男性性功能障礙鑒定標準的研制及相關解讀

王飛翔，朱廣友

司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063

男性性功能鑒定是法醫(yī)學領域非常重要且專業(yè)性較強的鑒定項目，在強奸、傷情、傷殘、離婚、醫(yī)療糾紛等案件中都會涉及。宋慈的《洗冤集錄》中就有“玉莖、陰囊”檢驗的記載[1]。20世紀30年代《法醫(yī)季刊》中就有論文《強奸之確證》[2]。但對于陰莖勃起功能的客觀檢測，臨床上一直缺乏有效的手段，先后經(jīng)歷了“郵票試驗”、Snap-Gauge 測試階段，直到1985 年RigiScan測量儀被首次應用于臨床[3]，從而開啟了勃起功能評估的新時代。20 世紀90 年代以來，隨著陰部神經(jīng)誘發(fā)電位[4]、陰莖多普勒超聲技術、血液生物化學指標檢測技術的運用及大量動物模型實驗研究的開展[5-6]，勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的發(fā)病機制日漸清晰，相應的評估體系逐漸成熟，為法醫(yī)學鑒定的開展提供了理論與技術支持。

司法鑒定科學研究院自1983 年開始關注性犯罪的研究，當時由于檢測技術手段的局限性，主要采用“郵票試驗”以及陰莖外形測量，為性功能鑒定完成了生物學基礎準備工作。20 世紀90 年代初，朱廣友在國內(nèi)率先開展陰部誘發(fā)電位研究[4]，聯(lián)合RigiScan 測量儀、多普勒超聲，建立了陰莖勃起功能評價的客觀方法。在此基礎上，根據(jù)法醫(yī)學鑒定需要，參考臨床相關指南，于2004 年開始起草《男子性功能障礙法醫(yī)學鑒定標準》（草案），并于2009 年由司法部向國家標準化管理委員會提出立項申報，自此開啟了國家標準研制過程。其后多方征求專家意見，并反復修改完善，最終于2018 年12 月28 日由國家標準化管理委員會正式發(fā)布《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）[7]。

本文從男性性功能鑒定現(xiàn)狀、標準研制過程、相關內(nèi)容解讀及展望4 個方面展開闡述。

1 男性性功能鑒定現(xiàn)狀

1.1 男性性功能障礙概述

陰莖勃起是一個復雜的心理-生理過程，本質上是高級中樞控制下的一系列神經(jīng)血管活動。人體接受視覺、聽覺、觸覺等性刺激后，興奮大腦皮質并由其發(fā)生性沖動，最終作用于陰莖勃起組織，海綿體平滑肌舒張，同時由于白膜的閉塞功能，海綿竇內(nèi)壓力增高，從而導致陰莖勃起。陰莖勃起的高級中樞位于大腦皮質性感覺相關區(qū)，胸12～腰2 脊髓節(jié)段是心因性勃起的脊髓控制中樞，骶2～骶4 脊髓節(jié)段則是反射性勃起的脊髓控制中樞[8]。

陰莖勃起功能障礙是指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程達3 個月以上[8]。陰莖勃起功能障礙包括心理性、器質性和混合性三類，其中器質性勃起功能障礙從病因學上又分為神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性。在全球每百萬人中就有236～1 008 人遭受過脊柱外傷，其中男性占80%[9]，脊柱外傷后20%～30%的患者出現(xiàn)勃起不能或勃起硬度不足導致性交不能[10]。骨盆骨折患者中勃起功能障礙的發(fā)生率約為11.6%，合并尿道損傷時，勃起功能障礙的發(fā)生率高達42%～72%[11]。

1.2 男性性功能障礙鑒定概述

性侵害、性損傷、性傷殘、離婚和醫(yī)療糾紛等案件中經(jīng)常涉及男性性功能鑒定。與臨床診療時患者的配合度不同，司法鑒定需要辨識被鑒定人為謀求自身利益而進行的偽裝或夸大，因此，必須用客觀的實驗室檢測數(shù)據(jù)作為鑒定的支撐材料。

