黃河流域農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素及對(duì)策研究
——以河南省為例

高 軍

(洛陽(yáng)師范學(xué)院 商學(xué)院, 河南 洛陽(yáng) 471934)

一、 引言

2016年10月, 中共中央、 國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出, 到2030年, 要“把健康城市和健康村鎮(zhèn)建設(shè)作為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要抓手”, “加強(qiáng)健康城市、 健康村鎮(zhèn)建設(shè)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)”[1]。 2018年中央“一號(hào)文件”對(duì)進(jìn)一步落實(shí)健康鄉(xiāng)村建設(shè)作出了明確要求, “健康鄉(xiāng)村”概念正式被納入到中央涉農(nóng)政策的整體考量之中。 2020年, 突如其來(lái)的新冠肺炎疫情給我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展造成了巨大沖擊, 對(duì)農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展、 農(nóng)民增收均產(chǎn)生了很大的影響[2]。 后疫情時(shí)代, 持續(xù)推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)是全面落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、 保障農(nóng)民生計(jì)和健康安全的必要保證。 2021年中央“一號(hào)文件”進(jìn)一步提出要全面推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)。 以此為契機(jī), 分析河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀, 深入剖析其影響因素, 進(jìn)一步解決農(nóng)村居民“看病難、 看病貴”的基本問題, 保護(hù)農(nóng)民身心健康, 防止“因病致貧、 返貧”, 進(jìn)而為鄉(xiāng)村振興提供健康的人力資源, 激活農(nóng)村發(fā)展動(dòng)能, 培育新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)動(dòng)力, 促進(jìn)鄉(xiāng)村的全面振興。

二、 河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀分析

(一)河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體情況

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量越多, 說(shuō)明農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)物力投入規(guī)模越大, 農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給就越多。 河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)在樣本考察期內(nèi)總體呈下降趨勢(shì)。 全省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)在2012年出現(xiàn)大幅度的下降, 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)由7.21萬(wàn)個(gè)降至6.22萬(wàn)個(gè), 隨后保持小幅波動(dòng)下降的趨勢(shì), 在2020年增至6.60萬(wàn)個(gè)。 一方面, 可能是考察期內(nèi)河南省在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面的投入建設(shè)力度有所欠缺; 另一方面, 從全國(guó)范圍看, 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量同樣是呈現(xiàn)下降趨勢(shì), 主要原因可能是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要服務(wù)對(duì)象是本地居住的農(nóng)村居民, 其數(shù)量除了受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響外, 還和城鎮(zhèn)化進(jìn)程以及本地農(nóng)村居民數(shù)量減少有很大關(guān)系。

(二)河南省農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施配置現(xiàn)狀

2010—2020年, 河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)呈逐年穩(wěn)步上升的態(tài)勢(shì), 從2010年的18.23萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)至2020年的41.23萬(wàn)張, 年均增長(zhǎng)12.62%。 與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量呈反方向變化, 說(shuō)明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量雖然減少, 但硬件設(shè)施的投入規(guī)模有較為顯著的增長(zhǎng)。

(三)河南省農(nóng)村衛(wèi)生人員供給現(xiàn)狀

2010—2020年, 河南省農(nóng)村衛(wèi)生人員及技術(shù)人員數(shù)均呈現(xiàn)穩(wěn)步上漲態(tài)勢(shì)。 河南省農(nóng)村衛(wèi)生人員總數(shù)從40.82萬(wàn)人增長(zhǎng)至57.64萬(wàn)人, 年均增長(zhǎng)4.12%; 農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)從22.57萬(wàn)人增長(zhǎng)至40.05萬(wàn)人, 年均增長(zhǎng)7.74%。 農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生人員總數(shù)的比重從55.29%增長(zhǎng)至69.48%, 年均增長(zhǎng)1.42%。 盡管河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員規(guī)模不斷擴(kuò)大, 但高學(xué)歷、 專業(yè)素質(zhì)過硬的技術(shù)人才依舊匱乏。

