生職業(yè)認同及各維度一元線性回歸分析aTable 3 Medical students' vocational identity and univariate linear regression analysis of various dimensionsa

為排除統(tǒng)計數(shù)據(jù)中期刊來源（0=一般期刊，1=核心期刊，2=學位論文）、學歷（0=?？?，1=本科，2=綜合）、專業(yè)（0=非臨床，1=臨床，2=綜合）、區(qū)域（1=東北地區(qū)，2=西部地區(qū)，3=中部地區(qū)，4=東部地區(qū)）等因素的干擾，以職業(yè)認同總均分為因變量，以“年份”“期刊來源”“學歷”“專業(yè)”“區(qū)域”為自變量進行逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年份是唯一進入回歸模型的變量（R2=0.141，F(xiàn)=4.27，P=0.049＜0.05），進一步證實年份對醫(yī)學生職業(yè)認同的預(yù)測效應(yīng)。

2.2 醫(yī)學生職業(yè)認同的變化趨勢

文獻數(shù)據(jù)涉及調(diào)查對象共15 162 名學生，醫(yī)學生職業(yè)認同總均分根據(jù)樣本量加權(quán)后的總均值為3.517，平均標準差為0.55。以中間值3 為檢驗值[11]進行單樣本t 檢驗，結(jié)果顯示，有統(tǒng)計學意義（t=285.142，P＜0.01）。職業(yè)認知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價值觀6 個維度樣本量加權(quán)后的平均值分別為3.18、3.51、3.52、3.66、3.58、3.63。單樣本t 檢驗結(jié)果顯示均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明醫(yī)學生職業(yè)認同及各維度屬于中等偏上水平。

在控制樣本量后對職業(yè)認同各維度指標進行線性回歸并繪制曲線圖（見圖1）。結(jié)果表明，各維度線性回歸的未標準化系數(shù)（B 值）均為正值（見表3）。說明職業(yè)認同的6 個維度指標隨著年份整體都有上升趨勢。線性回歸及散點圖顯示，2011-2020 年間醫(yī)學生職業(yè)認同總均分隨年份增長有逐步上升趨勢，見圖2。

圖1 醫(yī)學生職業(yè)認同各維度得分隨年份的變化趨勢Figure 1 The trend of changes of scores in various dimensions of medical students' vocational identity over years

圖2 醫(yī)學生職業(yè)認同均值散點圖Figure 2 Scatter plot of the mean medical students' vocational identity

2.3 醫(yī)學生職業(yè)認同變化的年份效應(yīng)量

為進一步揭示醫(yī)學生職業(yè)認同及各維度隨年份的變化幅度，采用已有橫斷歷史元分析計算效果量d 的方法，以年代為自變量，分別以職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價值觀和職業(yè)認同為因變量，建立回歸方程：y= Bx+C（B 為未標準化系數(shù)，x 為年份，C 為常量）。效果量計算方法：d=（M2020-M2011）/Msd。結(jié)果顯示，醫(yī)學生職業(yè)認同均值從2011 年至2020 年上升了0.25 分，平均標準差為0.55，效果量達到了0.45 個標準差（d），見表4。Cohen[12]認為，效果量在0.2 至0.5（含）之間為小效應(yīng)，0.5（不含）至0.8 為中效應(yīng)，大于0.8 即為大效應(yīng)。根據(jù)這一認定標準，醫(yī)學生職業(yè)認同在10 年間出現(xiàn)了較小程度的變化，職業(yè)行為和職業(yè)價值觀具有中等程度的變化，而職業(yè)情感和職業(yè)承諾則表現(xiàn)出了較大的變化。綜合以上數(shù)據(jù)，研究認為，除職業(yè)認知和職業(yè)期望外，醫(yī)學生職業(yè)認同及其余維度在10 年間都呈現(xiàn)不同程度的上升趨勢。

表4 醫(yī)學生職業(yè)認同隨年份變化的效應(yīng)量Table 4 The effect quantity of vocational identity of medical students over years

2.4 醫(yī)學生職業(yè)認同變化的結(jié)構(gòu)性因素分析

根據(jù)量表開發(fā)者張麗莉[7]的研究，醫(yī)學生職業(yè)認同包含了職業(yè)認知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價值觀6 個維度，各維度之間存在相互影響的關(guān)系。為了排除各維度間的干擾因素，在控制樣本量后采用逐步回歸的方法進行分析。結(jié)果顯示，職業(yè)承諾、職業(yè)期望、職業(yè)認知3 個維度回歸模型擬合度較好（調(diào)整后R2=0.888，F(xiàn)=72.044，P=0.000＜0.01），該模型能解釋職業(yè)認同88.8%的變異（見表5）。這說明職業(yè)承諾、職業(yè)期望和職業(yè)認知可能是影響醫(yī)學生職業(yè)認同結(jié)局的主要結(jié)構(gòu)因素，其中職業(yè)承諾的影響最大（Beta=0.541）。

