歐陽迎春

（上海市浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科，上海 200120）

女性陰道炎常見病有細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎以及霉菌性陰道炎，還有與雌激素減退相關(guān)的老年性陰道炎等，常予局部陰道給藥，或是加用口服藥全身治療，療效顯著。而以陰道炎引起的會陰頑固性疼痛的癥狀比較少見，會陰疼痛可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康，部分患者可以出現(xiàn)精神抑郁狀況，因疼痛部位比較隱私，患者往往難以啟齒而不愿就醫(yī)，加之醫(yī)師對該疾病重視較低以及經(jīng)驗不足，使疾病進(jìn)展加劇。本文報道1例以“外陰疼痛、反復(fù)尿路感染1個月”為主訴患者的就診過程及分析。

1 病例介紹

患者女，71歲，因“外陰疼痛，反復(fù)尿路感染1個月”于2021年1月5日于我院婦科門診就診?；颊?個月前在無明顯誘因下出現(xiàn)外陰疼痛，伴尿頻及尿痛癥狀，偶有分泌物增多，無異味，查體一般情況可，精神可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染，四肢肌力及肌張力正常。婦科檢查：外陰正常；陰道暢，少量淡黃色分泌物，黏膜稍紅，陰道壁無明顯壓痛；宮頸光，無舉痛；子宮萎縮，中位，無壓痛；附件無異常。尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5～10 U/L，紅細(xì)胞計數(shù)0～5 U/L，白細(xì)胞+1P；白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ度，白細(xì)胞酯酶（LE）陽性，過氧化氫（H2O2）陽性，余陰性。予聚甲酚磺醛栓隔日1粒（Qod），陰道上藥，隔日1粒，連用7次，并囑多飲水。1月8日因外陰瘙癢就診，予咪康唑氯倍他索乳膏外涂對癥治療。1月11日因外陰疼痛再次就診，訴陰道給藥起初疼痛稍有好轉(zhuǎn)，近幾天疼痛逐漸加重，呈針刺樣，考慮不排除有其他疾病可能，本院檢查條件有限，建議上級醫(yī)院就診。患者于紅房子醫(yī)院就診，行盆腔磁共振、B超、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）等檢查均無異常，但患者會陰疼痛未減輕，隨后患者就診于公利醫(yī)院，予雌激素類栓劑陰道給藥后出現(xiàn)陰道流血，疼痛未緩解，停用雌激素類栓劑。1月25日因尿痛及尿急就診我院門診，婦檢查外陰稍紅；陰道見中量淡黃色分泌物，宮頸水腫，余正常。檢查尿常規(guī)提示隱血±，余正常。白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ°，白細(xì)胞酯酶（LE）陽性，余正常，自備藥物繼續(xù)治療陰道炎。2月1日患者于我院婦科門診就診訴服用甲硝唑片劑后疼痛有時稍緩解，患者1周后因疼痛加劇就診于岳陽醫(yī)院康復(fù)科、泌尿科、肛腸及疼痛科等科室，診斷“周圍神經(jīng)炎”予甲鈷胺及止痛藥口服，疼痛緩解不明顯。2月1日及22日再次就診我院婦科查白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ°，pH5.0，過氧化氫（H2O2）陽性，白細(xì)胞酯酶（LE）陽性，余未見異常，門診繼續(xù)配藥及甲硝唑栓陰道給藥。3月份患者來院門診4次，分別予甲硝唑栓劑陰道給藥，甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)，后因甲硝唑栓效果不理想，改用聚甲酚磺醛栓、保婦康栓等，同時給雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊口服調(diào)節(jié)腸道免疫力。3月31日患者復(fù)診婦科檢查見陰道黏膜紅，少許渣狀分泌物，查白帶常規(guī)提示念珠菌性陰道炎，予克霉唑陰道片治療，患者訴近日疼痛逐漸加劇，呈針刺樣、陣發(fā)性疼痛，疼痛不能忍受，痛時不能行走、坐位，只能平躺。隨后患者再次于岳陽醫(yī)院康復(fù)科就診，予中藥及針灸治療后未緩解。最終就診于疼痛科，在手術(shù)室B超引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)分解術(shù)后疼痛較前明顯緩解。岳陽焦慮篩查評分7分，漢密爾頓抑郁量表評估12分；抑郁癥篩查工具（PHQ9）評估3分；抑郁狀況存在，予百洛特口服對癥治療，后隨訪半年患者疼痛緩解，能正常生活。