(四)河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

2010—2020年, 河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院平均時(shí)長(zhǎng)和診療人數(shù)整體呈上升趨勢(shì), 其中2016—2019年小幅度波動(dòng)下降。 可能的原因是受到新農(nóng)合政策的影響, 一方面參合農(nóng)村居民潛在就醫(yī)需求被充分釋放, 使得就診農(nóng)村居民人數(shù)有明顯增加; 另一方面, 由于大病住院報(bào)銷、 門診等小病花費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的原因, 參合農(nóng)村居民住院時(shí)長(zhǎng)也有較為明顯的增加[3]。

三、 河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素

(一)制度性因素分析

1994年, 我國(guó)開始推行分稅制財(cái)政管理體制改革, 初步建立起同社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的財(cái)稅體制框架。 這種“中國(guó)式分權(quán)”制度使得我國(guó)中央政府與地方政府間呈現(xiàn)財(cái)權(quán)上移、 事權(quán)下放的局面, 從而對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給產(chǎn)生重要影響。 一方面, 地方政府在農(nóng)村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)比中央政府更具有信息優(yōu)勢(shì), 因地制宜, 有利于農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平的提升; 另一方面, 財(cái)政分權(quán)實(shí)施的結(jié)果是地方政府承擔(dān)過多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任[4]。而河南省農(nóng)村人口規(guī)模龐大, 使地方政府陷入財(cái)政收支困境、 規(guī)模優(yōu)勢(shì)受限, 導(dǎo)致農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平不高。

財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度能夠緩解地方財(cái)政資金短缺的狀況, 調(diào)節(jié)區(qū)域間財(cái)政橫向不平衡以及中央與地方財(cái)政間縱向不平衡, 促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。 然而, 在實(shí)際操作過程中, 財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度缺乏規(guī)范的程序設(shè)計(jì)和科學(xué)的分配方案, 弱化了該制度調(diào)節(jié)區(qū)域財(cái)力差距的功能。 稅收返還占比過重, 造成發(fā)達(dá)地區(qū)地方財(cái)力較強(qiáng)、 落后地區(qū)財(cái)力較弱局面的馬太效應(yīng), 即“富者越富、 窮者越窮”[5]。 河南作為我國(guó)的農(nóng)業(yè)大省, 應(yīng)完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度, 實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付的規(guī)范化、 透明化和公平化, 增強(qiáng)各級(jí)地方政府的資金使用權(quán), 為農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提供充足財(cái)力的重要保障?

(二)經(jīng)濟(jì)性因素分析

已有研究表明, 區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平會(huì)對(duì)公共服務(wù)供給產(chǎn)生潛移默化的影響, 農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平需要經(jīng)濟(jì)性因素的物質(zhì)保障, 其中衡量一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)就是該區(qū)域的地區(qū)生產(chǎn)總值。 經(jīng)濟(jì)實(shí)力是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的物質(zhì)基礎(chǔ), 地方政府在履行其供給責(zé)任時(shí)需要相應(yīng)的財(cái)政資源作支撐, 而地方政府的財(cái)政資源主要來(lái)自轄區(qū)內(nèi)社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)資源。 隨著地區(qū)生產(chǎn)總值的趨穩(wěn)增長(zhǎng), 該地區(qū)的財(cái)政壓力得以緩解, 進(jìn)而可以提高該地區(qū)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平。

同時(shí), 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)可以在一定程度上反映一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)所產(chǎn)生的“結(jié)構(gòu)紅利”有助于整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)率水平的提升, 從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)。 一般來(lái)說(shuō), 一個(gè)地區(qū)的第三產(chǎn)業(yè)所占比重越大, 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的層次就越高, 而產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的層次越高, 區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高, 就越能夠?yàn)榈胤綆?lái)更多的財(cái)政保障, 從而也就為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提供更多的財(cái)力支持。

