基于冰山理論護理模式聯(lián)合康復護理在神經(jīng)源性膀胱患者中的應用

王淑芹,李夢麗,張文文,曹英娟*

(1.山東大學齊魯醫(yī)院 山東大學護理理論與實踐創(chuàng)新研究中心 山東 濟南 250012;2.山東大學護理與康復學院)

神經(jīng)源性膀胱主要是指個體控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)受到不同程度的損害,進而引起膀胱尿道功能出現(xiàn)不同程度的障礙,給患者造成比較嚴重的生活障礙[1-2]。一旦發(fā)作不僅會導致患者出現(xiàn)尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路癥狀,還會引起勃起功能障礙、性高潮異常等性功能障礙癥狀,如若不能及時有效改善上述問題,任其發(fā)展會導致疾病惡化,發(fā)展為上尿路損害及腎衰竭等,也是導致患者死亡的主要原因[3-4]。神經(jīng)源性膀胱會給患者造成生理不適和心理創(chuàng)傷,更是困擾醫(yī)護人員的主要難題,及時有效地針對患者具體情況進行干預至關重要。目前,所謂冰山模型是將人員個體素質(zhì)的不同表現(xiàn)表式劃分為表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”[5]。冰山理論模型不僅有效提高護士自身的專業(yè)技能和核心能力,還為患者治療和康復提供更加安全的環(huán)境,且效果極佳。冰山理論是指將患者內(nèi)心所隱藏的過程具體化,從而深入探索其不同層次的自我,并將其自身潛在信念感、期待值與應對方式進行充分的挖掘,使其轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N正面、積極的能力,從多方面確保患者和諧發(fā)展,可以全方面、綜合性幫助患者解決多方面問題[6-8]。2022年1月1日～2023年4月1日,我們對40例神經(jīng)源性膀胱患者實施基于冰山理論護理模式聯(lián)合康復護理,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)臨床尿流動力學檢查,確診為神經(jīng)源性膀胱者;②臨床癥狀穩(wěn)定,認知及理解能力正常者;③對本研究知情且愿意配合者。排除標準:①尿失禁等泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重,或合并其他嚴重的心臟、腎臟等疾病者;②處于急性尿路感染期者;③治療期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或者死亡者。按照入院先后順序?qū)⑵鏀?shù)號40例作為對照組,男28例、女12例,年齡(52.05±5.25)歲;病程(8.90±1.35)個月;家庭居住地:城鎮(zhèn)29例,農(nóng)村11例;是否有家屬陪伴:是31例,否9例。將偶數(shù)號40例作為觀察組,男23例、女17例,年齡(54.00±5.69)歲;病程(8.85±2.28)個月;家庭居住地:城鎮(zhèn)24例,農(nóng)村16例;是否有家屬陪伴:是33例,否7例。兩組性別、年齡、病程、家庭居住地等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(編號:2021-R-143)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)護理,向患者詳細介紹當前病情狀況,并根據(jù)不同患者的性格與病情,利用溝通技巧,建立良好護患關系;通過閱讀、口頭敘述及PPT等方式,展示常規(guī)護理內(nèi)容,指導藥物合理應用方法、日常尿道護理措施、搶救措施、飲食注意事項等,并囑患者定期入院接受常規(guī)復查。

