臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方案在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

王艷靈,張晶晶,王慧穎,樊 莉

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

呼吸衰竭(RF)是老年慢性系統(tǒng)中病情較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙性疾病,臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難等癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)疾病年發(fā)生例數(shù)約200萬,隨著社會(huì)工業(yè)化不斷進(jìn)展,在環(huán)境污染日趨惡化嚴(yán)重的影響下,疾病發(fā)生率也隨之不斷增加[2]。治療呼吸支持和祛除誘因?yàn)橹?常借助一定壓力水平的外源性呼氣末正壓與患者內(nèi)源性呼氣末正壓作對(duì)抗,促使處于塌陷狀態(tài)的肺泡得以復(fù)張,有效改善機(jī)體換氣通氣,提高呼吸效率[3]。但相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示,輔助呼吸支持技術(shù)使用周期2周內(nèi)呼吸功能逐步恢復(fù)者,需快速脫機(jī),若超過此周期極易造成患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴,增加脫機(jī)困難程度[4]。因此,通過對(duì)RF患者采取康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),利于增強(qiáng)其自我護(hù)理管理意識(shí),改善呼吸功能水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程中,依照常規(guī)護(hù)理流程給予其相對(duì)應(yīng)護(hù)理策略,忽視了患者在治療恢復(fù)期間生理、心理需求。而臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)通過將患者相關(guān)信息資料進(jìn)行收集整理,并與計(jì)算機(jī)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行匹配,生成針對(duì)患者個(gè)體的診斷護(hù)理意見,當(dāng)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)達(dá)至警戒值時(shí),為醫(yī)護(hù)人員提供決策支持,在提高患者功能改善與風(fēng)險(xiǎn)防控中,發(fā)揮了積極推動(dòng)作用[5]。本研究主要探討臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方案在RF患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2022年11月30日收治的96例RF患者作為研究對(duì)象?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn):①符合《協(xié)和呼吸病學(xué)》中RF診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];②年齡>60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺性腦病、呼吸酸中毒者;②合并胸腔、顱腦等活動(dòng)性出血者;③合并重度呼吸阻塞性睡眠暫停綜合征者;④合并腦、心、腎等臟器功能不全者;⑤合并肢體殘障者。將患者隨機(jī)分為參照組和觀察組各48例。觀察組男28例、女20例,年齡(68.39±3.45)歲;呼吸衰竭分型:Ⅰ型26例,Ⅱ型22例;受教育程度:高中及以下21例,大專及以上27例;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(68.63±1.45)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。參照組男26例、女22例,年齡(68.55±3.49)歲;呼吸衰竭分型:Ⅰ型25例,Ⅱ型23例;受教育程度:高中及以下23例,大專及以上25例;PaCO2(68.59±1.47)mm Hg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 組建護(hù)理干預(yù)小組,主要包括老年醫(yī)學(xué)科室住院醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、老年科責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)師1名、康復(fù)指導(dǎo)師1名、營(yíng)養(yǎng)咨詢師1名等。在開展護(hù)理干預(yù)前,組織護(hù)理小組內(nèi)成員進(jìn)行RF疾病特點(diǎn)、病例機(jī)制、并發(fā)癥、臨床干預(yù)手段、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn),時(shí)間為5 d,結(jié)束后經(jīng)統(tǒng)一考核,成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與本研究。

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員將RF疾病相關(guān)知識(shí),科室、醫(yī)院內(nèi)環(huán)境與制度,詳細(xì)告知患者及家屬。囑患者進(jìn)行心理放松與干預(yù),鼓勵(lì)其進(jìn)行早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練,監(jiān)測(cè)病情變化,及時(shí)給予解決措施,制訂合理飲食計(jì)劃。時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 實(shí)施臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上,借助臨床決策支持系統(tǒng),開展相應(yīng)護(hù)理干預(yù)對(duì)策,時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2.1 系統(tǒng)設(shè)計(jì) ①創(chuàng)建數(shù)據(jù)知識(shí)庫(kù):依照醫(yī)院等級(jí)的評(píng)估審核要求,以“呼吸衰竭”“康復(fù)護(hù)理”“注意事項(xiàng)”等作為關(guān)鍵詞匯,于萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、Cochrane Library等學(xué)術(shù)網(wǎng)站進(jìn)行檢索,并在權(quán)威專家的指導(dǎo)協(xié)助下,對(duì)其進(jìn)行收集、整理、分析,最終錄入知識(shí)庫(kù)。②院內(nèi)信息系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)整合:將檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)、病患電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)等,經(jīng)由醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)“云平臺(tái)”與“317護(hù)”健康教育系統(tǒng)進(jìn)行相互間的連接,確?；颊呒膊?、診療、護(hù)理等相關(guān)數(shù)據(jù)資料的智能精準(zhǔn)錄入與集成導(dǎo)出。③老年RF患者早期診治預(yù)警護(hù)理模式:根據(jù)護(hù)理人員工作需求,制訂多維度老年RF患者診斷指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與預(yù)警臨床值。④數(shù)據(jù)知識(shí)庫(kù)更新:安排1名專業(yè)人員對(duì)CDSS所需數(shù)據(jù)資料進(jìn)行定期收集、整理,由科室護(hù)士長(zhǎng)審核,權(quán)威專家進(jìn)行分析探討,篩選具有臨床價(jià)值性內(nèi)容錄入,確保數(shù)據(jù)知識(shí)儲(chǔ)備庫(kù)的實(shí)時(shí)性,從而與時(shí)俱進(jìn)。

