生物反饋療法聯(lián)合盆底肌鍛煉對功能性大便失禁的療效

鄧宏嫄 傅燕玲 吳瑩瑩 林正輝

清流縣總醫(yī)院綜合科 福建省三明市 365300

功能性大便失禁（functional incontinence，F(xiàn)I）是指出現(xiàn)不短于3 個月的不可控制的排便與排氣癥狀，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，且無明顯的神經(jīng)或解剖結(jié)構(gòu)異常[1]。患者表現(xiàn)為不合適的地點、時間，不受控制地排便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，包括尷尬、社交孤立，甚至失業(yè)[2]。Whitehead 等[3]報道，大便失禁在一般成人的發(fā)病率為2.2%～15.3%，隨著年齡的增加，大便失禁的發(fā)病率增加，＞65 歲大便失禁的發(fā)病率為年青人的5 倍。關(guān)于本病病因和發(fā)病機制尚未明確。目前對FI 治療方式眾多，包含藥物治療、針灸治療、手術(shù)治療等。生物反饋作為一種新興的治療手段，將患者肌肉的生物電活動信號放大，并將其轉(zhuǎn)變成視覺與聽覺信號，從而主動進行收縮活動，在FI 中的作用日趨顯著[4]。本研究探討生物反饋療法聯(lián)合盆底肌鍛煉對FI 的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有參與者知情同意，并簽署知情同意書。收集福建省清流縣總醫(yī)院2020 年2 月至2022 年5 月收治的88 例FI 患者，年齡46～81 歲，男性47 例，女性41 例。采用隨機抽樣法分為對照組和觀察組，每組44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于功能性大便失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2) 腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變；(3) 肛門松弛，無法隨意控制大便，每月失禁次數(shù)在0～45 次；(4)納入患者中Wexner 肛門失禁總分在10 分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認知功能障礙者；(2)與多系統(tǒng)疾病有關(guān)的肛門括約肌異常者（如硬皮?。?。(3)對電極片過敏，或不能耐受電流者；(4)急性胃腸疾病引起的大便失禁者；(5)痔脫垂、直腸脫垂者；(6)存在心、腦、腎、肝等臟器功能嚴(yán)重障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動要求退出者；(2)治療過程中病情加重或患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變基礎(chǔ)治療方案者。

二、方法

兩組患者均由一位護師負責(zé)定期給予患者疾病知識教育、飲食與健康知識指導(dǎo)，如高纖維飲食以適當(dāng)增加膳食纖維攝入，加強腸道水分吸收。適當(dāng)進行輸液治療以維持電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，并遵醫(yī)囑給予止瀉藥、緩瀉藥等藥物治療。

對照組采用盆底肌鍛煉，主要由專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)患者盆底肌肉鍛煉，訓(xùn)練前囑排空膀胱，收縮會陰、陰道、肛門，維持3 s 后放松，行放松動作后間隔10～15 s，重復(fù)上述動作20～30 次，隨后快速用力收縮會陰與肛門肌肉10～15 次，反復(fù)15～20 min，每天2～3 次，訓(xùn)練體位可不固定，站立、坐位、仰臥等，訓(xùn)練時間可逐漸延長，若有不適停止訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用偉斯牌 SA9800 型生物反饋治療儀（Thought Technoligy Ltd．生產(chǎn)）進行生物反饋療法，指導(dǎo)患者側(cè)臥位，放松肌肉，治療師對探頭涂抹石蠟油后，自肛門插入6～9 cm，電流刺激共25 次，每次持續(xù)15 s，間歇8 s，刺激頻率55 Hz，電流強度范圍在0～20 mA，從0 開始，逐漸增加電流強度，以患者耐受為宜，時間在20 min。另在平靜狀態(tài)下，囑自主收縮肛門，使用生物反饋儀記錄并且設(shè)置肛管預(yù)期肛門可達的肛管最大收縮肌電值與基礎(chǔ)運動肌電值，根據(jù)多媒體動畫進行生物反饋訓(xùn)練，并了解肛門括約肌和盆底肌收縮情況，治療時間是40 min/次，每日一次，結(jié)束后清潔肛門。10 d 為一個療程，連續(xù)治療4 個療程。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者治療1 個月、6 個月及隨訪1 年盆底表面肌電值，正常參考值為：前靜息階段2～4μV，快速收縮階段50～80μV，緊張收縮階段40～60μV，耐力收縮階段30～50μV，后靜息階段2～4μV。應(yīng)用Wexner 肛門失禁評分量表[6]對治療前、治療1 個月、6 個月和1 年進行肛門功能評價，量表中共5 項，每項0～4 分，總分是20 分，20 分代表完全失禁，0分為正常，分?jǐn)?shù)越高表示肛門失禁越嚴(yán)重。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后癥狀完全消失，盆底功能情況和正常人未有差異，即為治愈；治療后大便成形時無污糞現(xiàn)象，腹瀉仍有此現(xiàn)象，以及盆底功能情況相比較治療前有所改善為有效；治療后，盆底功能情況較治療前未有任何改變，污糞現(xiàn)象無改變?yōu)闊o效?？傆行? (痊愈例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，比較采用檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、受教育程度、每月失禁次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組功能性大便失禁患者一般資料比較

