本科護(hù)生在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)中體驗(yàn)的質(zhì)性研究

胡重蝶，劉艷麗，劉小菲，羅姣，王鑫源，李洋洋，侯富文

據(jù)相關(guān)調(diào)查可知，到2020 年底，全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)470余萬人[1]，隨著護(hù)理本科教育的普及，護(hù)理本科畢業(yè)生正逐步發(fā)展為中國(guó)醫(yī)院護(hù)士的支柱力量。2018 年教育部制定的《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，明確要求在護(hù)理教學(xué)中加強(qiáng)護(hù)理學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革，促進(jìn)護(hù)理本科生知識(shí)、臨床實(shí)踐能力以及人文素質(zhì)的全面提升和發(fā)展[2]。內(nèi)科護(hù)理學(xué)是集理論與實(shí)踐于一體的學(xué)科，由于現(xiàn)行護(hù)理學(xué)教學(xué)存在弊端，造成“學(xué)生所學(xué)”和“臨床所用”不平衡，產(chǎn)生了理論與實(shí)踐的差距。為使理論與實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，我校開展了內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)。階梯式教學(xué)指分階段、分步驟教學(xué)，具體如下：（1）理論知識(shí)講解之后，教師通過多媒體向護(hù)生提供真實(shí)案例供護(hù)生分組討論、進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、找出護(hù)理問題、制定護(hù)理預(yù)期目標(biāo)以及護(hù)理干預(yù)措施；（2）利用DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，結(jié)合教學(xué)計(jì)劃安排的教學(xué)內(nèi)容開展訓(xùn)練；（3）應(yīng)用SimMan3G 綜合系統(tǒng)[3]進(jìn)行高仿真模擬訓(xùn)練，教師預(yù)先將設(shè)計(jì)好的教學(xué)案例根據(jù)SimMan3G 綜合系統(tǒng)的軟件設(shè)計(jì)輸入后臺(tái)，盡可能設(shè)計(jì)疾病發(fā)展的每一個(gè)狀態(tài)，指定護(hù)生角色扮演，應(yīng)用SimMan3G 綜合系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)操，在實(shí)操階段根據(jù)護(hù)生的干預(yù)靈活轉(zhuǎn)換狀態(tài)；（4）教師對(duì)操作過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)生課后進(jìn)行反思總結(jié)。本研究通過半結(jié)構(gòu)訪談了解本科護(hù)生在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)過程中的真實(shí)體驗(yàn)，旨在為改進(jìn)本科護(hù)生實(shí)訓(xùn)教學(xué)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2022 年11 月采用目的抽樣法，選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)2020 級(jí)參加內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)的本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)1 個(gè)月內(nèi)；（2）自愿接受訪談，并作為SimMan3G 高仿真模擬訓(xùn)練的操作者；（3）有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力。樣本量是在數(shù)據(jù)出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和并且在數(shù)據(jù)分析過程中沒有新的主題出現(xiàn)的情況下才決定的。最終納入10 名本科護(hù)生，其中男2 名、女8 名，年齡19～22 歲，平均年齡（20.40±0.84）歲。為了保護(hù)個(gè)人的隱私，本研究以編碼N 來代替姓名，本科護(hù)生的一般資料詳見表1。

