以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)研究

游苒，王貝貝，吳雨旻，陸曉慶，謝海峰*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

口腔醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生命科學(xué)中占有重要地位，其特點(diǎn)是具有極強(qiáng)的實(shí)踐性、綜合性和交叉性[1]?？谇会t(yī)學(xué)作為一級學(xué)科，下設(shè)有口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)以及口腔正畸學(xué)等在內(nèi)的多個二級學(xué)科。盡管每個二級口腔學(xué)科自成一套知識體系，但是相互之間均存在交叉內(nèi)容，這類知識在傳統(tǒng)教學(xué)中往往因難度大、涉及面廣等原因一般不單獨(dú)拓展或深度探討。然而近年來交叉知識的學(xué)習(xí)日益受到重視，因?yàn)檫@部分內(nèi)容對于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合能力是極為關(guān)鍵的，更重要的是，在口腔臨床上，一個病例的診治往往涉及多個學(xué)科，故熟練運(yùn)用多學(xué)科交叉知識解決臨床實(shí)際問題對正確診治疾病、培養(yǎng)臨床思維和崗位勝任力不可或缺[2-3]?？谇恍迯?fù)學(xué)課程中，固定義齒修復(fù)并發(fā)癥的分析和相關(guān)診療等教學(xué)難點(diǎn)通常涉及多個學(xué)科的知識[4-5]，如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)使學(xué)生熟練運(yùn)用各相關(guān)學(xué)科知識、掌握臨床思維技巧、順利完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，是長期困擾口腔修復(fù)學(xué)教師的難題。綜合上述現(xiàn)狀和問題，根據(jù)多學(xué)科交叉知識的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，編寫了以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的口腔臨床教學(xué)案例，通過考卷測試與問卷調(diào)查，評價(jià)這一教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科聯(lián)合診療思維以及臨床綜合能力等方面的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2020 級至2022 級專業(yè)學(xué)位型碩士研究生作為研究對象，共計(jì)40 名，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 名。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的案例教學(xué)模式。觀察組男生9名，女生11 名；年齡23～26 歲，平均年齡（24.58±1.01）歲。對照組男生10 名，女生10 名；年齡22～26 歲，平均年齡（24.01±1.78）歲。兩組學(xué)生的性別比例、年齡分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 案例編寫以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例涉及口腔修復(fù)科、口腔頜面外科、牙體牙髓科、牙周科等知識。案例編寫的核心要義在于發(fā)揮臨床問題在學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)性作用，改變以往學(xué)生被動接受知識為主動探索學(xué)習(xí)，構(gòu)建以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的多學(xué)科交叉融合的教學(xué)模式，充分提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率，調(diào)動其主觀能動性，引導(dǎo)其利用已有的理論知識解決臨床實(shí)際問題，從而實(shí)現(xiàn)知識的鞏固與內(nèi)化，同時(shí)鍛煉文獻(xiàn)查閱、總結(jié)歸納、邏輯推理、語言表達(dá)等綜合能力。案例包括學(xué)生版和教師版，學(xué)生版分3 個階段展開，第一階段引入病史，交代該患者現(xiàn)有固定義齒在修復(fù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥情況，如咬硬物痛、松動、牙齦出血等；第二階段口腔檢查，針對患者的主訴部位及全口牙列進(jìn)行全面細(xì)致的口內(nèi)檢查、影像學(xué)檢查等；第三階段制訂治療方案，先對情況復(fù)雜的患牙進(jìn)行會診，如松動基牙的拔除與頜面外科學(xué)的交叉、牙周炎患牙的基礎(chǔ)治療與牙周病學(xué)的交叉、根尖周炎基牙的根管治療與牙體牙髓病學(xué)的交叉等，然后制訂治療方案。案例內(nèi)容來源于臨床真實(shí)病例，根據(jù)多學(xué)科交叉融合的要求進(jìn)行了擴(kuò)展和補(bǔ)充，并附有相關(guān)的影像學(xué)資料和病例照片，充分完善后由各學(xué)科專家對案例的科學(xué)性及代表性進(jìn)行評估，隨后予以修改。在教師版中，對案例每一幕設(shè)置的教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行了梳理，并明確了預(yù)設(shè)的臨床問題以及需要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維拓展的具體情節(jié)，例如第三幕中“根尖周炎患牙再次行冠修復(fù)與牙髓治療的時(shí)機(jī)選擇”“永久性修復(fù)與牙周序列治療的關(guān)系”等。同時(shí)安排部分學(xué)生參與教案的編寫，增加學(xué)生對案例的熟悉度和認(rèn)同感，有助于后期教學(xué)的開展。