患者病程期間無異常陰道流血，有尿痛及尿急癥狀，大便正常，無低熱，體重?zé)o明顯減輕，睡眠差。否認(rèn)高血壓、糖尿病及高血脂等慢性基礎(chǔ)病。

2 討論

會陰部疼痛綜合征是指無器質(zhì)性病變、病因不明的陰道口、陰蒂根部、陰唇、尿道口及其周圍組織劇烈疼痛[1]，疼痛和感覺異?？刹耙恢Щ蛘麄€支配區(qū)域。疼痛程度可表現(xiàn)不同，疼痛呈劇烈、尖銳，有時呈燒灼樣，常不能用鎮(zhèn)痛藥緩解?；颊叩牟∈烦Ｊ怯勺詣踊謴?fù)過程發(fā)展成慢性、進(jìn)行性疼痛。分類常見如下：①脊神經(jīng)相關(guān)會陰疼痛多有明確的神經(jīng)痛伴功能缺損體征，會陰部不能有衣服接觸；②自主神經(jīng)相關(guān)會陰疼痛以燒灼痛或墜脹痛為主，伴自主神經(jīng)活躍，如大便次數(shù)多或便秘、尿頻等；③腫瘤相關(guān)性會陰疼痛有腫瘤病史，多呈持續(xù)性、靜息痛；④炎癥相關(guān)會陰部疼痛，常有炎性病史及實驗室陽性指標(biāo)；⑤盆底肌功能異常引起會陰疼痛；⑥會陰部軀體化疼痛障礙的主觀癥狀，與情緒有關(guān)，鎮(zhèn)靜藥有效[2]。結(jié)合該患者病史、體檢及相關(guān)檢查。診斷：陰道炎；會陰部疼痛；尿路感染。

2.1 病例分析

該患者無其他慢性病史，屬于絕經(jīng)后雌激素低下女性，陰道炎、尿路感染診斷明確。會陰部疼痛呈針刺樣陣發(fā)性伴尿急、尿痛相關(guān)尿路癥狀，以及痛時不同坐位、行走，只能平躺緩解，外院B超、磁共振等各項檢查排除其他因素引起的會陰神經(jīng)痛，診斷基本明確。

2.2 發(fā)病因素分析

絕經(jīng)女性由于生殖器開始萎縮，陰道黏膜變薄，導(dǎo)致對陰道致病菌的抵抗力變?nèi)酰装l(fā)生細(xì)菌性陰道炎（BV）[3]，研究表明陰道炎會引起會陰痛，既有雌激素影響陰道內(nèi)自主神經(jīng)支配密度，還有年齡因素引起的退行性缺血改變[4]。雖然，早期口服激素治療可以有效緩解癥狀，但患者已經(jīng)71歲，已經(jīng)超出雌激素使用的范圍，而且患者局部使用雌激素栓劑時出現(xiàn)陰道流血等不適應(yīng)癥狀，局部治療起效也比較緩慢，會陰部疼痛對該患者雌激素使用有限?；颊哂嘘幍姥咨踔聊钪榫躁幍姥装l(fā)生，但在治療過程中療效已不明顯，炎癥控制不理想，可能與患者失眠、抑郁影響免疫功能有關(guān)，患者把更多注意力放在疼痛上，未能規(guī)范用藥，在來我院就診前已經(jīng)出現(xiàn)會陰部不規(guī)則疼痛以及反復(fù)尿路感染癥狀，考慮患者既往陰道炎未引起重視繼發(fā)尿路感染，且存在治療不規(guī)范，導(dǎo)致炎癥相關(guān)性會陰神經(jīng)疼痛可能，專家共識外陰炎和會陰神經(jīng)部疼痛的主要原因與創(chuàng)傷后神經(jīng)卡壓綜合征、慢性會陰部疾病等有關(guān)，炎癥狀態(tài)下對損傷的過度修復(fù)反應(yīng)，纖維化或纖維化過程中對組織的牽拉，會使傳導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)對于支配區(qū)域的疼痛[5]。本例患者病程較長，確診時間也較長。近3個月臨床觀察，患者出現(xiàn)會陰疼痛進(jìn)行性加重，疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，痛時不能坐位，行走，只能平躺，抗生素及局部用藥等治療起初幾日略有療效，后疼痛逐漸加重。患者輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)院及相關(guān)科室（泌尿科、婦科、肛腸科、康復(fù)科、疼痛科等）進(jìn)行中藥、針灸及西藥等治療效果不明顯，最終于疼痛科行會陰神經(jīng)分解術(shù)后癥狀明顯緩解，治療過程復(fù)雜。

綜上所述，老年人陰道炎的癥狀比較輕微，往往未引起重視，較重陰道炎或反復(fù)炎癥可引發(fā)其他疾病，如常見的尿路感染，盆腔炎性疾病等，會陰部疼痛發(fā)病率低，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，必須讓患者意識到疾病的重要性，對于老年性陰道炎應(yīng)及時及早診治，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)診治出現(xiàn)困難時，需要多學(xué)科的聯(lián)合治療，盡早減輕患者的疼痛以及對生活質(zhì)量的影響。