表5 醫(yī)學生職業(yè)認同的內(nèi)部結(jié)構(gòu)因素回歸分析aTable 5 Regression analysis of internal structural factors of medical students' vocational identitya

2.5 宏觀政策及社會公共事件對醫(yī)學生職業(yè)認同的影響

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和新冠肺炎疫情是對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要和深遠影響的政策和社會因素。研究以事件發(fā)生的時間為節(jié)點，分別將2011-2015 年、2016-2019 年和2020 年醫(yī)學生職業(yè)認同均分兩兩進行比較。結(jié)果顯示，2011-2015 年和2016-2019 年職業(yè)情感、職業(yè)行為有統(tǒng)計學意義（P1＜0.05）。2011-2015 年和2020 年職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價值觀和職業(yè)認同總均分有統(tǒng)計學意義（P2＜0.05）。2016-2019 年和2020 年職業(yè)認同及其各維度對比無統(tǒng)計學差異（P3＞0.05）。從各維度平均值來看，除職業(yè)認知和職業(yè)期望外，醫(yī)學生職業(yè)認同及其余維度得分2020 年＞2016-2019 年＞2011-2015 年，見表6。

表6 不同年段醫(yī)學生職業(yè)認同各維度對比Table 6 Comparison of vocational identity dimensions among medical students of different period of years groups

2.6 醫(yī)學生職業(yè)認同變化與經(jīng)濟社會學指標的關(guān)系

研究從2011-2020 年的《中國統(tǒng)計年鑒》[13]中選取反映我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”“年平均工資”“年衛(wèi)生總費用”“年衛(wèi)生總費用占GDP 比重” 作為影響醫(yī)學生職業(yè)認同的經(jīng)濟社會指標。結(jié)果顯示，醫(yī)學生職業(yè)認同與年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（r=0.414）、年平均工資（r=0.404）、年衛(wèi)生總費用（r=0.414）、年衛(wèi)生總費用占GDP 比重（r=0.429）均呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。對相關(guān)指標和職業(yè)認同進行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，除“年平均工資”的預(yù)測為邊緣顯著外，其他經(jīng)濟社會指標均能顯著預(yù)測醫(yī)學生職業(yè)認同水平（P＜0.05），見表7。

表7 醫(yī)學生職業(yè)認同的外部環(huán)境因素一元線性回歸分析Table 7 Univariate linear regression analysis of external environmental factors for medical students' vocational identity

為排除指標間的相互影響，在控制樣本量后對相關(guān)指標進行多元逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“年衛(wèi)生總費用占GDP 比重”是醫(yī)學生職業(yè)認同影響因素回歸模型的唯一變量（R2=0.153，F(xiàn)=4.686，P=0.04＜0.05），該模型能解釋醫(yī)學生職業(yè)認同15.3%的變異。

3 討論

3.1 醫(yī)學生職業(yè)認同水平隨年份逐步上升

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)學生職業(yè)認同的研究自2000 年以來持續(xù)增長，至2021 年達到高位（305 篇，萬方數(shù)據(jù)，2022 年）。相關(guān)研究指出，我國醫(yī)學生職業(yè)認同水平處于中等偏上水平[2-3]，但也有研究認為醫(yī)學生職業(yè)認同水平偏低[4]。研究結(jié)果存在差異甚至有相反結(jié)論的原因可能在于：一是對于職業(yè)認同的概念界定和內(nèi)涵解讀不同，研究的角度差異或側(cè)重點也不同，從而導(dǎo)致建立不同的評價指標體系；二是調(diào)查對象不同，比如不同專業(yè)、不同學歷層次，或是不同群體（定向醫(yī)學生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等）；三是研究方法不同，比如采用不同的測量工具（量表）和調(diào)查手段。因此，單個研究無法準確概括我國醫(yī)學生職業(yè)認同的整體水平。同時，由于國內(nèi)醫(yī)學生職業(yè)認同多以橫斷面研究為主，而橫斷面研究無法考察社會變遷條件下醫(yī)學生職業(yè)認同發(fā)展的一般概況。橫斷歷史元分析是以綜合已有的發(fā)現(xiàn)為目的，是對眾多單個研究結(jié)果進行綜合的研究方法，它通過對諸多文獻的定量再分析得出一個普遍性的結(jié)論。本研究通過橫斷歷史研究方法發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)學生職業(yè)認同整體處于中等偏上水平，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致?？v向研究結(jié)果表明，年份能顯著預(yù)測醫(yī)學生職業(yè)認同的變化，2011-2020 年間醫(yī)學生職業(yè)認同水平整體呈緩慢上升趨勢。

