以醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)數(shù)據(jù)治理推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)管理水平提升的實(shí)踐與思考

周林麗 彭沛 高世龍 師雯琦 徐曉峰 卓瑩 劉子鋒

摘 要：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)監(jiān)測(cè)是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段，但手工統(tǒng)計(jì)工作量龐大，且回顧性評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性不足。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院以醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)數(shù)據(jù)治理為抓手，完善數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化采集，并啟動(dòng)建設(shè)指標(biāo)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)。有效提升評(píng)審指標(biāo)統(tǒng)計(jì)效率同時(shí)，通過實(shí)時(shí)跟蹤指標(biāo)數(shù)據(jù)變化，推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升醫(yī)院綜合管理水平。

關(guān)鍵詞：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)治理，醫(yī)療質(zhì)量管理

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.04.047

Practice and Thinking of Improving Hospital Scientifi c Management Level through Hospital Evaluation Index Data Governance

ZHOU Lin-li PENG Pei GAO Shi-long SHI Wen-qi XU Xiao-feng ZHUO Ying LIU Zi-feng*

（The Third Affi liated Hospital， Sun Yat-sen University）

Abstract： The monitoring of the tertiary hospital evaluation index is an important means to promote hospital medical quality management， but the workload of manual statistics is huge and retrospective evaluation is prone to limit statistical accuracy. Taking the hospital evaluation index data governance as the starting point， the Third Affi liated Hospital， Sun Yatsen University improves the real-time， standardized and structured data collection by means of information technology， and starts the construction of the data application system for index automatic statistics. The project effectively improves the statistical effi ciency of evaluation index. Simultaneously， by tracking the changes of index data in real time， it may promote the continuous quality improvement and improve the comprehensive management level of the hospital.

Keywords： tertiary hospital evaluation， monitoring index， data governance， medical quality management

醫(yī)院評(píng)審是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效監(jiān)管，有效提升醫(yī)療服務(wù)效率、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全的重要抓手，評(píng)審工作的組織、實(shí)施和結(jié)果是醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》），以指導(dǎo)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展。按照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》框架不變并結(jié)合實(shí)際情況補(bǔ)充完善的原則，廣東省制定了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）廣東省實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）[2]?！秾?shí)施細(xì)則》共設(shè)3個(gè)部分，其中第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分，共設(shè)449條638個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效、DRG評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等，監(jiān)管維度全面、指標(biāo)多且細(xì)，給各醫(yī)院指標(biāo)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)工作帶來了挑戰(zhàn)。

1 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)狀

《實(shí)施細(xì)則》第二部分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政后勤管理工作等均有涉及，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為主體監(jiān)測(cè)內(nèi)容。醫(yī)療資源、教學(xué)、科研、行政后勤管理工作在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)普遍管理較為規(guī)范，統(tǒng)計(jì)工作雖須耗費(fèi)一定人力時(shí)間，但尚可較理想完成。然而，醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)產(chǎn)生于日常醫(yī)療工作，對(duì)三級(jí)醫(yī)院而言數(shù)據(jù)體量極其巨大，而監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)量多且維度細(xì)致，部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源在日常醫(yī)療工作中并未做標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化采集，此類數(shù)據(jù)的清洗提取須依賴?？茖I(yè)知識(shí)，統(tǒng)計(jì)時(shí)難以通過信息化方式直接獲取，只能依靠醫(yī)務(wù)人員采取人工翻查病歷等方式提取指標(biāo)信息，臨床工作量極為巨大；同時(shí)，由于屬回顧性評(píng)價(jià)，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在記錄不標(biāo)準(zhǔn)、未采集或未記錄導(dǎo)致數(shù)據(jù)難以清洗提取等，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確程度亦存在一定限制。

而該部分指標(biāo)并非三級(jí)醫(yī)院評(píng)審獨(dú)有，其主要來源于國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)、各省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息平臺(tái)等[3]，此類數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)報(bào)告既是上級(jí)部門監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療工作的要求，亦是醫(yī)院加強(qiáng)自我監(jiān)控、提升質(zhì)量管理的重要依據(jù)和手段，是衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代的大勢(shì)所趨[4]。

2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院案例實(shí)踐

自2021年4月《實(shí)施細(xì)則》發(fā)布，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一時(shí)間根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》調(diào)整迎接三甲復(fù)審工作，及時(shí)開展監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)于指標(biāo)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)狀及存在困難，醫(yī)院及時(shí)開展調(diào)研分析工作，借助信息化手段[5-6]，積極有效解決困難，以確保指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及時(shí)、準(zhǔn)確完成，保障評(píng)審工作真實(shí)性有效性。

