慢性病健康管理模式的構(gòu)建

宋啟哲，吳立紅

慢性病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重消耗社會(huì)資源、危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。慢性病健康管理是指運(yùn)用健康管理學(xué)的理論、技術(shù)和手段，對(duì)慢性病及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢查、連續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)療行為及過程，其目的是以最小的投入獲取最大的慢性病防治效果[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性病防治占醫(yī)療費(fèi)用的80%，每年1 030萬例死亡者中超過80%由慢性病造成，而且呈現(xiàn)患者數(shù)量增加、年輕化的趨勢(shì)[2]。研究顯示，我國軍事飛行員的疾病譜主要集中在高脂血癥、脂肪肝、高尿酸、腰椎病等慢性病[3]，嚴(yán)重影響飛行人員的身心健康和健康在位率。將慢性病健康管理技術(shù)引入航空衛(wèi)生保障，構(gòu)建“特勤療養(yǎng)中心- 飛行部隊(duì)航醫(yī)室-飛行人員”三級(jí)慢性病健康管理模式，為飛行人員提供全維、全程、全方位健康管理服務(wù)，是維護(hù)飛行人員身心健康，鞏固和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的有益嘗試。

1 對(duì)飛行人員實(shí)施慢性病健康管理的必要性

1.1 實(shí)施慢性病健康管理是維護(hù)飛行人員身心健康的客觀需要 現(xiàn)代人群體健康狀況與職業(yè)崗位、社會(huì)流行疾病、個(gè)人生活飲食習(xí)慣密切相關(guān)。國內(nèi)外部分學(xué)者針對(duì)慢性病的影響因素做了一些探索性研究，認(rèn)為生活方式和體育鍛煉是影響慢性病發(fā)生的重要影響因素[4-5]。對(duì)飛行人員來說，高脂、高能量攝食，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，隨年齡增長體育鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間減少等情況不同程度存在，加之在軍事航空工作環(huán)境下，飛行人員不可避免地遭受著低氣壓、低溫、缺氧、輻射、噪音、震動(dòng)等健康危險(xiǎn)因素的刺激，嚴(yán)重消耗、透支了他們的健康資源。杭州某療養(yǎng)機(jī)構(gòu)收集了2018—2019年在該院療養(yǎng)與體檢的飛行員2 040例，患有慢性代謝性相關(guān)疾病者711例，患病率為34.85%[6]。實(shí)施慢性病健康管理可以使慢性病危險(xiǎn)因素得到有效的遏制，對(duì)降低飛行人員慢性病的發(fā)病率、推遲慢性病的發(fā)生時(shí)間、提高飛行人員的健康在位率具有積極作用。

1.2 實(shí)施慢性病健康管理是保證飛行安全的現(xiàn)實(shí)需求 飛行事故發(fā)生的原因大致可分為人的因素、機(jī)械故障和環(huán)境因素三大類，其中人的因素占大部分，而人的因素主要包括生理、心理、病理等方面[7]。隨著飛機(jī)智能化設(shè)計(jì)和科學(xué)維護(hù)手段的普遍應(yīng)用，因飛機(jī)本身故障導(dǎo)致的飛行事故呈下降趨勢(shì)，而飛行人員認(rèn)知、判斷和處置等危及飛行安全的“人的因素”問題日益突出，對(duì)飛行人員生理功能、認(rèn)知功能和心理素質(zhì)的要求成倍增長，要求飛行員必須具備良好的身心素質(zhì)適應(yīng)這種高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度的飛行活動(dòng)。高血壓、糖尿病、腰肌勞損等慢性病對(duì)飛行人員的功能狀態(tài)可產(chǎn)生明顯不良影響，可導(dǎo)致其頭腦昏沉、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、工作效率下降等，從而造成判斷失誤，影響飛行安全[8]。大連某療養(yǎng)機(jī)構(gòu)回顧性分析了2018年6月至2020年12月某部隊(duì)110名戰(zhàn)斗機(jī)飛行員頸肩腰腿痛情況，有35人出現(xiàn)頸肩腰腿部疼痛，占比為31.82%，對(duì)飛行訓(xùn)練、任務(wù)完成均造成了較大影響，降低了飛行員生活質(zhì)量[9]。實(shí)施慢性病健康管理，可對(duì)慢性病早期預(yù)警、早期介入、早期干預(yù)，對(duì)保證飛行安全具有重要作用。