1.2.2 觀察組 實施基于冰山理論的護理模式聯(lián)合康復護理,康復護理主要對患者進行心理照護,整個照護貫穿于患者在院治療全程?；诒嚼碚撟o理模式具體如下。①成立護理干預小組:由掌握冰山護理核心理念與操作技術的主治醫(yī)生1名、主管護師1名、護士長1名、工作經(jīng)歷≥5年的高年資護士3名共同成立護理干預小組。其中主治醫(yī)生與主管護師負責制訂護理計劃,并通過開展小組會議討論護理計劃的整改問題,鼓勵小組成員積極發(fā)表意見,并對目前臨床現(xiàn)狀及遇到的護理相關問題予以反饋。小組成員可以查閱與本研究相關的國內(nèi)外文獻,同時征詢相關專家意見,對護理干預方案進行調(diào)整,以達到護理計劃的最優(yōu)化。②查找顯性/隱性因素(評估):在查閱并參考大量文獻基礎上,對護理計劃全面地進行系統(tǒng)性評估,探尋患者在日常護理工作中潛在的隱患,與其基礎素質(zhì)中所顯現(xiàn)的顯性部分相結(jié)合,并參考其行為動機中蘊含的隱性能力,對患者予以真實、客觀的評價,便于針對該方面的問題提出相應護理對策。通過采用根本原因分析法研究可知,病程長且治療不規(guī)范、對疾病及治療的認知水平較低、用藥依從性較差、個體自我護理投入強度、負性情緒、臨床人員護理能力、引進技術的達標率與對自身疾病缺乏定期的復查均屬于患者的疾病發(fā)展與自我護理中顯/隱性動因產(chǎn)生影響的相關因素。③行動學習法(行為/應對方式):當前臨床疾病護理教育普遍存在形式單一且指導能力疏忽等一系列問題,結(jié)合當前護理中存在的各種問題,本研究通過護理持續(xù)時間、護理主導對象及護理核心內(nèi)容等多方面,對比行動學習法與傳統(tǒng)學習方法之間的差異,從而有針對性地開展行為規(guī)范性護理干預內(nèi)容。在患者中選取最具有代表性的個體典型案例,通過觀看視頻的方式,了解此類患者排尿及尿道護理的注意事項,并鼓勵患者積極提出問題,醫(yī)護人員耐心予以解答。通過團體小組的形式,進行人體模具的護理實時演練,護理人員通過觀察護理行為及相關操作,對其進行護理操作順序、護理方法實時的正確率與護理步驟完整性予以綜合評價,并依照個體現(xiàn)存的問題,對護理操作中的遺漏、不規(guī)范與不及時等問題進行綜合反饋。④醫(yī)患共享決策的微信平臺管理(感受/觀點):綜合患者的價值觀、偏好、角色感知及決策期望等一系列情況予以評估,充分掌握其顧慮以建立長期合作機制,在整合最新循證證據(jù)后列出不同家庭護理計劃的備選方案,告知其不同方案健康風險差異及益處。借助決策輔助工具共享決策期間的沖突水平,對患者主觀決策質(zhì)量與滿意度情況予以實時評估,以便對方案進行實時動態(tài)調(diào)整;同時查閱大量與該疾病相關的文獻資料,并函詢相關專家的意見與建議,包含醫(yī)護患微信工作群,定期推送疾病護理的重要性、留置導尿管和尿道護理的流程,對癥狀緩解不佳者及時調(diào)整護理計劃;鼓勵患者之間進行護理資源與心得共享,并在微信群中直接展示患者最近恢復情況,通過相互取長補短形成共勉的積極治療與疾病護理氛圍。⑤團體互助支持形式鞏固治療期自我護理(期待/渴望):鼓勵患者之間建立微信平臺或定期組織社區(qū)活動,由主管護師負責管理該平臺,期間引導患者積極發(fā)表自身想法,闡述對臨床護理工作的疑慮,從而有針對性地制訂護理政策,同時對相關癥狀發(fā)作時護理應對技巧進行講解與演練;相互推送引發(fā)尿路感染的危險因素、導尿設備出現(xiàn)的安全隱患等基礎知識,組織患者進行有利于自身疾病管理及緩解負性情緒的游戲活動,如“彈性泡泡”“表達愛”等,并鼓勵患者積極表達并主動訴說自身情緒,緩解負性情緒。本研究團隊幫助患者理性認識自我,團隊成員通過茶話會、演講比賽等活動,幫助患者意識自身價值,進而激發(fā)其積極的力量,并通過增強自我效能感,使其積極配合治療。具體內(nèi)容如下:從患者正式辦理入院開始實施干預方案,每周進行1次茶話會、演講比賽等活動,每次時間<1 h,整個過程由小組成員進行主持和監(jiān)督,并做好活動記錄,記錄患者表現(xiàn)以及活動開展過程中遇到問題,便于小組成員根據(jù)患者情況調(diào)整護理方案。對出院患者通過電話、微信等方式預約患者或家屬定期參與相關活動,并由小組成員對每次活動進行視頻錄制,發(fā)送至病友微信群,方便患者及家屬進行自我督促和反饋。