表1 10 名本科護(hù)生的一般資料Table 1 General information of 10 nursing undergraduates

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)分4 個(gè)階段進(jìn)行。（1）第一階段：教師對(duì)課程進(jìn)行整合，設(shè)置以臨床問題為導(dǎo)向的案例，供護(hù)生進(jìn)行分組討論，制定出臨床護(hù)理決策；（2）第二階段：進(jìn)一步訓(xùn)練護(hù)生的辯證思維能力和臨床思維能力，利用先進(jìn)的DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，結(jié)合教學(xué)計(jì)劃安排的教學(xué)內(nèi)容開展訓(xùn)練；（3）第三階段：進(jìn)入SimMan3G 高仿真模擬訓(xùn)練室，教師介紹訓(xùn)練中可能使用到的儀器、設(shè)備，之后將根據(jù)課堂內(nèi)容編寫的典型案例輸入SimMan3G 綜合系統(tǒng)運(yùn)行程序，為保證模擬場(chǎng)景的真實(shí)性，教師在觀察室作為患者的身份與護(hù)生進(jìn)行對(duì)話，并指定4 名護(hù)生扮演護(hù)士團(tuán)隊(duì)在病房準(zhǔn)備接下來的模擬操作，根據(jù)高仿真模擬人動(dòng)態(tài)病情實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，教師根據(jù)護(hù)生的操作不斷調(diào)整模擬人的各種指標(biāo)給予反饋；（4）第四階段：在4 名護(hù)生的模擬訓(xùn)練之后，旁觀的護(hù)生對(duì)4 名護(hù)生的整體護(hù)理流程進(jìn)行討論，并對(duì)他們的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)進(jìn)行分析，最終，教師對(duì)整個(gè)課程進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)護(hù)生的課堂表現(xiàn)進(jìn)行反饋，指出錯(cuò)誤觀點(diǎn)和操作，鼓勵(lì)護(hù)生繼續(xù)努力、改進(jìn)，護(hù)生課后自我反省實(shí)訓(xùn)課中的表現(xiàn)，并進(jìn)行反思總結(jié)。

1.2.2 確定訪談提綱本研究的訪談提綱根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)回顧及專家咨詢結(jié)果制定，正式訪談前選取2 名護(hù)生作為預(yù)訪談對(duì)象，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果及時(shí)對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改，最終確定本研究訪談提綱，具體包括：（1）你感覺內(nèi)科護(hù)理學(xué)理論知識(shí)學(xué)起來怎么樣？（2）內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)對(duì)你理論知識(shí)掌握有什么影響？（3）在這種教學(xué)中，你的哪些能力會(huì)得到提升？（4）你認(rèn)為這些能力在傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)授課中也會(huì)得到提升嗎？（5）內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)對(duì)你將來進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或工作有什么影響？（6）這個(gè)實(shí)訓(xùn)課的難易程度如何？難在哪里？（7）你認(rèn)為這種教學(xué)方式有哪些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？（8）是否喜歡這種教學(xué)方式？（9）是否期待在其他課程中開展這種形式的實(shí)訓(xùn)課？（10）這種教學(xué)方式還有哪些地方需要優(yōu)化？

1.2.3 資料收集采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談方法。訪談開始前，研究者首先向護(hù)生介紹本次訪談的主要內(nèi)容，詳細(xì)說明研究目的和過程，強(qiáng)調(diào)對(duì)其資料進(jìn)行編碼，對(duì)個(gè)人信息予以保密，在得到受訪者同意之后，選擇一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境（為降低客觀因素的影響，統(tǒng)一選擇一個(gè)會(huì)議室）來展開訪談，經(jīng)受訪者同意對(duì)談話的內(nèi)容展開全程錄音。在訪談的過程中，要以提綱和實(shí)際情況為依據(jù)，靈活地調(diào)整訪談的順序和內(nèi)容，對(duì)一些有價(jià)值的問題展開適當(dāng)追問，并進(jìn)行復(fù)述等，但是要避免引導(dǎo)和評(píng)判。同時(shí)，對(duì)受訪者的表情、動(dòng)作等非言語反應(yīng)進(jìn)行記錄。每次訪談持續(xù)30～45 分鐘。

1.2.4 資料分析對(duì)所得的數(shù)據(jù)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）描述。研究者在訪談結(jié)束24 h 內(nèi)，將訪談?dòng)涗涋D(zhuǎn)錄為文字資料，并將資料反饋給受訪者以證實(shí)。借助軟件Nvivo11.0 對(duì)資料進(jìn)行歸納分析[4]，采用內(nèi)容分析法分析資料[5]：（1）仔細(xì)閱讀所有訪談資料；（2）將資料拆散，一行一行分析，從中篩選出有顯著意義的陳述，并將其編碼；（3）將有意義的、重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼和歸類，產(chǎn)生一個(gè)主題；（4）尋找主題之間的關(guān)系，形成主題群；（5）這樣反復(fù)進(jìn)行，直到達(dá)到飽和為止，也就是不再出現(xiàn)新的主題或亞主題。