1.2.2 分組教學(xué)（1）對照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，課堂主要以知識講授為主，課后由學(xué)生自主進(jìn)行相關(guān)知識的復(fù)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容為第八版《口腔修復(fù)學(xué)》教材及配套實(shí)驗(yàn)教材中與固定義齒修復(fù)并發(fā)癥相關(guān)的所有章節(jié)。（2）實(shí)驗(yàn)組。采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的案例教學(xué)模式。案例教學(xué)的具體實(shí)施大致可分為3 個階段：①初步通讀階段。由帶教教師依次分發(fā)案例介紹，引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)案例中設(shè)置的臨床問題并進(jìn)行梳理和歸納。②分組討論階段。學(xué)生自由分組，3～5 人一組，交流討論各自在案例中發(fā)現(xiàn)的問題，從中選取具有代表性的問題，通過查閱相關(guān)書籍或文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，同時(shí)各組在討論完畢后確定最終的診斷與診斷依據(jù)，并制訂相應(yīng)的治療方案。③拓展延伸階段。各組展示學(xué)習(xí)成果，帶教教師判定每組所選擇的臨床問題是否具有探究意義，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)掘案例中的學(xué)科交叉內(nèi)容，并以此為切入點(diǎn)，由點(diǎn)到面，啟發(fā)學(xué)生思考案例之外涉及多學(xué)科診療的多種情況。

1.3 效果評價(jià)

對兩種不同教學(xué)模式的最終效果評價(jià)采取以下兩種形式：（1）考卷測試。教學(xué)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行考卷測試，采用百分制，試題包括單項(xiàng)及不定項(xiàng)選擇題兩種類型，共20 道，每道5分，考核內(nèi)容主要涉及固定義齒修復(fù)設(shè)計(jì)原則、修復(fù)后并發(fā)癥與其他各學(xué)科交叉的相關(guān)知識。（2）問卷調(diào)查。教學(xué)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查，采用不記名方式完成，調(diào)查內(nèi)容包括主動與同伴交流討論、加深對知識的理解、主動查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識等，統(tǒng)計(jì)有效問卷回收率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的所有原始數(shù)據(jù)均采用Excel 表格完整記錄，并應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（±s）表示，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用t 檢驗(yàn)；問卷調(diào)查結(jié)果以（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考卷測試成績比較

兩組學(xué)生考卷測試成績見表1。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考卷測試成績明顯高于對照組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對照組考卷中錯誤率最高的題目涉及修復(fù)體拆除后余留牙保留與拔除的適應(yīng)證選擇（30%），其次為修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)與牙周組織健康的關(guān)系（25%）、固定義齒修復(fù)后出現(xiàn)牙髓炎或牙齦炎的原因及處理（25%）等，錯誤率較低的題目涉及固定義齒的基牙選擇條件（10%）、臨時(shí)冠橋的作用（5%）等。實(shí)驗(yàn)組整體錯誤率較低，其中涉及修復(fù)治療過程中的外科相關(guān)處理、基牙的牙體牙髓狀況和牙周組織健康的綜合考題錯誤率相對較高（10%），其余錯誤散在分布于固定義齒的設(shè)計(jì)原則（5%）和基牙選擇條件（5%）等口腔修復(fù)學(xué)的常見考點(diǎn)和難點(diǎn)中。

表1 兩組學(xué)生考卷測試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores between two groups of students（±s，score）

表1 兩組學(xué)生考卷測試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores between two groups of students（±s，score）

成績對照組77.75 ± 3.43實(shí)驗(yàn)組P 91.50 ± 2.86＜0.001

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較

對兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果滿意度問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40 份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對主動與同伴交流討論、加深對知識的理解、主動查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識、靈活應(yīng)用理論知識、能從病例中自主發(fā)現(xiàn)問題并積極向帶教教師提問以及能從臨床醫(yī)生角度出發(fā)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理問題方面的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with teaching effectiveness between two groups of students[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力

近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，對于學(xué)生綜合實(shí)踐能力以及對多學(xué)科知識融會貫通能力等提出了較高要求。例如，近年來口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試越來越偏向于模擬臨床情境的考核形式，而以往僅涉及基礎(chǔ)理論知識的“就題論題式”概念性試題在試卷中的整體占比逐年降低[6]。這類需要靈活運(yùn)用臨床思維，融合交叉多學(xué)科知識去解決臨床實(shí)際問題的試題在考試中出現(xiàn)的比重上升，且題目的背景資料豐富，需要對大量的病史資料和檢查結(jié)果信息進(jìn)行總結(jié)和提煉后，全面、多角度地評估和分析，才能對問題做出準(zhǔn)確的解答或提出合理的治療方案。這對應(yīng)試學(xué)生的綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力提出了較高的要求，目的即為評價(jià)考生是否具有融合跨學(xué)科的全方位知識體系，能否靈活運(yùn)用理論和臨床知識解決實(shí)際問題[7]。然而對綜合診療思維的培養(yǎng)以及對學(xué)科交叉融合能力的培養(yǎng)一直是傳統(tǒng)教學(xué)模式的薄弱環(huán)節(jié)[8]。傳統(tǒng)教學(xué)主要圍繞教材，教師講、學(xué)生聽，學(xué)生被動接受，不利于開闊學(xué)生的視野以及臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[9]。因此迫切需要對傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力。

