綜合性肺康復(fù)護理對老年COPD住院患者肺功能、運動耐力的影響

何 錫,胡 娟,周 芳

(萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)多發(fā)、常見疾病,以氣流受限不完全可逆為主要臨床特征[1]。有調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),我國>40歲人群COPD發(fā)病率在13.7%左右,且病死率、發(fā)病率居高不下[2]。COPD患者多伴有呼吸困難、氣促、咳嗽等表現(xiàn),疾病常反復(fù)發(fā)作,致使肺功能逐漸下降,甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。目前,臨床針對急性加重期COPD患者多用祛痰、止咳、吸氧等治療,大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后進入穩(wěn)定期,但穩(wěn)定期患者肺通氣功能尚未完全恢復(fù)正常[3]。同時,有研究指出,COPD除原發(fā)肺通氣功能障礙外,常繼發(fā)骨質(zhì)疏松、骨骼肌萎縮等全身病變[4]。綜合性肺康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸助力器訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、呼吸操訓(xùn)練等,可促進肺內(nèi)殘氣量排出,提高氣道內(nèi)壓與阻力,增強肺通氣功能[5]。我們對50例老年COPD住院患者實施綜合性肺康復(fù)護理,致力于探討該護理模式對COPD患者肺功能、運動耐力、功能性體適能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月1日～3月31日收治的100例老年COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②病情處于穩(wěn)定期者;③肺功能分級為GOLD 2、3級者;④入組前4周未接受抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者;⑤雙下肢功能健全者;⑥自愿于知情書上簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有肺癌、哮喘、肺大泡、肺結(jié)核、肺心病等其他呼吸系統(tǒng)疾病者;②存在語言功能、認知功能、聽力功能、肢體功能障礙者;③合并神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病者;④既往有肺纖維化病史者;⑤COPD處于急性期者;⑥有運動障礙或運動禁忌證者;⑦同時接受其他康復(fù)鍛煉或治療者。按照隨機信封法將患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男29例、女21例,年齡60～79(68.16±4.84)歲;病程2～10(4.85±1.32)年;肺功能分級:GOLD 2級30例,GOLD 3級20例;基礎(chǔ)疾病:高血壓10例,糖尿病5例。觀察組男31例、女19例,年齡61～84(69.86±5.55)歲;病程2～10(4.77±1.45)年;肺功能分級:GOLD 2級34例,GOLD 3級16例;基礎(chǔ)疾病:高血壓11例,糖尿病7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護理。①步行訓(xùn)練:在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行步行訓(xùn)練,每次20～60 min,步頻為60～120 步/min,1次/d。訓(xùn)練期間視患者靶心率調(diào)節(jié)運動負荷量,老年患者靶心率范圍在(170-年齡)～(180-年齡)。②放松訓(xùn)練:步行結(jié)束后,患者取站立位,保持放松狀態(tài),自然呼吸,輕輕拍打后背、前胸,活動2 min。③心理疏導(dǎo):主動與患者交流,關(guān)注患者心理狀態(tài)變化。為患者講解COPD疾病與康復(fù)相關(guān)知識,糾正以往錯誤認知。④飲食干預(yù):少量多餐,以魚、奶、蛋、肉等易吸收、高營養(yǎng)食物為主,輔以水果、蔬菜。共干預(yù)8周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施綜合性肺康復(fù)護理,具體內(nèi)容如下。