1.2.5 質(zhì)量控制為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性、結(jié)果的真實(shí)性，本研究的質(zhì)控措施如下：（1）征得受訪者同意，選擇在安靜、不受干擾的會(huì)議室進(jìn)行訪談；（2）訪談期間，全程由同一位研究者進(jìn)行訪談，不隨意打斷受訪者的講述，告知其研究的保密性，鼓勵(lì)其將內(nèi)心真實(shí)想法表達(dá)出來，在訪談過程中，研究者不給受訪者任何暗示和引導(dǎo)，不發(fā)表觀點(diǎn)和看法，只對(duì)受訪者進(jìn)行適當(dāng)追問；（3）采用錄音和筆錄的方式，并對(duì)受訪者的非語言行為進(jìn)行記錄，確保資料的完整性；（4）將錄音及時(shí)轉(zhuǎn)錄，并將資料整理分析后，追溯受訪者，保證研究的客觀性。

2 結(jié)果

本科護(hù)生在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)過程中的真實(shí)體驗(yàn)可歸納為5 個(gè)主題。主題一：促進(jìn)護(hù)生進(jìn)行深度學(xué)習(xí)；主題二：環(huán)境仿真可提供安全的實(shí)踐；主題三：產(chǎn)生角色認(rèn)同感；主題四：促進(jìn)護(hù)生高階思維的發(fā)展；主題五：護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)的建議。

2.1 促進(jìn)護(hù)生進(jìn)行深度學(xué)習(xí)

美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)將深度學(xué)習(xí)定義為一種促進(jìn)學(xué)習(xí)者把某一情景中的所學(xué)應(yīng)用到新情景中的學(xué)習(xí)過程[6]。

2.1.1 融入逼真情景使用DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)時(shí)，護(hù)生根據(jù)病例判斷患者病情并可以親自進(jìn)行檢查、制定實(shí)施護(hù)理措施，容易把自己帶入護(hù)士角色，且實(shí)訓(xùn)室的環(huán)境高度還原醫(yī)院病房設(shè)施。SimMan3G 綜合系統(tǒng)中模擬人[3]具有和真人相似的外形，可以外接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備，通過設(shè)置的不同病例模擬疾病各個(gè)階段生理和病理學(xué)特征[7]，并對(duì)操作者實(shí)施的各種措施產(chǎn)生相應(yīng)反饋，是最真實(shí)、最接近臨床教學(xué)需要的“患者”。護(hù)生N1：“模擬人會(huì)和你交流，你就可以根據(jù)他的主訴和病情給予相應(yīng)處理。”護(hù)生N2：“進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室讓你感覺真像在病房一樣，開始試著讓自己融入這個(gè)嚴(yán)肅的氛圍當(dāng)中。”護(hù)生N3：“根據(jù)患者的反應(yīng)，我就在想要給他做什么、用什么藥，讓我學(xué)到的知識(shí)更好地應(yīng)用起來?！弊o(hù)生N5：“很生動(dòng)，患者對(duì)你的任何操作都會(huì)有反應(yīng)，你還可以觀察各種病理生理指標(biāo)的變化，通過這些反饋知道自己做的一切是否到位?！钡牵灿凶o(hù)生在訪談時(shí)提到，模擬人無法正確地表現(xiàn)臨床患者的反應(yīng)，與臨床患者相比還是有差距的。護(hù)生N4：“患者有的是年齡大的，或者是有溝通交流障礙的，或者是感覺你資質(zhì)不夠不信任你，不會(huì)像實(shí)訓(xùn)課中一樣這么順利配合問診，這樣就得不到一些詳細(xì)的病情信息，會(huì)給你的診斷和操作帶來一定的阻礙?！?/p>

2.1.2 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情分階段、漸進(jìn)式地進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)靜態(tài)枯燥的不足，教師從理論課上知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)訓(xùn)課上互動(dòng)的參與者，這種互動(dòng)可以激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性[8]。護(hù)生N1：“小組討論的時(shí)候大家都能互動(dòng)起來，集思廣益，讓我也收獲了很多?！弊o(hù)生N2：“整個(gè)過程下來，我知道我哪里掌握得不好，就有了學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)，讓我有選擇地去復(fù)習(xí)鞏固?！弊o(hù)生N3：“這個(gè)實(shí)訓(xùn)課可以讓我身臨其境，我覺得這樣才沒辜負(fù)我學(xué)的東西?！弊o(hù)生N8：“不像理論課，只是學(xué)到了知識(shí)但是卻不會(huì)用，這個(gè)課互動(dòng)性強(qiáng)，你做的操作會(huì)得到一個(gè)反饋，既讓你學(xué)有所用，又能提起操作興趣?！?/p>