1.3 實(shí)施慢性病健康管理是提高航衛(wèi)保障水平的有效途徑 航空衛(wèi)生保障貫穿軍事飛行人員職業(yè)全過程、全領(lǐng)域和全要素[10]。對(duì)飛行部隊(duì)來說，誰的飛行人員更健康，能更好地融入“人- 機(jī)- 環(huán)境”系統(tǒng)，誰的航衛(wèi)保障就更有戰(zhàn)斗力。慢性病防控是航空衛(wèi)生保障的重要內(nèi)容，是延長飛行人員有效飛行壽命、確保飛行安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只要采取行之有效的慢病防控措施，就可以使慢性病的危險(xiǎn)因子得到有效的遏制，特別是通過單純的行為干預(yù)就可獲得顯著效果。眾所周知，抗荷耐力是飛行能力構(gòu)成的關(guān)鍵要素，而運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響著抗荷耐力，如運(yùn)動(dòng)不當(dāng)還會(huì)降低抗荷耐力。杭州某療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的研究顯示，高強(qiáng)度、高頻率和較長時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合高強(qiáng)度、中頻率和較長時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)可能是殲擊機(jī)飛行員防治高血壓病并保護(hù)抗荷耐力的最佳運(yùn)動(dòng)處方[11]。把慢性病健康管理理念引入航空衛(wèi)生工作，構(gòu)建“特勤療養(yǎng)中心-飛行部隊(duì)航醫(yī)室-飛行人員”三級(jí)慢性病健康管理模式，既是對(duì)航空衛(wèi)生保障內(nèi)容的拓展，也是對(duì)航空衛(wèi)生保障體系的完善，更是提高航空衛(wèi)生保障水平的有效途徑，對(duì)促進(jìn)飛行員的身心健康，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。

2 飛行人員慢性病健康管理模式構(gòu)建

2.1 慢性病健康管理的組織體系建設(shè) 健康不僅是一種權(quán)力，更是一種責(zé)任，飛行人員是慢性病健康管理的第一責(zé)任人，守牢自己的健康防線，是擁有健康的最有效途徑；飛行部隊(duì)航醫(yī)室負(fù)責(zé)飛行人員的飛行衛(wèi)生保障和日常衛(wèi)生保障，負(fù)責(zé)飛行人員健康檔案的管理，負(fù)責(zé)組織飛行人員的健康體檢和療養(yǎng)，是實(shí)施飛行人員慢性病健康管理的一線衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)；特勤療養(yǎng)中心負(fù)責(zé)飛行人員的年度療養(yǎng)、航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和健康大體檢，根據(jù)體檢和訓(xùn)練結(jié)果做出醫(yī)學(xué)鑒定，并在健康檢測(cè)、健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)慢性病實(shí)施健康干預(yù)和健康促進(jìn)，是飛行員療養(yǎng)期間慢性病健康管理的具體實(shí)施者和日常健康教育、干預(yù)的指導(dǎo)者。構(gòu)建“特勤療養(yǎng)中心-飛行部隊(duì)航醫(yī)室-飛行人員”三級(jí)慢性病健康管理組織體系，可對(duì)飛行人員的慢性病實(shí)施全職業(yè)壽命的無縫式健康管理。

2.2 慢性病健康管理的制度體系建設(shè) 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)可有效避免無效措施進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，在最優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的最小化[12]。通過“臨床診療指南”指導(dǎo)醫(yī)生的診治工作是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的基本模式，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國醫(yī)學(xué)界已經(jīng)發(fā)布了近700個(gè)臨床指南，其中不乏慢性病管理指南，如《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》《中國血脂管理指南》等[13]。在實(shí)施飛行人員慢性病健康管理過程中，應(yīng)以這類“臨床管理指南”為藍(lán)本，制定符合飛行人員身心特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)要求的慢性病健康管理程序、防治指南、實(shí)施細(xì)則、部門職責(zé)、工作制度等。重點(diǎn)是明確特勤療養(yǎng)中心、飛行部隊(duì)航醫(yī)室和飛行人員在慢性病健康管理過程中的職能定位、工作內(nèi)容、協(xié)作機(jī)制及保障措施，分工行使健康管理職能，形成無縫式健康管理的模式框架；同時(shí)，還應(yīng)對(duì)慢性病的病因及影響因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥原則、生活方式改進(jìn)方法、體育鍛煉實(shí)施方法、健康教育內(nèi)容、圍飛行期注意事項(xiàng)等提出指導(dǎo)性意見。