3.2 醫(yī)學生職業(yè)認同各維度呈現(xiàn)不同程度變化

研究結(jié)果表明，醫(yī)學生職業(yè)認同各維度處于中等偏上水平，各維度間相比，職業(yè)行為＞職業(yè)價值觀＞職業(yè)期望＞職業(yè)承諾＞職業(yè)情感＞職業(yè)認知。職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價值觀與年份有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），而職業(yè)認知和職業(yè)期望與年份關(guān)系不顯著（P＞0.05）。在變化趨勢上，職業(yè)行為和職業(yè)價值觀具有中等程度提高，而職業(yè)情感和職業(yè)承諾則具有較大程度的提升。研究還發(fā)現(xiàn)，職業(yè)承諾、職業(yè)期望和職業(yè)認知是醫(yī)學生職業(yè)認同主要的結(jié)構(gòu)性影響因素（P＜0.05），其中，職業(yè)承諾對職業(yè)認同的影響最大。層次結(jié)構(gòu)說認為職業(yè)認同可能由多項次認同組成，一些廣泛聯(lián)合在一起的次認同構(gòu)成職業(yè)認同的核心，越是靠近核心，它們變化或消失付出的代價越大[14]。職業(yè)承諾一般是指由于個人對職業(yè)的認同和情感依賴，對職業(yè)的投入和對社會規(guī)范的內(nèi)化而導(dǎo)致的不愿變更職業(yè)或?qū)I(yè)的程度[15]。相對于在職人員，在校醫(yī)學生的職業(yè)承諾更多的是對專業(yè)的認同和情感依賴以及對未來職業(yè)的理想與期望。職業(yè)承諾能顯著增強大學生的學習動機，從而提高大學生的就業(yè)能力和職業(yè)決策能力[16-17]。研究結(jié)果證實了職業(yè)承諾對醫(yī)學生職業(yè)認同的重要影響作用，提示對職業(yè)承諾進行積極干預(yù)有助于提高醫(yī)學生的職業(yè)認同水平。

3.3 醫(yī)學生職業(yè)認同上升的經(jīng)濟社會原因

相關(guān)研究表明，外部環(huán)境因素對職業(yè)認同的形成和變化起著重要的孵化作用。在微觀層面，外部環(huán)境因素干擾對醫(yī)學生職業(yè)認同具有顯著作用，如醫(yī)院暴力[18]、死亡凸顯[19]等。從中觀層面講，家庭環(huán)境、執(zhí)業(yè)環(huán)境[20]、醫(yī)學人文教育等都是影響醫(yī)學生職業(yè)認同的重要因素。但在宏觀層面，諸如經(jīng)濟、社會和政策變化對醫(yī)學生職業(yè)認同影響的實證研究尚不多見。橫斷歷史研究將社會變遷層面的宏觀變量與個體心理發(fā)展層面的微觀變量連接起來，通過分析有代表性的社會指標與心理健康狀況間的相關(guān)性，以解釋“社會”對心理健康的影響[8]。研究顯示，“年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”“年平均工資”“年衛(wèi)生總費用”“年衛(wèi)生總費用占GDP 比重”與職業(yè)認同具有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。除“年平均工資”外，其余均能顯著預(yù)測醫(yī)學生職業(yè)認同的年份變化趨勢（P＜0.05）。其中，“年衛(wèi)生總費用占GDP 比重”對醫(yī)學生職業(yè)認同的影響最大。分析認為，國家層面的政策制度改革以及由此引發(fā)的經(jīng)濟社會變化對醫(yī)學生職業(yè)認同具有一定影響作用。2009 年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開了我國新醫(yī)改的序幕。2016 年“健康中國”戰(zhàn)略逐步實施，我國衛(wèi)生發(fā)展模式從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”的聚焦疾病預(yù)防與綜合健康管理的新階段。新醫(yī)改和“健康中國”戰(zhàn)略的實施拉大了國家對醫(yī)學生的需求量和衛(wèi)生事業(yè)的投入經(jīng)費[21]，制度性改革的同步推進改善了醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的正向價值得到不斷提升。同時，國家對醫(yī)療人才需求的快速增長還有利于緩解醫(yī)學生就業(yè)壓力，提高醫(yī)學生的職業(yè)期望。在此背景下，廣泛的社會支持也能夠在一定程度上增強醫(yī)學生專業(yè)學習的信心，使其職業(yè)認同度得到提高。本研究結(jié)果從經(jīng)驗層面證實了國家宏觀政策和經(jīng)濟社會發(fā)展對醫(yī)學生職業(yè)認同提升的影響作用。

本次研究的局限性：橫斷歷史研究要求納入文獻需采用同一測量工具，本研究文獻收集的是以張麗莉[7]編制的“醫(yī)學生職業(yè)認同量表”作為檢索篩選文獻的唯一依據(jù)，沒有收錄和分析使用其他量表測量醫(yī)學生職業(yè)認同的情況，因此，本研究結(jié)果不能代表所有相關(guān)研究。同時，由于本研究執(zhí)行較為嚴格的文獻排除標準，使最后納入研究的文獻量相對較少，可能會使個案數(shù)據(jù)對于研究結(jié)果影響較大。