①呼吸功能鍛煉:a.縮唇呼吸。閉上口,從鼻吸入氣體,稍屏氣后張開口唇,緩慢縮唇經(jīng)口呼出,口唇呈口哨狀。呼氣時間與吸氣時間比為2∶1或3∶1。每次鍛煉5 min,3次/d。b.腹式呼吸。取仰臥位,雙手置于上腹部,呼氣時腹部收縮,雙手向腹部適當(dāng)加壓。吸氣時腹部膨隆,雙手向外擴張。每日訓(xùn)練3次,每次5 min左右,逐漸過渡至自然的腹式呼吸方式。②呼吸肌鍛煉:借助肺功能鍛煉器進行吸氣肌的抗阻鍛煉,利用吸氣孔調(diào)節(jié)吸氣阻力,每次鍛煉10組,1組5 min,每天上下午各1次。③有氧運動:溫習(xí)熱身訓(xùn)練5 min,播放相關(guān)運動教學(xué)視頻或現(xiàn)場演示方式指導(dǎo)患者有氧運動,包括步行、太極拳(包括起勢、野馬分鬢、白鶴亮翅前三式的簡化訓(xùn)練)、有氧體操(二五式關(guān)節(jié)操),訓(xùn)練過程中由慢至稍快,再由稍快至慢至靜神平氣,共練習(xí)20 min。④呼吸體操訓(xùn)練:包括左右瞭望、轉(zhuǎn)體運動、擴胸運動、聳肩運動、側(cè)屈運動、弓步運動、原地踏步等8節(jié),2～6次/節(jié),1次/d,每次20～30 min。⑤彈力帶抗阻訓(xùn)練:上肢彈力帶抗阻訓(xùn)練包括外展訓(xùn)練(岡上肌、三角肌中束)、前屈訓(xùn)練(胸大肌、三角肌前束、喙肱肌)、內(nèi)收內(nèi)旋訓(xùn)練(三角肌、大圓肌、胸大肌)、后伸訓(xùn)練(大圓肌、背闊肌、胸大肌)等,下肢彈力帶抗阻訓(xùn)練包括后伸訓(xùn)練(臀大肌)、屈髖訓(xùn)練(髂腰肌)、外展訓(xùn)練(闊筋膜張肌、臀中肌)、屈膝訓(xùn)練(腘繩肌、股二頭肌)、伸膝訓(xùn)練(股四頭肌)等。彈力帶訓(xùn)練強度下肢為一次最大負荷量的50%～60%,上肢為一次最大負荷量的30%～40%。共干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能:借助肺功能檢測儀測量患者干預(yù)前后用力肺活量(FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1),并計算FEV1/FVC%值。②呼吸功能、運動耐力、病情程度:采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評估呼吸功能,包括3個維度(活動限制、呼吸癥狀、疾病影響)、50條項目,每個維度100分,總分300分,呼吸功能與分值呈負相關(guān)。采用6分鐘步行試驗(6MWT)評估運動耐力,于平坦的地面上劃1條長30 m直線,要求患者在6 min內(nèi)步行盡量遠的距離,中途可放慢速度,速度由患者自行控制。采用COPD綜合評估測試(CAT)評估病情程度,共涉及8項(喘氣、咳痰、咳嗽、睡眠、胸悶、疾病影響等),每項0～5分,總分40分,病情程度與分值呈負相關(guān)。③功能性體適能:于干預(yù)前后對患者進行功能性體適能測試,內(nèi)容包括:a.啞鈴臂彎舉測試(上肢肌肉力量)。坐與利手同一側(cè)的位置上,只用手持啞鈴的手進行彎曲運動,記錄30 s內(nèi)患者完成手臂彎曲動作次數(shù)(男患者選擇3.6 kg啞鈴,女患者選擇2.3 kg啞鈴)。b.椅子站立坐下測試(下肢肌肉力量)。座椅靠墻,患者坐于座椅中央,記錄30 s內(nèi)患者完整站立與坐下的次數(shù)。c.8英尺起立行走試驗(平衡能力)。座椅靠墻,距離座椅前2.44 m處放置一標(biāo)記物,測試患者從座椅起身繞過標(biāo)記物并再次回到座椅的時間。d.雙手后背伸展測試(上肢柔韌性)。雙手置于后背,盡量伸展并觸碰,測量兩個中指間距,若無法觸及則距離為負數(shù),若剛好觸碰則為0,若手指交疊則為正數(shù)。e.椅子坐姿體前彎測試(下肢柔韌性)。座椅靠墻,患者坐于座椅中央,右腿平放,左腿和膝蓋向下伸展,踝關(guān)節(jié)彎曲90度,足跟放于地面,兩中指并攏,雙手重疊放置。彎曲軀干將中指伸向足趾尖方向,記錄手指和足趾尖距離。④肺康復(fù)鍛煉依從性:以康復(fù)次數(shù)完成量與康復(fù)時間為標(biāo)準(zhǔn),<40%為不依從,40%～70%為部分依從,>70%為完全依從,總依從為部分依從與完全依從之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后SGRQ、CAT評分、6MWT比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SGRQ、CAT評分、6MWT比較