1.3 評價指標 ①平衡膀胱率、殘余尿量及導尿管重置率:平衡膀胱可以很好地體現(xiàn)患者膀胱功能的具體恢復情況。平衡膀胱率(%)=恢復平衡膀胱患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。殘余尿量可以很好地反映患者膀胱排尿功能是否完好[9],超聲技師待患者自主排尿后,采用B超儀測量膀胱上下徑(d1)、左右徑(d2)及前后徑(d3)等,殘余尿量計算公式為:V=0.5×d1×d2×d3。膀胱殘余尿量<100 ml為正常。導尿管重置率(%)=重置導尿管例數(shù)/總例數(shù)×100%。②自我效能水平:記錄兩組干預前及干預后5 d、10 d、20 d自我效能水平,采用由王才康等[10]翻譯修訂的自我效能量表,包含10個條目,采用1～4分4級評分法,各項均為1～4分,自我效能得分=各項目總分/10,得分越高表示自我效能越高。量表的Cronbach′s α為0.877。③自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)[12]評估兩組干預前后自我護理能力,包括4個維度,共43個條目。采用0～4分5級評分法,得分>66分表示自護水平較高、33～66分表示自護水平中等、<33分表示自護水平較低。經(jīng)檢驗該量表內(nèi)容效度為1.0,Cronbach′s α為0.86～0.92。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡膀胱率、殘余尿量及導尿管重置率比較 見表1。

表1 兩組平衡膀胱率、殘余尿量及導尿管重置率比較

2.2 兩組干預前后自我效能評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我效能評分比較(分,

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分,

3 討論

神經(jīng)源性膀胱主要危害是致使患者出現(xiàn)尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路癥狀和勃起功能障礙、性高潮異常等性功能障礙。目前,臨床針對此類患者的治療主要目的是對患者上尿路功能予以全麻保護,避免腎盂腎炎或腎積水的發(fā)生,從而有效避免發(fā)生慢性腎衰竭[11];與此同時,可以幫助患者有效改善其排尿障礙等癥狀,有效減輕痛苦,改善生活質(zhì)量。由于神經(jīng)源性膀胱會引起患者出現(xiàn)不同程度的排尿功能障礙,甚至部分患者需要長期佩帶尿袋,給患者造成嚴重的生理損害和心理創(chuàng)傷,很多患者自我形象紊亂[12-13]。在治療、護理過程中患者選擇躲避或拒絕進行社交,長此以往,致使患者隱藏自己,產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。冰山理論可以幫助患者深入探索不同層次的自我,挖掘潛在信念感,從而深入探索不同層次的自我,并將其自身潛在信念感、期待值與應對方式進行充分的挖掘,使其轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N正面、積極的能力,可以全方面、綜合性幫助患者解決多方面問題,有利于幫助患者康復。