2.1 加強(qiáng)組織，成立工作小組

面對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集現(xiàn)狀，醫(yī)院綜合分析決定充分利用信息化手段，對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范治理，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平。針對(duì)該工作，醫(yī)院成立了醫(yī)療數(shù)據(jù)管理委員會(huì)，并下設(shè)數(shù)據(jù)采集和治理工作小組、臨床數(shù)據(jù)管理工作小組。數(shù)據(jù)采集和治理工作小組由信息中心牽頭，臨床數(shù)據(jù)管理工作小組由醫(yī)院質(zhì)量管理科牽頭，小組由醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、病案、財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)、信息、學(xué)科代表及三甲評(píng)審辦公室等部門成員組成，以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計(jì)為先行抓手，以信息建設(shè)與質(zhì)量控制相結(jié)合，雙管齊下、以評(píng)促建，推動(dòng)醫(yī)院數(shù)據(jù)管理建設(shè)工作。

2.2 深入調(diào)研，初擬建設(shè)方案

以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)為小組首項(xiàng)工作任務(wù)，數(shù)據(jù)采集和治理工作小組快速組織對(duì)指標(biāo)涉及的職能部門和臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室進(jìn)行走訪調(diào)研，詳細(xì)了解分析數(shù)據(jù)采集治理現(xiàn)狀、存在迫切需求、解決方案建議等。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，數(shù)據(jù)采集和治理工作小組初擬建設(shè)方案，決定以《實(shí)施細(xì)則》第二部分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為重點(diǎn)，兼顧其他個(gè)別數(shù)據(jù)治理需求，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行管理及指標(biāo)涉及數(shù)據(jù)體量等實(shí)際情況，采取業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化采集提取、科室手工統(tǒng)計(jì)上報(bào)兩種方式結(jié)合，完成第一步的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源采集工作；在第一步指標(biāo)數(shù)據(jù)源收集的基礎(chǔ)上，第二步進(jìn)行數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，主要功能為指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，通過自動(dòng)抓取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源并按照指標(biāo)運(yùn)算標(biāo)準(zhǔn)定義，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成。在完成基礎(chǔ)需求的情況下，根據(jù)需求可開發(fā)其他數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、分析等應(yīng)用功能，大致設(shè)計(jì)如圖1所示。

技術(shù)設(shè)計(jì)方案雖已初步擬定，但須保障指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，方能實(shí)現(xiàn)協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的目的。鑒于此，數(shù)據(jù)采集和治理工作小組與臨床數(shù)據(jù)管理工作小組進(jìn)一步商議協(xié)作方案，在盡可能通過信息化、標(biāo)準(zhǔn)化控制數(shù)據(jù)源采集同時(shí)，為保障數(shù)據(jù)源采集的完整性、準(zhǔn)確性，由臨床數(shù)據(jù)管理小組同步開展數(shù)據(jù)分析與評(píng)價(jià)工作，監(jiān)管數(shù)據(jù)源上報(bào)完成情況及完成質(zhì)量，并及時(shí)將分析情況向數(shù)據(jù)采集和治理工作小組及數(shù)據(jù)上報(bào)科室反饋、協(xié)助制定整改方案、督促改進(jìn)落實(shí)，信息建設(shè)與質(zhì)量控制互為輔助，實(shí)現(xiàn)管理閉環(huán)。

2.3 并行不悖，加快實(shí)施進(jìn)程

根據(jù)計(jì)劃方案，信息化工程由數(shù)據(jù)源標(biāo)準(zhǔn)采集和數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)兩步組成，若先后進(jìn)行，工程建設(shè)周期將較長(zhǎng)，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工作仍將在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)困擾臨床及管理人員。數(shù)據(jù)采集和治理工作小組經(jīng)過研究，在加強(qiáng)兩步工作緊密協(xié)作的前提下，兩部分工作同時(shí)進(jìn)行。一方面快速組織制定指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定義和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源缺失情況分析，研究缺失標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)源的信息化采集方案并組織實(shí)施；另一方面開展數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)項(xiàng)目調(diào)研、方案設(shè)計(jì)及招標(biāo)工作，雙步并行以大大縮短工程建設(shè)周期，盡可能實(shí)現(xiàn)在最短時(shí)間內(nèi)走出工作人員手工統(tǒng)計(jì)困境，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)效率。