1.2.2.2 技術(shù)架構(gòu) CDSS系統(tǒng)由知識(shí)庫(kù)框架與非知識(shí)庫(kù)框架相混合組成,主要分為支撐界面、大數(shù)據(jù)資料分析界面。①支撐界面:護(hù)理人員建立電子信息檔案,于患者入院初期,將其年齡、性別、呼吸肺功能、臨床檢查結(jié)果等相關(guān)信息資料進(jìn)行詢問收集,并準(zhǔn)確錄入計(jì)算信息系統(tǒng)。②大數(shù)據(jù)資料分析界面:結(jié)合患者自身實(shí)際病程情況與檢查結(jié)果,評(píng)估分析其就診、治療、病情發(fā)展等情況,并預(yù)測(cè)存在風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.3 具體實(shí)施內(nèi)容 結(jié)合老年科室護(hù)理人員工作流程及特點(diǎn),系統(tǒng)通過使用《6分鐘步行距離(6MWD)試驗(yàn)指南》,對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行綜合評(píng)估,根據(jù)行走距離的長(zhǎng)短,將其運(yùn)動(dòng)耐受等級(jí)進(jìn)行劃分,為醫(yī)護(hù)人員的診斷與護(hù)理干預(yù)的制訂提供支持決策信息。護(hù)理人員每日將患者呼吸、心率等監(jiān)測(cè)結(jié)果錄入至護(hù)理電子病歷信息系統(tǒng)中,系統(tǒng)根據(jù)CDSS設(shè)置的流程,對(duì)患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行評(píng)估、劃分,若患者觀察數(shù)據(jù)超過預(yù)期臨界值,系統(tǒng)則提出采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。①6MWD>450 m(輕度運(yùn)動(dòng)障礙):a.治療性健康教育。護(hù)理人員將RF危害性、病情發(fā)展、無創(chuàng)呼吸機(jī)治療原理、目的、不良反應(yīng)防控措施、早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性等相關(guān)疾病健康知識(shí),向患者或家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,并配以彩頁健康教育手冊(cè)、PPT、圖文等,便于理解與掌握知識(shí),每次講解時(shí)間控制在25～30 min,每周1次。b.心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員在心理科醫(yī)師的指導(dǎo)下,主動(dòng)與患者建立良好的溝通關(guān)系,指導(dǎo)患者在心情低落、焦躁時(shí),可通過觀看喜劇綜藝、聽廣播、聽音樂等娛樂方式,轉(zhuǎn)移自身注意力。同時(shí),護(hù)理人員以開放提問方式引導(dǎo)患者將不良事件進(jìn)行闡述,并在其表達(dá)過程中,站在患者角度進(jìn)行相關(guān)問題的思考,鼓勵(lì)家屬共同為患者營(yíng)造良好的家庭氛圍,誘導(dǎo)其回憶以往美好場(chǎng)景與未來生活的暢想,協(xié)助其將負(fù)性情緒進(jìn)行正向轉(zhuǎn)移。②6MWD150～450 m(中度運(yùn)動(dòng)障礙):護(hù)理人員在康復(fù)治療師協(xié)助下,指導(dǎo)患者及家屬觀看腹式、縮唇式呼吸等康復(fù)鍛煉教學(xué)視頻,使其了解掌握訓(xùn)練技巧。a.腹式呼吸。指導(dǎo)患者經(jīng)口唇吸氣時(shí)腹部呈逐漸隆起,胸腔保持不動(dòng)直至氣體吸入最大限度后,緩慢將氣體呼出,為確保肺部殘余氣體的完全排除,告知患者雙手疊加對(duì)腹部進(jìn)行適當(dāng)力度的施壓,如此反復(fù)10～15次為1組,每次2～3組,2次/d。b.縮唇式呼吸。經(jīng)鼻腔深吸氣,直至最大限度后,屏氣3～5 s,將口唇攏縮成吹哨狀,將氣體緩慢呼出,吸氣呼氣時(shí)間比值為1∶2/3,循環(huán)反復(fù),每組為10～15次,2次/d,每次2～3組。c.擺臂步行。告知患者在行走時(shí),以最大幅度進(jìn)行雙臂的前后擺動(dòng),與軀干呈45°左右,每次15 min,2～3次/d。③6MWD<150 m(重度運(yùn)動(dòng)障礙):a.吸氧干預(yù)。遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入,在此過程中,需密切關(guān)注與監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、心率、血壓等指標(biāo)變化情況。b.呼吸道干預(yù)。護(hù)理人員需密切關(guān)注患者呼吸道情況,適時(shí)給予吸痰、霧化吸入等操作,促使痰液的順利排出,維持呼吸道處于通暢清潔狀態(tài)。c.飲食管理。護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下,根據(jù)患者飲食習(xí)慣與病情,給予其適當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù),確保熱量、蛋白質(zhì)、維生素等攝入量,食物以易吸收、易消化為宜,遵循由稀到稠、由少到多循序漸進(jìn)的飲食原則。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差者,需給予靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。d.體位護(hù)理。協(xié)助患者采取抬高床頭30°～45°的半坐臥位或雙腿自然垂落于床沿的端坐位。與此同時(shí),指導(dǎo)家屬揉搓按摩患者上肢關(guān)節(jié)、肌肉等,避免發(fā)生肌肉或神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①慢性病自我效能感:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后,采用漢化的慢性疾病自我效能感量表評(píng)估兩組自我效能,主要包括疾病管理自信心(2個(gè)條目)和癥狀管理自信心(4個(gè)條目)2個(gè)維度,每個(gè)條目滿分為10分,總得分為0～60分,分?jǐn)?shù)越高說明患者自我效能越好,Cronbach′s α為0.938。②血?dú)庵笜?biāo)、肺功能:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后,比較兩組血?dú)庵笜?biāo),包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>95 mm Hg、血氧飽和度(SaO2)>96%;肺功能,包括FEV1/FVC%。③并發(fā)癥發(fā)生情況:責(zé)任護(hù)士比較兩組肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后慢性病自我效能感評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后慢性病自我效能感評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,觀察組慢性病自我效能評(píng)分高于參照組(P<0.05,P<0.01)。分析原因:由于RF疾病治療周期較為漫長(zhǎng),且癥狀易反復(fù)發(fā)作,加之患者年齡較大,對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)接受能力弱,不僅加重患者消極、抵觸的負(fù)性情緒,還降低其臨床治療配合與自我護(hù)理管理自主性[7-8]。護(hù)理人員通過借助臨床決策支持系統(tǒng)將患者信息加以收錄,并建立長(zhǎng)期隨訪管理檔案,利用可視化、形象化視頻或圖片等形式,向患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)健康知識(shí)與康復(fù)訓(xùn)練重要性等內(nèi)容,使其優(yōu)化糾正自身疾病認(rèn)知,克服心理障礙,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。明確自身在護(hù)理管理中的重要地位,強(qiáng)化疾病自我效能感與責(zé)任感,提升臨床治療配合依從性,調(diào)動(dòng)其自主護(hù)理管理的積極性與主觀能動(dòng)性[10]。