二、兩組患者治療前后前靜息階段、各收縮階段及后靜息階段表面肌電值比較

兩組治療后1 個月、6 個月、1 年前靜息階段、各收縮階段及后靜息階段表面肌電值均較治療前升高（P＜0.001），且各階段表面肌電值觀察組較對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組功能性大便失禁患者治療前后前靜息階段、各收縮階段及后靜息階段表面肌電值比較（μV,）

表2 兩組功能性大便失禁患者治療前后前靜息階段、各收縮階段及后靜息階段表面肌電值比較（μV,）

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值前靜息階段表面肌電值 對照組 44 3.20±0.26 3.26±0.15 3.37±0.05 3.73±0.12 92.660 ＜0.001觀察組 44 3.29±0.18 3.37±0.09 3.41±0.11 3.82±0.08 167.520 ＜0.001 t 值 1.887 4.171 2.195 4.139 P 值 0.062 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值快速收縮階段表面肌電值 對照組 44 38.01±3.66 39.16±0.31 46.59±2.51 55.48±1.63 510.080 ＜0.001觀察組 44 38.06±3.24 40.21±0.22 48.44±2.06 58.49±1.47 893.510 ＜0.001 t 值 0.067 18.322 3.779 9.096 P 值 0.946 0.015 ＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值緊張收縮階段表面肌電值 對照組 44 26.80±0.58 27.41±0.11 29.47±0.19 37.59±1.47 1715.490 ＜0.001觀察組 44 26.86±0.14 27.49±0.15 31.36±0.28 42.16±0.14 62975.870 ＜0.001 t 值 0.667 2.852 37.049 20.528 P 值 0.506 0.409 ＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值耐力收縮階段表面肌電值 對照組 44 23.31±0.25 24.16±0.10 26.77±0.52 30.63±0.58 2803.550 ＜0.001觀察組 44 23.40±0.36 25.11±0.32 27.58±0.20 33.54±0.33 9083.530 ＜0.001 t 值 1.362 18.796 9.643 28.926 P 值 0.176 0.025 ＜0.001 ＜0.001指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值后靜息階段表面肌電值 對照組 44 6.72±0.22 6.86±0.25 5.96±0.27 5.16±0.31 406.630 ＜0.001觀察組 44 6.74±0.19 6.70±0.14 5.80±0.31 4.81±0.22 659.370 ＜0.001 t 值 0.456 3.704 2.581 6.107 P 值 0.649 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

三、兩組患者治療前后Wexner 評分比較

與治療前比較，兩組患者治療后1 個月、6 個月和1 年Wexner 評分均降低（P＜0.001），且觀察組較對照組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組功能性大便失禁患者治療前后Wexner 評分比較（分,）

表3 兩組功能性大便失禁患者治療前后Wexner 評分比較（分,）

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后1 年 F 值 P 值對照組 44 16.72±2.11 14.27±2.94 10.01±2.31 6.33±1.61 176.990 ＜0.001觀察組 44 16.83±2.25 12.32±1.06 6.16±1.62 4.75±1.26 532.260 ＜0.001 t 值 0.236 5.093 9.051 5.126 P 值 0.813 0.017 ＜0.001 0.022