(三)社會(huì)性因素分析

城鎮(zhèn)化率通常用于反映人口向城市的聚集程度, 20世紀(jì)90年代中后期, 我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程進(jìn)入全面、 快速推進(jìn)階段。 截至2022年底, 我國(guó)城鎮(zhèn)化率達(dá)到65.22%, 河南省城鎮(zhèn)化率為57.07%, 低于全國(guó)平均水平。 城鎮(zhèn)進(jìn)程的快速推進(jìn), 城市內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施、 公共服務(wù)等方面的需求也隨之增多。 居民需求得到滿足、 區(qū)域經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展, 其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平也相應(yīng)地得到提升。 但農(nóng)村地區(qū)城鎮(zhèn)化會(huì)對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給產(chǎn)生怎樣的影響呢?這里就需要考慮另外一個(gè)方面的因素——人口密度。

人口密度通常用來(lái)反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口在地域上的聚集程度。 根據(jù)新經(jīng)濟(jì)地理學(xué)理論, 聚集可以帶來(lái)規(guī)模效應(yīng), 在規(guī)模效應(yīng)的影響下, 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給成本會(huì)降低, 有利于提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平。 但是隨著城鎮(zhèn)化水平的不斷提高, 大量農(nóng)村人口向城市聚集, 可能導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)人口密度的下降, 進(jìn)而影響農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。

當(dāng)然, 還有諸如資源稟賦、 傳統(tǒng)習(xí)俗、 思想觀念等因素, 都會(huì)有形或無(wú)形地影響農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平。 但由于資源稟賦等因素?zé)o法具體量化, 故本文不作重點(diǎn)討論。

四、 河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素的實(shí)證分析

(一)指標(biāo)體系構(gòu)建

通過上文對(duì)河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素的分析, 采用AHP層次分析方法[7], 構(gòu)建以下指標(biāo)體系, 如圖1所示。

圖1 農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素指標(biāo)體系

(二)構(gòu)造判斷矩陣及測(cè)算指標(biāo)權(quán)重

基于農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素指標(biāo)體系, 對(duì)目標(biāo)層、 準(zhǔn)則層、 指標(biāo)層構(gòu)建4個(gè)矩陣, 邀請(qǐng)專家、 學(xué)者及政府工作人員對(duì)指標(biāo)重要性兩兩打分。 根據(jù)打分結(jié)果, 整理4個(gè)判斷矩陣, 如表1—表4所示。

表1 U對(duì)V的判斷矩陣

表2 V1對(duì)W的判斷矩陣

表3 V2對(duì)W的判斷矩陣

表4 V3對(duì)W的判斷矩陣

根據(jù)表1—表4的評(píng)分結(jié)果, 使用歸一化求和法, 分別計(jì)算U-V、V-W的權(quán)重向量, 再綜合求得U-W的權(quán)重, 通過CR一致性檢驗(yàn), 得出河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素權(quán)重?cái)?shù)值(Wi), 如表5所示。

表5 河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給影響因素權(quán)重

通過表5可以發(fā)現(xiàn), 影響因素權(quán)重從大到小排列依次為區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、 財(cái)政分權(quán)、 人口密度、 轉(zhuǎn)移支付水平、 城鎮(zhèn)化率, 權(quán)重分別為0.311、 0.241、 0.173、 0.128、 0.094、 0.053, 區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響程度最大, 城鎮(zhèn)化率影響程度最小。

五、 優(yōu)化河南省農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的政策建議

(一)進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的管理體系

首先, 要充分發(fā)揮政府在農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的主導(dǎo)作用, 建立以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心, 輔以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(村衛(wèi)生室), 能夠覆蓋農(nóng)村范圍的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系, 并出臺(tái)相應(yīng)的政策, 推動(dòng)和保障“分級(jí)診療”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度的實(shí)施。 其次, 加大信息化建設(shè)的力度, 在農(nóng)村地區(qū)構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生信息化系統(tǒng), 通過手機(jī)等載體, 將農(nóng)村居民與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體連接起來(lái), 建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng), 實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事前、 事中、 事后全方位預(yù)警和監(jiān)控[8]。 再次, 醫(yī)療保障權(quán)是公民最基礎(chǔ)、 最重要的權(quán)利之一, 而農(nóng)村地區(qū)因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低, 農(nóng)民“看病難、 看病貴”問題時(shí)有發(fā)生, 所以為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度, 要通過改革新農(nóng)合資金總額核定辦法、 新農(nóng)合支付方式, 加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管以及推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合。