性侵害案件發(fā)生后，嫌疑人往往聲稱自己性無能、不能完成性交，為自己開脫。隨著法治建設的推進，在沒有充分物證的前提下，確認嫌疑人是否存在陰莖勃起功能障礙及功能障礙的程度，成為案件審理過程中一個非常重要的證據(jù)，尤其是受害人系低齡或智障女性時。最高人民檢察院發(fā)布的白皮書顯示，兒童受性侵害的案件數(shù)量呈逐漸遞增趨勢，反映出家長維權意識的增強。性侵害案件在性功能司法鑒定中約占5%[12]，近年來呈上升趨勢，一般由公安局、檢察院、法院委托，大部分嫌疑人經(jīng)鑒定陰莖勃起功能正常。

離婚案件在性功能司法鑒定中約占5%[12]，一般由法院委托。與性侵害不同的是，此類案件中男方往往聲稱自己勃起功能正常。其鑒定程序和過程與性侵害案件相似，大部分被鑒定人經(jīng)鑒定陰莖勃起功能正常。此外，也有一部分案件由于涉及子女撫養(yǎng)權之爭，需要對男方的生殖功能進行法醫(yī)學鑒定。

性損傷案件在性功能司法鑒定中約占25%[12]，一般由公安機關委托。為了“懲罰”對方，傷者往往會偽裝或夸大其性功能障礙的嚴重程度，因此，需要審查其外傷資料，并通過全面且客觀的實驗室檢測，評估其性功能障礙的情況以及外傷與性功能障礙的關系，以評定其相應的損傷程度。

性傷殘案件在性功能司法鑒定中最常見，約占60%[12]。交通事故后殘疾等級評定案件一般由交警部門、保險公司或個人委托，進入訴訟階段的案件則由法院根據(jù)審理需要委托鑒定。職工工傷致殘程度案件一般由勞動和社會保障部門委托鑒定。人身傷害致殘程度案件一般由法院委托，根據(jù)審理需要進行相應的鑒定。為了獲得更多的賠償，傷者往往也會夸大其性功能障礙的嚴重程度，因此，需要審查其外傷資料，并通過全面且客觀的實驗室檢測，評估其性功能障礙的情況以及外傷與性功能障礙的關系，以評定其相應的殘疾等級。

此外，部分醫(yī)療糾紛案件也會涉及性功能鑒定，主要是協(xié)助法官審查醫(yī)療機構在對患者提供的診療服務中是否存在過錯，與患者的不良后果之間有無因果關系，診療過程中診斷是否正確、治療是否得當、是否盡到注意義務（包括具體標準和抽象標準）等。醫(yī)療糾紛鑒定在性功能司法鑒定中約占5%[12]，一般由法院委托，也有部分由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委托。

目前臨床上主要關注性功能障礙的康復治療，如藥物、負壓吸引、低能量沖擊波、假體手術等[11]，而司法鑒定中更關注性功能障礙是否存在、程度、病因等，要求進行精細化評估，辨識詐傷、詐病情形，因此與臨床診療形成了一定的互補關系。

1.3 男性性功能障礙鑒定存在的問題

截至2021 年底，全國經(jīng)司法行政機關審核登記的司法鑒定機構有2 900 多家，司法鑒定人有3.7 萬余名，司法鑒定年度業(yè)務量達到280 萬余件。國內(nèi)開展性功能司法鑒定的機構受理案件數(shù)量差別比較大，有的機構1 年受理200～300 例性功能鑒定案件，有的機構受理數(shù)則為個位數(shù)，多數(shù)機構每年受理數(shù)在數(shù)十例。從近幾年參加能力驗證的機構反饋結果看，鑒定機構對實驗室結果的判斷能力普遍提升，但仍然有少數(shù)機構存在明顯差距。

在鑒定實踐中，部分機構進行男性性功能法醫(yī)學鑒定時尚不夠規(guī)范，歸納起來主要有以下幾種情況：（1）鑒定時僅根據(jù)患者的主訴進行鑒定，沒有進行相關性功能實驗室檢查；（2）通過視聽性刺激（audiovisual sexual stimulation，AVSS）勃起功能檢測，結果為陰性即認定性功能障礙，未進行夜間勃起功能監(jiān)測，往往存在假陽性；（3）雖然進行了一些電生理檢查，如軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位檢測，但結果沒有可重復性；（4）神經(jīng)電生理檢查不全面，沒有進行軀體運動神經(jīng)、自主神經(jīng)檢查，容易造成漏診，該現(xiàn)象較為普遍；（5）對陰莖勃起功能障礙程度與鑒定標準條款之間的對接缺乏認識，極少數(shù)存在套用條款錯誤。