2.1.3 促進(jìn)知識(shí)鞏固傳統(tǒng)理論授課內(nèi)容多，帶來較多的理解負(fù)擔(dān)且授課后知識(shí)衰退較明顯，內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)課通過設(shè)置階梯式的教學(xué)方案，以逐層遞進(jìn)的方式將課程分階段進(jìn)行[9]，使護(hù)生將陳述性和程序性的知識(shí)轉(zhuǎn)化為可以表現(xiàn)出來的形式，不僅加強(qiáng)了護(hù)生對(duì)知識(shí)的理解，加深了記憶，也提高了他們對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力和創(chuàng)造能力。護(hù)生N1：“理論課內(nèi)容很多，學(xué)了后面的忘了前面的，也不能活學(xué)活用，腦子里沒有很清晰的那種感覺，但是DXR 線上臨床思維訓(xùn)練課和模擬操作時(shí)，正好應(yīng)用了課本上學(xué)的那些知識(shí)，本來不理解的，然后通過這個(gè)實(shí)訓(xùn)對(duì)這個(gè)病的理解更加透徹。”護(hù)生N7：“患者血壓升高我們知道給他用降壓藥，沒有關(guān)注到用藥的量和速度問題，突然就導(dǎo)致血壓低了，然后這個(gè)知識(shí)點(diǎn)在記憶中就比較深刻，如果再遇到這種問題，會(huì)處理得比較嚴(yán)謹(jǐn)?！弊o(hù)生N10：“通過親身實(shí)踐，理論記憶更加深刻了，就像患者高血壓時(shí)我腦子里出現(xiàn)了硝普鈉，沒仔細(xì)考慮就說用藥硝普鈉，后來通過教師評(píng)價(jià)過程中的講解，我記住了硝普鈉是高血壓危象的首選藥?！?/p>

2.2 環(huán)境仿真且提供安全的實(shí)踐

實(shí)訓(xùn)課為護(hù)生提供了逼真、無風(fēng)險(xiǎn)的模擬環(huán)境[10]，不同于臨床，DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)允許護(hù)生對(duì)“患者”做出錯(cuò)誤檢查、診療及護(hù)理，SimMan3G 綜合系統(tǒng)允許護(hù)生在“患者”身上反復(fù)操作，由此可以使護(hù)生在錯(cuò)誤中不斷建立獨(dú)立診斷的臨床思維且不會(huì)給“護(hù)患雙方”帶來傷害。護(hù)生N3：“不用擔(dān)心做出的錯(cuò)誤診斷給患者造成傷害，即使犯錯(cuò)也能重復(fù)做，從而學(xué)到知識(shí)，比如患者高血壓時(shí)我們給他用了降壓藥，后來患者因?yàn)榈脱獕焊械筋^暈，我們又給他用了升壓藥，導(dǎo)致一直處理不好，后來教師給我們講解了才明白，導(dǎo)致低血壓的情況有很多，可能是降壓藥滴速太快了，可以調(diào)慢滴速甚至停藥，抬高下肢或者放低床頭，但不能反復(fù)用升壓或降壓藥，雖然犯了錯(cuò)誤，但是讓我們對(duì)這個(gè)病情的處理印象更加深刻?！比欢?，這種安全的實(shí)踐環(huán)境也會(huì)帶來負(fù)面的學(xué)習(xí)效果。護(hù)生N6：“因?yàn)槲覀冎肋@不是真正的臨床，所以操作時(shí)并沒有緊迫感，很放松從容地處理病情，甚至有的同學(xué)還在笑?！?/p>