2.3 慢性病健康管理的評(píng)估干預(yù)體系建設(shè) 健康干預(yù)是對(duì)單個(gè)個(gè)體或整個(gè)群體的健康指標(biāo)進(jìn)行全面詳細(xì)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)、原因分析、健康評(píng)估，提供健康咨詢并用以指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)管理的全過程。飛行人員每年均需在特勤療養(yǎng)中心進(jìn)行健康大體檢，可通過查閱飛行人員健康登記本和在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行特勤療養(yǎng)時(shí)的療案，了解其歷年的健康檢查數(shù)據(jù)，利用健康管理系統(tǒng)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)、綜合研判，評(píng)估其罹患慢性病情況以及相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的健康干預(yù)方案。對(duì)于目前沒有被確診為慢性病，亦無慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康或亞健康飛行人員，加強(qiáng)健康教育、提高健康素養(yǎng)，控制健康危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展；對(duì)于慢性病高風(fēng)險(xiǎn)飛行人員，加強(qiáng)早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，不斷調(diào)整生活方式干預(yù)力度和強(qiáng)度，防止和延緩慢性病發(fā)生；對(duì)于當(dāng)前已被明確診斷為慢性病飛行人員，實(shí)施療養(yǎng)康復(fù)、延緩病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生，延長飛行職業(yè)壽命。3 飛行人員慢性病健康管理路徑

3.1 建立健康檔案 居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄[14]。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)，我國居民健康檔案的內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人基本情況、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等[15]。對(duì)飛行人員來說，健康登記本、在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)期間的療案、在醫(yī)院診療時(shí)的門診及住院等記錄應(yīng)作為其健康檔案的重要內(nèi)容。這些信息能夠幫助療養(yǎng)機(jī)構(gòu)和部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員快速了解飛行員的身體狀況，了解慢性病的發(fā)生原因，使病情診斷更加精準(zhǔn)，節(jié)省治療時(shí)間和基礎(chǔ)的檢查時(shí)間，提高診療質(zhì)量。

3.2 實(shí)施健康干預(yù) 慢性病健康管理的核心是制定和實(shí)施合理的健康干預(yù)計(jì)劃和措施。可依據(jù)健康檔案中的診療信息，對(duì)飛行人員進(jìn)行健康評(píng)估及慢性病的危險(xiǎn)分層、分型或分類，制定針對(duì)性的個(gè)性化健康干預(yù)方案，實(shí)施健康干預(yù)。在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)和飛行部隊(duì)實(shí)施的健康干預(yù)，以航空醫(yī)學(xué)知識(shí)教育、衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)及健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療和運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和心理干預(yù)為主，使飛行人員了解慢性病相關(guān)知識(shí)、相信傷病治療程度、改變自身健康行為。飛行人員是慢性病健康管理的第一責(zé)任人，調(diào)動(dòng)飛行人員的自我管理意識(shí)是實(shí)施慢性病健康管理的關(guān)鍵，飛行人員的自我健康管理主要以生活行為方式的自我調(diào)整為主，對(duì)慢性病的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行自我檢測(cè)，對(duì)臨床治療計(jì)劃依從性執(zhí)行。

3.3 評(píng)估干預(yù)效果 在完成健康干預(yù)后，要對(duì)是否達(dá)到預(yù)期效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容既要包括精神、睡眠、飲食等主觀感覺，也要包括生理生化、B超、CT、心電圖等客觀指標(biāo)。近期效果評(píng)估主要是健康知識(shí)獲取情況，生活態(tài)度變化情況，血壓、血糖、體質(zhì)量等生理指標(biāo)控制情況；中期效果評(píng)估主要是低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣改變情況；遠(yuǎn)期效果評(píng)估主要是慢性病的治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率及并發(fā)癥的發(fā)生率等情況。同時(shí)，還要通過健康干預(yù)所取得的效果來進(jìn)一步指導(dǎo)和改進(jìn)干預(yù)方法和措施，最終達(dá)到促進(jìn)飛行人員健康、延長有效飛行壽命的目的。

3.4 加強(qiáng)跟蹤隨訪 慢性病并發(fā)癥多、病程長，有效的隨訪工作對(duì)于慢性病健康管理至關(guān)重要。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病隨訪方式主要包括面對(duì)面隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等[16]。療養(yǎng)機(jī)構(gòu)可采取電話、信函、微信、深入部隊(duì)等方式每季度完成一次對(duì)飛行人員的隨訪工作，重點(diǎn)隨訪醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論為“暫時(shí)飛行不合格”的飛行人員；航空軍醫(yī)每天同飛行人員工作在一起，可隨時(shí)進(jìn)行面對(duì)面隨訪，發(fā)現(xiàn)異常情況可迅速反饋給療養(yǎng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院，及時(shí)進(jìn)行健康再次評(píng)估，并根據(jù)再評(píng)估結(jié)果重新制定或調(diào)整干預(yù)方案。