2 標準研制過程

2.1 標準研制背景

在各類刑事和民事訴訟案件中，性犯罪、人身傷害、殘疾等級、勞動能力、離婚及醫(yī)療損害等案件均涉及男性性功能鑒定，但既往已經(jīng)建立的損傷、傷殘鑒定標準中都未規(guī)定男性性功能障礙鑒定的依據(jù)和分級方法，由此導致男性性功能障礙鑒定工作的隨意性，嚴重影響了司法鑒定活動的嚴肅性和司法審判的公正性。為此，亟須制定男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定標準，明確規(guī)定男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定的具體內(nèi)容和具體方法，規(guī)范司法鑒定活動，促進司法公正。

2.2 標準起草過程

在《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）起草過程中，起草人查閱了國內(nèi)外文獻，并對男性性功能實驗室檢測技術研究和司法鑒定工作進行了系統(tǒng)總結。查閱并收集的主要文獻[13-16]有中華醫(yī)學會男科學分會編制的《男性勃起功能障礙診治指南》、《中國男科疾病診斷治療指南》，美國泌尿外科學會（American Urological Association，AUA）男性性功能障礙工作組制定的《男性性功能障礙評估與治療臨床指南》（Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and treatment of Male Sexual dysfunction），歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）制定的《勃起功能障礙指南》（Guidelines on Erectile dysfunction）和《射精障礙指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation），英國勃起障礙聯(lián)盟指導小組制定并經(jīng)英國泌尿外科學會和泌尿生殖醫(yī)學會批準的《英國勃起障礙診療指南》（UK Management Guidelines for Erectile Dysfunction）。本院男性性功能實驗室檢測方面的研究[17-20]包括陰部神經(jīng)誘發(fā)電位研究，陰莖皮膚交感反應及其在法醫(yī)學鑒定中的應用，神經(jīng)性陰莖勃起障礙的法醫(yī)學鑒定，陰莖多普勒超聲血流研究，交通事故導致男性陰莖勃起功能障礙的法醫(yī)學鑒定分析，神經(jīng)性勃起功能障礙檢測進展，陰莖定量感覺檢測技術在神經(jīng)損傷后性功能障礙評估中的應用。

2.3 標準內(nèi)容

本標準依據(jù)《標準化工作導則 第1 部分：標準的結構和編寫規(guī)則》（GB/T 1.1—2000）進行編制，內(nèi)容包括前言、引言、正文、附錄4 個部分。其中正文部分包括范圍，術語和定義，總則，基本要求，男性性功能障礙檢測方法，男性性功能障礙判定共6 章。與《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，本標準的結構與內(nèi)容都有較大變化，為符合國家標準的編寫要求，術語和定義全部按照標準編寫規(guī)則并參考最新指南起草，在總則中增加了鑒定原則，刪除了原附則部分，增加了基本要求。此外，參照最新進展[8]，對相關內(nèi)容進行了修改。

2.4 標準編制原則

本標準在編寫過程中遵循以下原則：

首先，適用性原則。研制男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定標準的目的是規(guī)范男性性功能鑒定的活動，因此，要有可操作性和適用性：一是與法醫(yī)男科學的學科內(nèi)容和最新技術相適應；二是與當前我國男性性功能鑒定的實踐需求相適應；三是與男性性功能鑒定實驗室規(guī)范化、標準化建設的需求相適應；四是標準具有可操作性；五是標準既能被法醫(yī)男科學專業(yè)以及司法領域其他部門認可，也要被臨床男科學專業(yè)接受，便于使用、被引用（如實驗室/檢查機構認可）?；谶@一原則，依據(jù)《標準化工作導則 第1 部分：標準的結構和編寫規(guī)則》，參考目前國內(nèi)外主要的男性性功能障礙診療指南、著作、文獻或標準，根據(jù)目前我國司法鑒定領域男性性功能鑒定實踐中常見的鑒定項目和涉及的技術問題進行編制。

其次，統(tǒng)一性原則。男性性功能障礙鑒定標準與現(xiàn)行標準之間保持統(tǒng)一性：一是男性性功能鑒定與現(xiàn)行系列標準之間的統(tǒng)一性；二是與國內(nèi)外最新指南之間的統(tǒng)一性，如各標準之間在結構、目次、專業(yè)術語、表達方式等方面保持一致，防止使用時產(chǎn)生歧義。