2.3 兩組干預(yù)前后功能性體適能比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后功能性體適能比較

2.4 兩組肺康復(fù)鍛煉依從性比較 見表4。

表4 兩組肺康復(fù)鍛煉依從性比較

3 討論

COPD的發(fā)生與有害顆粒、有害氣體引起的肺實質(zhì)、氣道慢性炎癥有關(guān),隨著病情不斷加重可進展為呼吸衰竭或肺源性心臟病。由于老年COPD患者換氣/通氣功能減弱,致使其在疾病穩(wěn)定期也會出現(xiàn)運動功能受限、心肺功能減弱等情況,影響生活質(zhì)量[6]。臨床主要采取藥物治療,雖可一定程度上緩解病情,但因老年患者個體差異大且合并諸多基礎(chǔ)疾病,療效單一,且難以阻止肺功能進行性下降。因此,在治療期間需結(jié)合其他康復(fù)干預(yù)手段,以降低機體不適感、改善運動耐力。

受氣流受限的影響,COPD患者肺總量、殘氣容積與功能殘氣量增加,肺部過度充氣,致使肺活量降低、氧氣攝入能力減弱。Hansen等[7]在一項單盲、多中心、隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn),與常規(guī)康復(fù)相比,肺康復(fù)鍛煉更利于提高重度COPD患者肺功能。龔巧鷺等[8]研究報道,老年COPD患者接受肺康復(fù)運動訓(xùn)練后的FVC、FEV1、FEV1/FVC%均上升。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC%、MMEF均高于對照組(P<0.05),SGRQ、CAT評分均低于對照組(P<0.05),與上述結(jié)果相似,進一步證實老年COPD住院患者接受綜合性肺康復(fù)護理的康復(fù)效果明顯,可改善呼吸功能與肺功能。推測原因可能在于:①腹式呼吸促使小氣道在呼氣時不致狹窄或陷閉,可降低呼吸頻率,增加潮氣量,減輕呼吸道壓力,提升腹肌張力,加快肺泡中氣體排出,避免小氣道過早萎縮,從而提高患者咳嗽、咳痰能力;縮唇呼吸可自動調(diào)節(jié)延長呼氣時間,降低肺泡殘氣量,排出肺部過剩氣體,進而緩解呼吸困難程度。腹式呼吸、縮唇呼吸可提高腹肌、膈肌配合度,糾正異常呼吸形態(tài),改善肺泡通氣?？s唇呼吸聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練可重建正常呼吸模式,減少無效腔,減慢呼吸流速,提升膈肌活動量與潮氣量,降低肺泡中殘氣量,從而改善肺功能與缺氧狀況[9]。②呼吸體操融合弓步、擴胸、側(cè)屈、轉(zhuǎn)體等8個動作,配合有氧運動,可改善患者呼吸模式,提高呼吸肌群鍛煉與抗疲勞能力,促進呼吸肌功能,進而緩解過度充氣、呼吸困難等癥狀。

COPD患者肺外功能往往也受到一定影響,主要是因運動能力受限或體力活動缺乏而引起的耐力降低、肌肉力量減弱、平衡功能障礙等骨骼肌功能障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組6MWD、各項功能性體適能、肺康復(fù)鍛煉依從性均優(yōu)于對照組(P<0.05),證實綜合性肺康復(fù)護理可改善老年COPD住院患者運動耐力,提高功能性體適能與鍛煉依從性。分析原因在于:①呼吸體操結(jié)合呼吸訓(xùn)練可減少呼吸肌做功,提升運動能力,進而增強患者心肺耐力[10];②彈力帶抗阻訓(xùn)練通過阻力變化可促進肌肉收縮,提高肌肉容積與質(zhì)量,增強患者上下肢肌肉耐力及力量[11]。而肌肉力量上升亦會提高肌纖維中肌紅蛋白含量與慢肌纖維比例,增加血流量,促進毛細血管擴張,提升肌肉儲備、供應(yīng),增強肌肉抗疲勞性,進而改善患者運動耐力。同時,彈力帶抗阻訓(xùn)練可刺激膝關(guān)節(jié)周圍肌群,提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉主動控制能力,從而增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,糾正長期靜態(tài)生活方式[12]。