2.4 典型帶動(dòng)，工作成效初顯

考慮評(píng)審指標(biāo)數(shù)量大，涉及部門眾多，工作即時(shí)全面鋪開可能存在工作質(zhì)量受限、各部門配合度不理想等問題，經(jīng)小組研究，決定采用攻重點(diǎn)、樹典型的方法，先攻克試點(diǎn)專業(yè)，以典型指導(dǎo)、帶動(dòng)各專業(yè)和部門工作開展。醫(yī)院首先從神經(jīng)專業(yè)入手，由工作小組與臨床人員共同梳理指標(biāo)涉及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源，對(duì)于數(shù)據(jù)源缺失、不標(biāo)準(zhǔn)的情況，通過在相關(guān)信息系統(tǒng)中置入數(shù)據(jù)采集表單，并設(shè)置在符合條件的患者、合適的診療工作時(shí)間點(diǎn)提醒或強(qiáng)制工作人員完成數(shù)據(jù)上報(bào)，并設(shè)置管理人員審核質(zhì)控環(huán)節(jié)，從而保障指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)源的完整性和準(zhǔn)確性。神經(jīng)專業(yè)數(shù)據(jù)采集程序開發(fā)完成后，運(yùn)行理想，數(shù)據(jù)源采集標(biāo)準(zhǔn)、完善并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、信息化，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確度明顯提高，并且大大節(jié)省統(tǒng)計(jì)人力和時(shí)間，臨床、管理人員滿意度均較高。以此為典型，亦激發(fā)了其他專業(yè)/部門工作積極性，以該方案為成熟參照，各專業(yè)/部門數(shù)據(jù)采集程序開發(fā)得以快速實(shí)施完成。

與此同時(shí)，數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)項(xiàng)目亦同步快速推進(jìn)。項(xiàng)目完成后，系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)源實(shí)時(shí)自動(dòng)抓取及指標(biāo)自動(dòng)運(yùn)算統(tǒng)計(jì)，通過標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的手段，全面解決指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工作耗時(shí)耗力及質(zhì)量不理想的問題。

3 思考與展望

3.1 專項(xiàng)工作重點(diǎn)難點(diǎn)思考

在專項(xiàng)工作實(shí)施過程中，還應(yīng)尤其重視指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定義工作。貫穿數(shù)據(jù)采集、抓取、統(tǒng)計(jì)全過程，指標(biāo)定義是關(guān)鍵一環(huán)[7]?！秾?shí)施細(xì)則》中對(duì)評(píng)審指標(biāo)進(jìn)行了定義，但該定義尤其重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)部分定義較為粗略，并且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況存在差異，因此在醫(yī)院實(shí)際統(tǒng)計(jì)過程中仍需由醫(yī)院對(duì)指標(biāo)進(jìn)行二次定義。同時(shí)，部分指標(biāo)涉及不同?？瓶赡軐?duì)指標(biāo)存在理解差異，涉及?？茟?yīng)討論達(dá)成一致意見，確定同一指標(biāo)唯一標(biāo)準(zhǔn)定義，作為統(tǒng)計(jì)依據(jù)以及數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)項(xiàng)目工作基礎(chǔ)、依照，方可保障指標(biāo)數(shù)據(jù)可信度。

3.2 數(shù)據(jù)治理助力醫(yī)院科學(xué)管理展望

中山三院三甲評(píng)審數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)項(xiàng)目作為針對(duì)三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審開發(fā)的信息項(xiàng)目，可有效支撐評(píng)審指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工作，但醫(yī)院評(píng)審并非項(xiàng)目建設(shè)的最終目的。通過該工作的開展，推動(dòng)數(shù)據(jù)治理，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)跟蹤數(shù)據(jù)變化，可及時(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況，有效發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)時(shí)根據(jù)數(shù)據(jù)變化了解改進(jìn)效果，及時(shí)制定調(diào)整改進(jìn)方案，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平。

通過數(shù)據(jù)治理提升數(shù)據(jù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平同時(shí)，結(jié)合人工智能發(fā)展，未來借助平臺(tái)數(shù)據(jù)分析，有望開發(fā)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量人工智能分析、輔助持續(xù)改進(jìn)方案制定等功能，持續(xù)促進(jìn)智慧醫(yī)院精準(zhǔn)管理、高效管理。支持醫(yī)院評(píng)審、質(zhì)量管理之余，該工作模式未來還可探索擴(kuò)展應(yīng)用于支撐科研、教學(xué)工作，助力推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)、教、研、管理全面智能化發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介

周林麗，碩士研究生，研究實(shí)習(xí)員、醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)。

彭沛，碩士研究生，研究實(shí)習(xí)員、主治醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)。

高世龍，碩士研究生，助理工程師，研究方向?yàn)獒t(yī)院信息化建設(shè)。

師雯琦，碩士研究生，主管技師，研究方向?yàn)獒t(yī)療數(shù)據(jù)管理應(yīng)用。

徐曉峰，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)。

卓瑩，碩士研究生，研究實(shí)習(xí)員，研究方向?yàn)獒t(yī)院質(zhì)量管理。

劉子鋒，通信作者，博士研究生，助理研究員，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)與人工智能。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）