2.3 產(chǎn)生角色認(rèn)同感

2.3.1 促進(jìn)護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)有助于幫助護(hù)生理解臨床護(hù)士工作，促進(jìn)角色的轉(zhuǎn)化。護(hù)生N3：“我之前不太了解護(hù)士的工作，我認(rèn)為護(hù)士會(huì)看醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑就能把臨床工作做好，但是上了這個(gè)實(shí)訓(xùn)課，讓我對(duì)臨床護(hù)士的工作有了新的認(rèn)知，了解真正的護(hù)士應(yīng)該具備應(yīng)變和決策能力，這才是一個(gè)合格的護(hù)士，我也要成為一個(gè)有能力的護(hù)士?！弊o(hù)生N9：“這個(gè)實(shí)訓(xùn)課的目的就是模擬臨床場(chǎng)景，我們現(xiàn)在學(xué)的知識(shí)也是為了在臨床應(yīng)用，通過這個(gè)模擬，能讓我更清楚臨床護(hù)士工作需要的到底是什么，不只是對(duì)理論知識(shí)有要求，更多的是具備各種能力?！?/p>

2.3.2 自信心增強(qiáng)DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)把護(hù)生帶入護(hù)士角色，使護(hù)生給患者做出正確診斷時(shí)產(chǎn)生角色價(jià)值感。SimMan3G 綜合系統(tǒng)模擬了臨床的情景，模擬人模擬生理病理動(dòng)態(tài)變化，并對(duì)治療和護(hù)理措施產(chǎn)生反應(yīng)及病情變化，使護(hù)生提前感受臨床工作氛圍，為進(jìn)入臨床奠定了基礎(chǔ)[11]。護(hù)生N1：“讓我提前感受到處理這種疾病時(shí)的緊迫感，如果之后遇到相似的情況，我就會(huì)有一定的處理經(jīng)驗(yàn)，不會(huì)慌張了?！弊o(hù)生N2：“可以讓我把學(xué)過的知識(shí)更好地應(yīng)用起來，如果只有理論，沒有進(jìn)行過實(shí)際操作，當(dāng)真實(shí)事件發(fā)生時(shí)，可能就會(huì)很慌，瞬間就想不起來該做什么了?！弊o(hù)生N6：“讓我對(duì)臨床護(hù)理流程心里有了數(shù)?！?/p>

2.4 促進(jìn)護(hù)生高階思維的發(fā)展

國(guó)外學(xué)者Joseph[12]將高階思維定義為大腦應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)時(shí)，發(fā)揮潛在作用的思維過程。Lewis[13]將高階思維界定為當(dāng)一個(gè)人在困惑的情況下，為了達(dá)成目的或?qū)で罂赡艽鸢福邮苄滦畔?、提取記憶中的信息，并使之相互關(guān)聯(lián)，重新排列，得到擴(kuò)展的思維過程。國(guó)內(nèi)較早關(guān)注高階思維的學(xué)者季明峰[14]，他將創(chuàng)新思維、評(píng)判性思維、決策能力和問題解決能力這4 種能力作為高階思維的外延。

2.4.1 提高評(píng)判性思維能力在傳統(tǒng)的教學(xué)過程中，護(hù)生習(xí)慣于被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏獨(dú)立分析問題的機(jī)會(huì)[15]，實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)傾向于啟發(fā)護(hù)生知識(shí)的輸出，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，將動(dòng)手與動(dòng)腦相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)生思維的發(fā)散，引導(dǎo)護(hù)生探索問題、主動(dòng)尋求解決問題的方法，促進(jìn)評(píng)判性思維的形成和提升[16-17]。護(hù)生N2：“在看到病例之后，治療過程中你得想到他可能會(huì)發(fā)生什么，要有一個(gè)推理能力，比如患者出現(xiàn)高血壓頭疼的時(shí)候，我們就給他用了降壓藥，之后他說頭暈，經(jīng)過判斷，我就想他可能是因?yàn)樗幬镆鹆说脱獕?，然后就想到再根?jù)低血壓癥狀采取各種措施?！弊o(hù)生N8：“你得根據(jù)患者的病情變化給予立即反應(yīng)，因?yàn)榛颊哌@個(gè)病都是發(fā)展比較迅速的，你如果不能立馬給出反應(yīng)，可能就會(huì)延誤搶救的時(shí)機(jī)。”護(hù)生N10：“患者說他胸口痛，通過問診和心電監(jiān)護(hù)，我初步診斷他是什么病，但是不能進(jìn)行主觀判斷，一定要結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行確診?！?/p>