四、兩組患者有效率比較

表4 兩組功能性大便失禁患者治療有效率比較[例(%)]

討 論

功能性大便失禁多種多樣，尚未得到國際醫(yī)學(xué)界廣泛認可與普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床中不明原因且無任何器質(zhì)性病變的大便失禁逐年增多，發(fā)病機制尚未能明確，和肛門括約肌協(xié)調(diào)運動異常、感知閾值增高、順應(yīng)性降低、運動功能障礙、肛管自發(fā)性松弛頻率升高及肛門內(nèi)括約肌靜息壓力降低等有關(guān)[7-8]。葉光耀[9]等指出，腹瀉、排便急迫、行動不便、產(chǎn)科危險因素、服用誘發(fā)或加重FI 藥物及肛門直腸外科手術(shù)是FI 的誘因。依照國內(nèi)外文獻表示，將無任何解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)源性病變異常，及無意識障礙、神經(jīng)發(fā)育遲滯、脊髓神經(jīng)病變、腹瀉及肛門括約肌功能障礙等，且反復(fù)發(fā)作、不能控制排便的稱之為FI。L?nuschkin 等[10]學(xué)者認為發(fā)病與腸管感覺及運動障礙有關(guān)，出現(xiàn)括約肌運動障礙、排便反射異常、直腸順應(yīng)性降低，還包含其他因素，如心理和精神因素。

骶神經(jīng)刺激術(shù)能在短期內(nèi)改善無括約肌缺陷的功能性大便失禁患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是一種安全、有效的手術(shù)選擇，但是長期療效還有待評估[11]。戴志毅等[12]證實生物反饋對大便失禁療效顯著，且具有操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點，成為治療大便失禁的研究熱點。Cadeddu 等[13]發(fā)現(xiàn)生物反饋療法能改善盆底肌協(xié)調(diào)障礙患者腸道癥狀與肛門直腸功能，減輕脊髓損傷患者便秘癥狀。Mazor等[14]臨床研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋刺激脊髓損傷患者腸道癥狀評分明顯較治療前改善，生活質(zhì)量評分也明顯提高，大便失禁和便秘程度也均較治療前改善。該項技術(shù)主要利用電子工程技術(shù)將人體無法察覺的生理信息通過儀器轉(zhuǎn)變成可察覺的聲、光等信號，經(jīng)相應(yīng)圖像、聲音對大腦產(chǎn)生刺激，繼而提高感知能力，進行排便動作，例如放松盆底肌、協(xié)調(diào)肛門內(nèi)外括約肌等，由此達到治療的目的。近年生物反饋在臨床中廣泛應(yīng)用，Leonardo 等[15]研究在器官脫垂患者中，通過低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療，能有效改善脫垂與尿失禁的癥狀，提高生活質(zhì)量，較單一的盆底功能鍛煉，低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療效果更具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1 個月、6 個月、1 年前靜息階段、各收縮階段及后靜息階段表面肌電值均較治療前升高（P＜0.001），且各階段表面肌電值觀察組較對照組更高（P＜0.05），說明通過生物反饋療法聯(lián)合盆底肌鍛煉能有效改善功能性失禁，使肛門外括約肌易疲勞的Ⅱ型橫紋肌纖維轉(zhuǎn)化成耐疲勞的Ⅰ型肌纖維，還可激活陰部神經(jīng)傳出運動纖維，增強盆底肌肉力量和耐力[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組有效率明顯高于對照組，說明單純進行盆底肌鍛煉效果不佳。Wexner 肛門失禁評分量表適用于各種原因?qū)е碌拇蟊闶Ы颊?，文中通過該量表觀察評估患者治療前后肛門失禁情況，結(jié)果顯示觀察組治療后1 個月、6 個月、1年其評分低于對照組。說明生物反饋療法聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練能改善大便失禁癥狀，具有良好的臨床療效。

綜上所述，生物反饋療法聯(lián)合盆底肌鍛煉能有效提高肛門各收縮階段表面肌電值，改善患者大便失禁癥狀。