本研究結(jié)果表明,觀察組血?dú)庵笜?biāo)、肺功能水平均高于參照組(P<0.05,P<0.01)。RF患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限、呼吸困難等癥狀,主要是由于其呼吸肌功能逐漸衰弱,呼氣換氣效率降低,進(jìn)而導(dǎo)致肺功能衰竭[11]。護(hù)理人員以患者自身實(shí)際情況與需求為干預(yù)導(dǎo)向,指導(dǎo)督促患者進(jìn)行自主腹式、縮唇式呼吸及關(guān)節(jié)牽拉收縮康復(fù)訓(xùn)練,有助于刺激人體本體感覺系統(tǒng),激發(fā)患者肌肉肢體功能,強(qiáng)調(diào)多肌群、多關(guān)節(jié)共同參與,當(dāng)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練時(shí)配合擴(kuò)胸活動(dòng),提高呼吸效率與小氣道壓力,擴(kuò)充患者肺泡呼吸通氣量及胸腔峰值氧氣攝入量,提升呼吸肌攜氧能力,改善患者血?dú)?、肺功能指?biāo)[12]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。護(hù)理人員通過密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,適時(shí)給予其高流量吸氧、吸痰等措施,確?；颊吆粑捞幱谇鍧嵡夜δ苷顟B(tài)[13]。在患者進(jìn)食時(shí),協(xié)助其取側(cè)臥體位,調(diào)高床頭角度,避免發(fā)生食物反流與誤吸。在進(jìn)行呼吸通氣支持治療時(shí),嚴(yán)格遵循無菌操作原則,定期進(jìn)行咽喉、口腔等分泌物的清理,防止呼吸道內(nèi)細(xì)菌的滋生與繁殖,從而防止吸入性肺炎的發(fā)生。同時(shí),結(jié)合患者實(shí)際病程情況與飲食喜好,制訂合理科學(xué)的膳食計(jì)劃,并給予早期營(yíng)養(yǎng)支持,有助于促使胃腸功能的恢復(fù),提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

綜上所述,臨床決策支持系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方案有助于強(qiáng)化RF患者慢性病自我效能,改善血?dú)?、肺功能各?xiàng)指標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于RF患者采取此護(hù)理措施的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少,仍停留在實(shí)驗(yàn)室研究領(lǐng)域。此外,鑒于安全、技術(shù)等關(guān)系,此系統(tǒng)僅能在本院開展使用,醫(yī)院間無法進(jìn)行信息共享,信息化建設(shè)發(fā)展腳步受限,未來需完善系統(tǒng)信息共享與臨床使用性。