3.2 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于提高學(xué)生的理論知識水平

本研究中，對照組考卷測試的錯誤題目主要集中在口腔修復(fù)學(xué)與其他學(xué)科交叉的部分，如與外科拔牙適應(yīng)證的選擇，與牙髓組織、牙周組織健康狀況的關(guān)系等，這類試題具有一定的綜合性，傳統(tǒng)教學(xué)中往往因?yàn)樵谄綍r(shí)的學(xué)習(xí)中沒有進(jìn)行足夠深入的探索，所以學(xué)生無法做到融會貫通，故易于失分。與之不同的是，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行了系統(tǒng)的以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)后，考卷測試成績顯著高于對照組（P＜0.001），且對加深對知識的理解、靈活應(yīng)用理論知識方面的滿意度均高于對照組（P＜0.05），反映出學(xué)生面對這類綜合性的考題時(shí)更加得心應(yīng)手，得分率也更高，失分僅出現(xiàn)在部分關(guān)于口腔修復(fù)學(xué)的細(xì)節(jié)題上，這也充分表明案例教學(xué)法能針對性地訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用多學(xué)科基礎(chǔ)知識解決綜合性問題的能力，自主建立學(xué)科聯(lián)系，提高理論知識水平。

3.3 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對主動與同伴交流討論、主動查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識、能從病例中自主發(fā)現(xiàn)問題并積極向帶教教師提問方面的滿意度均高于對照組（P＜0.05）。以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)中，需要學(xué)生對案例中設(shè)置的臨床問題進(jìn)行梳理歸納和分組討論，通過查閱相關(guān)書籍或文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，給出診斷與診斷依據(jù)，并制訂相應(yīng)的治療方案。這一過程促進(jìn)學(xué)生主動查閱資料、與同學(xué)討論，合作解決問題，不僅促進(jìn)了臨床知識體系的構(gòu)建、理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，更重要的是提高了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，使其在臨床工作中能主動發(fā)現(xiàn)問題，并嘗試解決問題，同時(shí)鍛煉了文獻(xiàn)查閱、總結(jié)歸納、邏輯推理、語言表達(dá)等綜合能力。

3.4 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科聯(lián)合診療的臨床思維

在口腔臨床上，我們通常面對的是患者的某一口腔臨床癥狀而并非某種確定類別和程度的口腔典型疾病，患者所述的癥狀背后常涉及口腔各個亞?？频南嚓P(guān)疾病，要求臨床醫(yī)生具備較強(qiáng)的主觀分析能力和交叉思辨能力，即多學(xué)科聯(lián)合診療的臨床思維。實(shí)踐證明，口腔臨床的多學(xué)科聯(lián)合診療已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的醫(yī)療原則，這也意味著診療往往無法在單一科室完成，需要多個?？茀f(xié)同合作，才能制訂出適合每位患者的最佳治療方案。傳統(tǒng)教學(xué)模式采用從疾病的發(fā)生病因到對應(yīng)的常見臨床癥狀，再到各項(xiàng)檢查、診斷、治療方案的固有記憶模式，不同疾病之間缺乏有效的橫向比較和鑒別診斷，不同學(xué)科之間也很難聯(lián)系起來。因此，采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)，從固定義齒修復(fù)后的某一特定的臨床癥狀出發(fā)，將多種口腔疾病有機(jī)結(jié)合到一起，由同一主訴癥狀引出不同?？频目谇患膊。龑?dǎo)學(xué)生盡可能發(fā)散思維，尋找各學(xué)科之間的聯(lián)系，建立多學(xué)科聯(lián)合診療思維。案例來源于臨床真實(shí)的病例，根據(jù)教學(xué)需求進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)充及改編，內(nèi)容上整合了多學(xué)科知識，有利于培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生的多學(xué)科聯(lián)合診療思維。

3.5 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)能開發(fā)學(xué)生多方面的潛能

以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)通過小組合作解決案例問題，不僅可以鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)臨床診療思維，還能促進(jìn)學(xué)生之間資源共享，提高團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，同時(shí)能調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)邏輯分析和語言表達(dá)能力。教學(xué)中要求學(xué)生在面對患者的一系列癥狀時(shí)迅速準(zhǔn)確地找出可能病因，再根據(jù)病因進(jìn)行對癥治療處理，是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生教學(xué)參與度與學(xué)習(xí)效率，能使學(xué)生從多層次、多視角審視和判斷病情發(fā)展，為口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)開辟了一個全新的教學(xué)模式。以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有利于提升學(xué)生的主觀能動性、多學(xué)科聯(lián)合診療思維能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，能開發(fā)學(xué)生多方面的潛能，學(xué)生的滿意度較高，值得在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣應(yīng)用。