(二)推動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的均衡發(fā)展

分稅制改革以來(lái), 財(cái)權(quán)不斷上移, 而事權(quán)不斷下沉, 這就使得農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不足, 陷入“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足—居民健康狀況惡化—醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足加劇”的惡性循環(huán)。 首先, 合理劃分各級(jí)政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán), 并確保各級(jí)政府具有與事權(quán)相適應(yīng)的財(cái)權(quán), 在“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略實(shí)施的背景下, 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革, 逐步形成權(quán)責(zé)清晰、 運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分模式。 加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入力度, 提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給充分性和均衡性。 其次, 為使政府轉(zhuǎn)移支付能夠在欠發(fā)達(dá)地區(qū)起到更加巨大的作用而適當(dāng)擴(kuò)大其規(guī)模, 應(yīng)在明確中央與地方的財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分的基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)事前對(duì)轉(zhuǎn)移收支預(yù)算編制、 項(xiàng)目審批的審查, 事中對(duì)轉(zhuǎn)移支付資金用途的合規(guī)性、 預(yù)算執(zhí)行的計(jì)劃性和資金管理的有效性進(jìn)行監(jiān)控, 再到對(duì)資金使用和管理進(jìn)行事后績(jī)效評(píng)價(jià), 完善我國(guó)政府轉(zhuǎn)移支付制度, 提高轉(zhuǎn)移支付資金績(jī)效水平[9]。

(三)積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才隊(duì)伍建設(shè)

目前, 河南省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源總量不足、 分配結(jié)構(gòu)呈兩極化趨勢(shì)發(fā)展, 越來(lái)越多的人力資源流向經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)和大醫(yī)院, 導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才資源嚴(yán)重缺失。 因此, 相關(guān)部門應(yīng)拓展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才引進(jìn)渠道, 壯大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍。 一方面, 完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才招聘形式, 建立規(guī)范的勞動(dòng)關(guān)系管理制度。 另一方面, 簡(jiǎn)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才招聘程序, 完善績(jī)效工資制度, 擴(kuò)大人才招聘規(guī)模[10]。 同時(shí), 河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員存在專業(yè)素質(zhì)較低、 技術(shù)能力不強(qiáng)、 人才結(jié)構(gòu)不合理、 梯隊(duì)比例失衡的現(xiàn)象, 因此, 要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育培訓(xùn), 以培養(yǎng)全科醫(yī)生為重點(diǎn), 構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才“雙向交流”機(jī)制。 做好人才培養(yǎng)工作, 努力提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)素質(zhì)與服務(wù)能力, 確保全體農(nóng)民能夠享有平等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。

六、 結(jié)論

保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給是維護(hù)民眾基本健康權(quán)利、 提高民眾健康水平的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。 黃河流域大多數(shù)省份發(fā)展相對(duì)滯后且不平衡, 其中河南省長(zhǎng)期以來(lái)受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素影響, 各級(jí)地方政府所能支配的財(cái)力不足且存在一定差距, 導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需均衡的條件難以達(dá)到, 出現(xiàn)“看病難、 看病貴”等問題, 暫未實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。 因此, 本文以后疫情時(shí)代進(jìn)一步完善河南省醫(yī)療衛(wèi)生管理體系為契機(jī), 力求從農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的管理體系、 均衡發(fā)展以及該領(lǐng)域人才隊(duì)伍建設(shè)三個(gè)方面提出優(yōu)化建議, 試圖縮小貧富差距, 弱化社會(huì)矛盾, 進(jìn)而解決當(dāng)前“看病難、 看病貴”的社會(huì)難題, 促進(jìn)社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn)。