再次，協(xié)調(diào)性原則。男性性功能障礙鑒定標準既相互獨立，又共同構成法醫(yī)學鑒定標準體系的一部分，故在標準的設計、編寫和頒布中應考慮相互之間的協(xié)調(diào)性，如某些需要相互引用且聯(lián)系緊密的內(nèi)容應當同時實施。

3 相關內(nèi)容解讀

作為目前法醫(yī)臨床學領域特殊功能鑒定的唯一國家標準，《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）從鑒定方法到評判指標，與國內(nèi)外臨床基本接軌，但又保持了司法鑒定的獨有特色。

3.1 勃起功能的評估方法

目前臨床上對勃起功能的評價主要根據(jù)國際勃起功能指數(shù)（International Index of Erectile Function，IIEF）評分，部分醫(yī)院進行AVSS 勃起功能檢測，較少進行夜間陰莖勃起硬度（nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR）檢測。而NPTR 作為評估勃起功能的“金標準”，已寫入國內(nèi)外各大臨床指南[8，13-16，21]，作為司法鑒定必備的評估手段。此外，針對勃起功能障礙的病因學檢查，包括陰部神經(jīng)誘發(fā)電位、陰莖多普勒超聲血流、性激素、血糖等，其檢查方法及技術要點均已成熟，近期研究主要集中于小神經(jīng)纖維評估[19-22]及睡眠監(jiān)測。

以陰莖硬度測量儀為例，司法鑒定要求使用RigiScan 測量儀監(jiān)測結果作為區(qū)分心理性和器質性勃起功能障礙的“金標準”，具有Provocative 和Nocturnal兩種工作模式，分別適用于AVSS 檢測和NPTR 檢測兩種模式[3]。目前臨床上多采用AVSS進行快速評估[23]，而司法鑒定則必須嚴謹、準確，以排除假陰性。因此，在本標準中，AVSS 檢測可以作為初篩手段。當受試者AVSS 檢測結果顯示陰莖最大勃起時頭部和根部的平均硬度≥60%且持續(xù)時間≥10 min，可以判定其陰莖勃起功能正常；若AVSS 檢測結果未能記錄到正常的勃起反應，則不能作為勃起功能障礙的判定依據(jù)，應進行NPTR 檢測[7]。

3.2 勃起功能的評價標準

作為勃起功能評估的特殊實驗室檢查，NPTR 檢測先后被AUA 和EAU 指南推薦[14-16，21]，國內(nèi)中華醫(yī)學會男科學分會和中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會關于勃起功能障礙的診療指南或共識也均予以推薦[8，13]。

作為區(qū)分心理性、器質性勃起功能障礙的“金標準”，目前NPTR 檢測的正常勃起參考標準在國際上并不完全統(tǒng)一，AUA 指南[21]判定正常勃起的標準為頭部硬度≥70%且持續(xù)時間≥10 min，EAU 指南[14-16]判定正常勃起的標準為頭部硬度≥60%且持續(xù)時間≥10 min，國內(nèi)中華醫(yī)學會男科學分會采用標準[13]同EAU 標準。而司法鑒定不僅考慮頭部硬度，同時要考慮根部硬度，有效勃起的判定標準為頭部與根部平均硬度≥60%且持續(xù)時間≥10 min，此外，還要從勃起的硬度、持續(xù)時間、有效勃起次數(shù)3 個維度進行評估，引入影響勃起功能（平均每晚陰莖有效勃起≤2 次）、嚴重影響勃起功能（平均每晚陰莖有效勃起≤1 次）兩種情形[7]。

此外，關于NPTR 檢測的夜間監(jiān)測時長，要求每晚連續(xù)監(jiān)測10 h，EAU 指南要求至少檢測2 晚，AUA指南沒有明確要求幾晚，由于床位問題，臨床上以監(jiān)測1 晚居多，而司法鑒定則要求連續(xù)監(jiān)測3 晚，盡可能避免因睡眠質量影響檢測結果，必要時應加做動態(tài)睡眠監(jiān)測，這也寫入了相關共識[11]。司法鑒定中，連續(xù)3 晚進行NPTR 檢測，只要有1 次有效勃起，則評判其無器質性勃起功能障礙[7]。