2.4.2 提升臨床操作技能利用SimMan3G 綜合系統(tǒng)進(jìn)行高仿真模擬訓(xùn)練將之前所學(xué)理論知識(shí)和單項(xiàng)技能操作相互貫穿，護(hù)生根據(jù)不同的情景選擇適當(dāng)?shù)牟僮?，在模擬實(shí)踐中能得到鍛煉。護(hù)生N2：“比如輸液，這些操作課上都練過，以前都是單項(xiàng)操作，思路很清晰，但是這個(gè)課上患者發(fā)生病情變化可能涉及好幾個(gè)操作，就會(huì)感到手忙腳亂……這個(gè)課很鍛煉我們的綜合操作能力?！?/p>

2.4.3 提高溝通技能實(shí)訓(xùn)課上可以模擬臨床上常見的護(hù)患溝通問題，使護(hù)生提前思考和摸索與患者的溝通方式[18]。護(hù)生N5：“雖然面對(duì)的是假人，但是操作假人的是教師，所以與患者對(duì)話還是很緊張的，但也鍛煉了我的語言組織能力?！弊o(hù)生N10：“對(duì)與患者之間的交流有了一定了解，與患者溝通避免誘導(dǎo)他，比如患者因?yàn)樘弁磥磲t(yī)院，你要問他為什么來醫(yī)院，而不是哪疼……也避免用專業(yè)術(shù)語，要把問診口語化表達(dá)出來，平易近人，這樣能夠進(jìn)一步增強(qiáng)跟患者之間的信任?！?/p>

2.4.4 提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)本次研究中，護(hù)生表示良好的團(tuán)隊(duì)合作是提高診療效率、成功救治患者的關(guān)鍵。護(hù)生N2：“我覺得我們小組配合還可以，大家有分工，有人專門觀察患者狀態(tài)，有人操作。”護(hù)生N3：“配合不默契，沒有明確的分工，感覺操作過程中都是我一個(gè)人在問診、做操作，導(dǎo)致對(duì)患者的病情變化判斷不正確?！弊o(hù)生N8：“你不能把自己當(dāng)成一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體統(tǒng)攬全局，要意識(shí)到做任何操作之前遵從醫(yī)囑……還要有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)指揮，否則就像患者發(fā)生病情變化后，全部人都跑去拿東西，把患者獨(dú)自留在病房，教師說如果患者情況危急就錯(cuò)過了搶救時(shí)機(jī)?！?/p>

2.5 護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)的建議

2.5.1 增加SimMan3G 高仿真模擬訓(xùn)練次數(shù)由于這個(gè)實(shí)訓(xùn)課次數(shù)有限，雖然每位護(hù)生都進(jìn)行了DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的使用，但每組僅有少部分護(hù)生利用SimMan3G 綜合系統(tǒng)進(jìn)行高仿真模擬訓(xùn)練的操作，其余護(hù)生則進(jìn)行旁觀，且操作前護(hù)生僅對(duì)理論知識(shí)和護(hù)理程序進(jìn)行了回顧，對(duì)操作環(huán)境陌生，對(duì)操作流程、儀器設(shè)備的使用知之甚少。護(hù)生N1：“我希望多進(jìn)行這種模擬操作，因?yàn)榈谝淮尾僮鳎隙ê芫o張，有些知識(shí)本來掌握就不牢固，一緊張對(duì)操作肯定也有阻礙，一次實(shí)訓(xùn)提高的能力也有限，多進(jìn)行幾次這種實(shí)訓(xùn)，才能有提高。”護(hù)生N7：“對(duì)這個(gè)流程比較陌生，導(dǎo)致在操作中總是遺漏很重要的環(huán)節(jié)，問診不全面，也忘記了根據(jù)輔助檢查結(jié)果做出診斷。”護(hù)生N9：“我感覺在現(xiàn)場(chǎng)觀摩的同學(xué)參與度可能會(huì)低一些，病例討論的時(shí)候，表現(xiàn)不是很積極，可能他很有想法和能力，但是沒有被挖掘出來，也沒有得到提高。如果大家都有機(jī)會(huì)進(jìn)行操作，會(huì)提高大家的學(xué)習(xí)積極性?！?/p>