本研究結(jié)果顯示,干預后,觀察組平衡膀胱率、殘余尿量及導尿管重置率優(yōu)于對照組(P<0.05),說明基于冰山理論護理模式聯(lián)合康復護理可以提高患者平衡膀胱率,降低其殘余尿量及導尿管重置率。分析原因主要是因為冰山理論包含有意識及無意識兩種層面,其中無意識占冰山上半部,代表顯性層面;而有意識則占據(jù)冰山的下半部,代表隱性層面。該理論認為當冰山下半部分的隱性層面遭受破壞時,冰山會因根基不牢固而難以存在,因而該層面對冰山的穩(wěn)固發(fā)揮決定性作用,意味著該層面對患者健康護理行為發(fā)揮關鍵性作用。目前,冰山理論已在多項研究中被廣泛應用[14],因而本研究在成立專業(yè)化的護理干預小組后,以能力結(jié)構(gòu)層次為參照基礎,采取深入研究法,同時進行全麻且系統(tǒng)化的評價,便于在第一時間發(fā)現(xiàn)患者自身顯/隱性影響因素。從而針對性地為其制訂最適宜的行動學習法。通過醫(yī)患共享決策微信平臺管理,實現(xiàn)團體互助于支持,幫助患者實現(xiàn)健康且持續(xù)性的自我疾病護理效果,使其各項臨床指標得到有效改善。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預后不同時間自我效能水平高于對照組(P<0.05),表明以冰山理論為基礎的護理模式與康復護理聯(lián)合應用,在改善患者自我效能水平方面可以發(fā)揮顯著效果。分析原因主要是自我效能是指個體應對或處理周圍環(huán)境中一系列事件所表現(xiàn)出來的效應或有效性,其中自我效能感最具實踐意義,也是自我效能中的核心內(nèi)容?；颊咦晕倚芩礁哂欣趲椭陨韺膊∵M行全面認識,保證患者更加穩(wěn)定地支持和配合醫(yī)護人員的診療護理方案,對神經(jīng)源性膀胱引發(fā)的一系列癥狀具有重要的作用。本研究以微信平臺為媒介,充分獲取信息,同時對行動學習法予以進一步規(guī)范,在護理干預過程中,嚴格執(zhí)行按需施教的原則,使患者能夠積極主動參與護理干預過程,并擇優(yōu)予以適當獎勵,使其參與自我護理管理中,達到學以致用的效果,采用自發(fā)學習與自我導向?qū)W習相結(jié)合的方法,進行護理知識學習,并將患者當作護理工作的支持者、臨床工作的促進者及護理感受的陳述者,從而發(fā)揮患者對疾病負面作用轉(zhuǎn)移的積極作用,在日常治療護理過程中不斷提升自我效能水平[15]。

本研究結(jié)果顯示,干預后,兩組自我護理能力評分高于干預前(P<0.01),且觀察組高于對照組(P<0.01),說明基于冰山理論護理模式聯(lián)合康復護理能有效提高患者自我護理水平。分析原因為自我護理主要是將個人視為管理自身衛(wèi)生保健的積極推動因素,具體領域包括健康促進、疾病防控、自我治療、照護受撫養(yǎng)者以及康復和姑息治療。本研究考慮護理是處理對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應,說明科學有效的護理工作對神經(jīng)源性膀胱具有非常重要的意義,而以往傳統(tǒng)常規(guī)護理中僅以反方面的灌輸式護理教學,忽略護理過程的個體差異性問題,使護理要點偏重方向發(fā)生偏移,同時無法有效發(fā)揮出優(yōu)質(zhì)的護理水平,因而延誤治療進度與康復效果。同時本研究在護理實施期間納入患者視角,重視其心理狀態(tài)與決策角色的三元性特點,并分別通過行為、感受、期待、渴望以及應對方式等多方面、多層次地展現(xiàn)護理措施的特點,對患者自身行為活動予以實時掌握,同時了解其主觀感受,有針對性地進行正確引導,樹立積極思想行為,不斷增強護理能力。

綜上所述,對神經(jīng)源性膀胱患者實施基于冰山理論護理模式聯(lián)合康復護理,不僅能提高患者平衡膀胱率,降低殘余尿量及導尿管重置率,還提升患者自我效能與自護能力,對提高患者生活質(zhì)量具有積極促進作用。