3.3 與現(xiàn)行殘疾標準的銜接

2017 年兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》中，對于性功能受損有四級、六級、八級、九級、十級5 個等級，而此前頒布的《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014），對于性功能受損只有重度障礙、中度障礙、輕度障礙3 個等級。因此，與現(xiàn)行標準銜接，有利于操作。本標準中增加了嚴重影響勃起功能、影響勃起功能，將陰莖勃起功能受損程度分為重度障礙、中度障礙、輕度障礙、嚴重影響勃起功能、影響勃起功能5 個檔次[7]，分別對應《人體損傷致殘程度分級》中四級、六級、八級、九級、十級5個等級。其中嚴重影響勃起功能是指陰莖最大勃起時頭部與根部平均硬度≥60%，持續(xù)時間≥10 min，但平均每晚陰莖有效勃起≤1 次。影響勃起功能是指陰莖最大勃起時頭部與根部平均硬度≥60%，持續(xù)時間≥10 min，但平均每晚陰莖有效勃起≤2 次。

3.4 吸收最新研究進展

在本標準的起草過程中，起草人充分吸收了“十三五”期間的最新進展，如針對夜間勃起功能監(jiān)測過程中的睡眠質量問題，可以聯(lián)合動態(tài)睡眠監(jiān)測來評估，因此，當發(fā)現(xiàn)被鑒定人睡眠不好，且又未能記錄到夜間勃起現(xiàn)象時，標準建議聯(lián)合動態(tài)睡眠監(jiān)測或者增加檢測次數(shù)，確保檢測結果的可靠性。如針對直徑5 μm以下的小神經(jīng)纖維功能，陰莖定量感覺檢測（penile quantitative sensory testing）可以作為評估局部神經(jīng)末梢感覺的有效手段，在性功能障礙評估中得到應用[19，22]。因此，本標準增加了最新實驗檢測方法的相關表述，“陰莖定量感覺檢測，能夠反映陰莖末梢小神經(jīng)纖維功能，對于判斷性功能尤其是射精功能具有重要意義，可與陰部誘發(fā)電位互相補充。”

3.5 涉及傷病關系判定的變化

本標準對傷病關系情形做了較大修改，僅對其做原則性規(guī)定，不做具體量化。比如年齡大于50 歲是否降等級，大于60 歲是否不予鑒定，存在爭議，畢竟50 歲以上性功能正常的占多數(shù)，60 歲以上性功能正常的亦不在少數(shù)，機械地以年齡這個影響因素進行區(qū)分對傷者不公。年齡增長后往往是先發(fā)生基礎疾病進而影響性功能，因此，鑒定時更應該關注基礎疾病的檢查，并進行傷病關系分析，根據(jù)損傷在后果中的作用力大小確定因果關系的具體形式。

3.6 增加了對鑒定機構及人員的要求

本標準在“基本要求”中增加了關于鑒定機構、鑒定人、實驗室的相關要求。上述要求是實驗室認證認可的要求，也是保證鑒定內(nèi)在質量的要求。

鑒定機構應以實驗室檢測結果為依據(jù)，客觀評估陰莖勃起功能。無論何種程度的陰莖勃起功能受損，鑒定人都應該從損傷（病理）基礎、臨床表現(xiàn)、檢測結果、病因學分析等方面進行全面論證，形成完整的證據(jù)鏈，作出客觀公正的鑒定意見。

4 展 望

雖然目前的鑒定中已基本解決了勃起功能障礙問題，但對于射精功能及女性性功能仍然是司法鑒定的難點與痛點。現(xiàn)行的損傷、傷殘標準僅對陰莖勃起功能障礙做了相應的條款規(guī)定，而對于射精功能障礙缺少相應的條款規(guī)定。而鑒定實踐中，也經(jīng)常遇到高位脊髓損傷后不射精以及盆腔術后不射精的病例，還有部分損傷后出現(xiàn)逆行射精的病例，由于其發(fā)生機制尚不清晰且缺乏客觀的評價體系，如何判斷外傷后不射精、逆行射精及其與外傷的因果關系成為目前司法鑒定的難點。此外，女性性功能障礙客觀評價指標的建立也是今后法醫(yī)性醫(yī)學亟待解決的難題。