2.5.2 完善模擬角色明確不同角色職責(zé)，是增強(qiáng)護(hù)生主體意識(shí)、提高團(tuán)隊(duì)臨床決策能力的重要前提。護(hù)生N3：“我覺得一個(gè)團(tuán)隊(duì)要指定一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者來指揮全局，控制現(xiàn)場(chǎng)局面和每個(gè)人的分工，有專人負(fù)責(zé)觀察生命指標(biāo)的變化，有做操作的、負(fù)責(zé)與患者交流的、與醫(yī)生交流的，操作過程就會(huì)井然有序，不會(huì)太慌亂?！弊o(hù)生N8：“我們模擬操作中沒有醫(yī)生這個(gè)角色，只有護(hù)士，然而我們做任何操作前還需要遵醫(yī)囑才能操作，所以我們要假想出一個(gè)醫(yī)生與他溝通，感覺很不合實(shí)際。”

3 討論

3.1 實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)模式可以促進(jìn)護(hù)生深度學(xué)習(xí)

布盧姆將認(rèn)知領(lǐng)域的學(xué)習(xí)目標(biāo)分為6 個(gè)層級(jí)，理解和記憶屬于淺層學(xué)習(xí)，應(yīng)用、分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造屬于深度學(xué)習(xí)[19]。在傳統(tǒng)的理論課堂上，教師作為知識(shí)的傳播者，不斷向護(hù)生灌輸知識(shí)，使護(hù)生對(duì)所學(xué)知識(shí)在理解基礎(chǔ)上進(jìn)行記憶，護(hù)生只達(dá)到了淺層學(xué)習(xí)，而通過這種階梯式的學(xué)習(xí)模式，可以使護(hù)生以原有的淺層學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，對(duì)給出的病例進(jìn)行分析，通過各種模擬系統(tǒng)的使用可以鍛煉護(hù)生應(yīng)用知識(shí)的能力，激發(fā)護(hù)生的興趣，從而使護(hù)生能夠?qū)崿F(xiàn)深度學(xué)習(xí)。大學(xué)生的深度學(xué)習(xí)是在教師的教學(xué)設(shè)計(jì)下，聚焦于具有一定挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，投入心力，收獲成果，得以成長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過程[20]。因此，在今后整個(gè)實(shí)訓(xùn)課授課過程中，教師應(yīng)該靈活地設(shè)計(jì)各階段學(xué)習(xí)任務(wù)，比如給予護(hù)生復(fù)雜病例進(jìn)行處理，或者在模擬操作時(shí)給予多變的病情，使實(shí)訓(xùn)課具有一定的挑戰(zhàn)性。

3.2 實(shí)施投票獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)護(hù)生端正上課態(tài)度

適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)機(jī)制是提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性的途徑之一。本研究中因?yàn)閷?shí)訓(xùn)課真實(shí)度的原因，少數(shù)護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度不是很積極，且面對(duì)“患者”危急病情時(shí)處理問題沒有足夠的緊迫感，護(hù)生的人文關(guān)懷能力沒有得到很好提升。因此，建議教師在課堂上實(shí)施投票獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，教師和護(hù)生對(duì)表現(xiàn)好的操作者進(jìn)行投票，并對(duì)操作優(yōu)秀及態(tài)度積極的護(hù)生實(shí)施加分獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)護(hù)生認(rèn)真對(duì)待實(shí)訓(xùn)課、端正上課態(tài)度，同時(shí)使護(hù)生在競(jìng)爭(zhēng)中不斷提升自己的操作和人文關(guān)懷等能力。

3.3 實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)模式可以促進(jìn)護(hù)生產(chǎn)生角色認(rèn)同感

本研究中階梯式教學(xué)模式的特色是利用DXR 線上臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)和SimMan3G 綜合系統(tǒng)進(jìn)行高仿真模擬訓(xùn)練。情景模擬教學(xué)法可以加深護(hù)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)護(hù)生的情感體驗(yàn)[20]，加快護(hù)生的角色轉(zhuǎn)變和角色適應(yīng)[21]。訪談結(jié)果可知，大部分護(hù)生表示通過此實(shí)訓(xùn)課能夠使其更好地理解臨床護(hù)士的工作內(nèi)容，促進(jìn)其從護(hù)生向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變，也使其在實(shí)訓(xùn)過程中增強(qiáng)了職業(yè)成就感。原因是此實(shí)訓(xùn)課的特點(diǎn)傾向于動(dòng)手和動(dòng)腦的結(jié)合，使護(hù)生主動(dòng)思考作為一個(gè)護(hù)士需要具備什么能力，促進(jìn)自身角色轉(zhuǎn)變。另外，在護(hù)生對(duì)“患者”進(jìn)行診斷和操作時(shí)，無論是系統(tǒng)還是模擬人都會(huì)產(chǎn)生反饋，使護(hù)生對(duì)其操作感到有效果，從而產(chǎn)生成就感。

3.4 實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)模式可以促進(jìn)護(hù)生高階思維的發(fā)展

評(píng)判性思維、決策能力、問題解決等能力是高階思維的外延[13]。角色扮演和情境模擬可以提高操作者的溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等[22]。由訪談結(jié)果可知，護(hù)生臨床技能、溝通技能和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)都得到了提高。原因可能是實(shí)訓(xùn)操作中護(hù)生可以將所學(xué)各項(xiàng)操作技能貫穿融合，并可以在“患者”身上反復(fù)操作且沒有風(fēng)險(xiǎn)顧慮，因此臨床操作技能得到提高；在與“患者”溝通時(shí)，需要注重人文關(guān)懷，因此護(hù)生通過此次實(shí)訓(xùn)，護(hù)患溝通技能得到提高；通過教師評(píng)價(jià)和自我反思，團(tuán)隊(duì)成員能意識(shí)到由于團(tuán)隊(duì)成員配合不默契，導(dǎo)致對(duì)“患者”做出了不正確的診斷和操作，從而提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

3.5 通過增加實(shí)訓(xùn)課時(shí)、完善模擬角色可以提高教學(xué)效果和滿意度

實(shí)踐操作是整個(gè)護(hù)理教學(xué)體系中不可或缺的環(huán)節(jié)，合理安排理論與實(shí)訓(xùn)課時(shí)，在學(xué)完每個(gè)章節(jié)理論內(nèi)容后，開展相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)課可以給護(hù)生多次操作的機(jī)會(huì)，使護(hù)生更好地熟悉操作流程和設(shè)備，有利于全面做出臨床護(hù)理決策，形成連貫性臨床思維，收到更好的學(xué)習(xí)效果。訪談結(jié)果顯示，部分護(hù)生表明在利用仿真模擬人實(shí)訓(xùn)時(shí)未得到操作機(jī)會(huì)或感覺操作時(shí)角色分配不恰當(dāng)，因此，教師應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整實(shí)訓(xùn)課課程設(shè)計(jì)，增加模擬操作實(shí)訓(xùn)課時(shí)并盡可能使每個(gè)護(hù)生參與模擬，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。組內(nèi)的明確分工，可有效降低交互過程中的額外負(fù)荷，并且不同的角色有不同的感受和效果[23-24]。因此，在模擬操作教學(xué)中，可以將護(hù)生進(jìn)行細(xì)分，指定一名護(hù)生擔(dān)任醫(yī)生，一名領(lǐng)導(dǎo)者指揮全局，其余護(hù)生根據(jù)自身興趣選擇各自任務(wù)，通過實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)，可以讓護(hù)生認(rèn)識(shí)到臨床不同角色所承擔(dān)的責(zé)任。

4 結(jié)語

內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)階梯式教學(xué)的內(nèi)容和形式符合現(xiàn)代護(hù)理人才的培養(yǎng)要求，階梯式教學(xué)法采用分階段、分步驟、循序漸進(jìn)的教學(xué)方式，注重護(hù)生接受知識(shí)的遞進(jìn)性，使護(hù)生在每一階段有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，促進(jìn)護(hù)生在各階段進(jìn)行深度學(xué)習(xí)。通過高度還原臨床病例，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，把理論和實(shí)踐結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)臨床思維和能力的培養(yǎng)，為護(hù)生進(jìn)入臨床搭建了平臺(tái)。然而，這種階梯式教學(xué)模式在我校實(shí)施不久，還存在一些不足，教育者應(yīng)合理分配各階段實(shí)訓(xùn)課時(shí)，明確模擬操作時(shí)的角色分工，實(shí)現(xiàn)本教學(xué)模式的最優(yōu)化。