經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在右半結(jié)腸癌中的療效對比*

張鑫，王玉柳明，金英虎，胡漢卿，王鑫，楊益浩然，王貴玉

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江哈爾濱 150081

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率位居前列的惡性疾病，在我國所有癌癥中發(fā)病率位居第二位，死亡率位居第四位[1]。目前，結(jié)直腸癌公認的治療方案是以手術(shù)治療為主的綜合治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為外科醫(yī)師的主要選擇。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸腫瘤方面具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2-6]。然而，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)仍需要在腹部做一個5～8 cm的輔助切口來取出標本[5]，這一輔助切口的存在可能導(dǎo)致術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥，如腹壁疼痛、切口裂開、切口感染等[7-8]。為了追求更加微創(chuàng)的治療效果，王錫山教授[9]在國際上率先提出了經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）。NOSES是指使用腹腔鏡器械、達芬奇機器人、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹部無輔助切口手術(shù)[10-12]。NOSES術(shù)后，患者僅在腹壁殘留幾個戳卡瘢痕，說明該術(shù)式具有減輕術(shù)后切口疼痛，減少切口感染的發(fā)生，保留腹壁美觀等優(yōu)點。本研究回顧性分析53例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，探討NOSES在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月至2017年5月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科就診并接受微創(chuàng)手術(shù)治療的53例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為常規(guī)腹腔鏡組（n＝32）和NOSES組（n＝21）。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（審查批號：KY2022-313）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術(shù)前腸鏡及組織病理學檢查確診為右半結(jié)腸癌（腫瘤位于回盲部、升結(jié)腸、肝曲或右半側(cè)橫結(jié)腸）；（2）腸鏡、CT、MRI等結(jié)果提示腫瘤最大直徑小于6 cm；（3）既往無腹部手術(shù)史；（4）術(shù)前評估無局部廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移；（5）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）BMI＞30 kg/m2；（2）結(jié)腸穿孔、大出血或出現(xiàn)梗阻癥狀等需急診手術(shù)的患者；（3）嚴重呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者；（4）臨床資料或隨訪信息不完善者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在手術(shù)前一天晚上和手術(shù)當天清晨進行機械性腸道準備。全身麻醉后，取分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪單，建立氣腹，按右半結(jié)腸手術(shù)布局置入戳卡，進入腹腔。

（1）常規(guī)腹腔鏡組：①探查有無腫瘤轉(zhuǎn)移及種植結(jié)節(jié)；②沿腸系膜上動靜脈走行依次解剖并結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈，右結(jié)腸動脈，Henle干分支（結(jié)腸中靜脈，副右結(jié)腸靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈），結(jié)腸中動脈右支，胃網(wǎng)膜右動脈，清掃至第三站淋巴結(jié)，裁剪系膜；③于腹部作一輔助切口，提出腸管；④裸化預(yù)切割處腸管，行回腸—橫結(jié)腸功能性吻合；⑤腹腔沖洗，放置引流管；⑥縫合腹部切口，術(shù)畢。

（2）NOSES組（圖1）：①探查有無腫瘤轉(zhuǎn)移及種植結(jié)節(jié)；②沿腸系膜上動靜脈走行依次解剖并結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈，右結(jié)腸動脈，Henle干分支（結(jié)腸中靜脈，副右結(jié)腸靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈），結(jié)腸中動脈右支，胃網(wǎng)膜右動脈，清掃至第三站淋巴結(jié)，裁剪系膜；③于橫結(jié)腸及回腸預(yù)計切斷處離斷腸管，并行回腸—橫結(jié)腸功能性吻合；④經(jīng)戳卡置入無菌保護套，將標本裝入標本袋內(nèi)封存；⑤切開陰道（NOSES-Ⅷ式A法）或直腸（NOSES-Ⅷ式B法）[12]；⑥經(jīng)陰道切口或直腸切口拖出標本；⑦縫合陰道或直腸切口；⑧腹腔沖洗、放置引流管，術(shù)畢。

圖1 NOSES手術(shù)圖片

1.4 觀察指標

（1）一般資料，包括性別、年齡、有無基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕翰?、糖尿病、冠心?。?、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前CEA 水平，術(shù)前CA199水平、T分期、N分期、TNM分期、腫瘤最大直徑、腫瘤組織學分類、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

圖2 生存曲線

（2）手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中造口情況、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后住院時間。

（3）術(shù)后并發(fā)癥，記錄患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、肺部感染等情況。

（4）盆底肌肉功能，分別于術(shù)前和術(shù)后采用盆底功能障礙問卷（pelvic floor distress inventoryshort form 20，PFDI-20）[13]對兩組盆底肌肉功能進行評分，共20 道題，主要包括患者是否出現(xiàn)膀胱、腸道和盆腔癥狀，分值越高說明盆底肌肉功能障礙越嚴重。

（5）切口疼痛評分，分別于術(shù)后第1、第3天采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[14]對兩組患者進行切口疼痛評分?？偡?0 分，0 分代表無痛；1～3分代表輕度疼痛，患者能忍受；4～6分代表中度疼痛，患者能忍受，但影響睡眠；7～10 分代表劇烈疼痛，患者難以忍受，無法入睡，需服用鎮(zhèn)痛藥。

（6）術(shù)后隨訪情況及生存分析，采用門診復(fù)診、電話或微信等方式對患者進行隨訪，記錄患者的生存狀態(tài)、總生存時間和無病生存時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU），比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗進行生存分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI、有無基礎(chǔ)疾病、術(shù)前CEA水平、術(shù)前CA199水平、T分期、N分期、TNM分期、腫瘤最大直徑、腫瘤組織學分類、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組性別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

NOSES組手術(shù)時間長于常規(guī)腹腔鏡組，但術(shù)后肛門首次排氣時間、首次進食時間均短于常規(guī)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組均無永久性造口患者，NOSES組有2例（9.5%）臨時性造口患者，常規(guī)腹腔鏡組有1例（3.1%）臨時性造口患者，兩組術(shù)中造口患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.972，P＝0.324）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1 周內(nèi)，兩組均未發(fā)生腹腔感染，NOSES組有1例（4.8%）發(fā)生吻合口漏，常規(guī)腹腔鏡組有1例（3.1%）發(fā)生腸梗阻、2 例（6.3%）發(fā)生肺部感染，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）

2.4 兩組盆底肌肉功能比較

兩組術(shù)前、術(shù)后PFDI-20 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組PFDI-20評分比較 分，±s

表4 兩組PFDI-20評分比較 分，±s

組別NOSES組（n＝21）常規(guī)腹腔鏡組（n＝32）t P術(shù)前7.5±1.4 7.2±2.1-0.047 0.963術(shù)后6.4±1.2 5.9±1.6-1.292 0.196

2.5 兩組術(shù)后切口疼痛評分比較

NOSES組術(shù)后第1、第3天的切口疼痛評分均低于常規(guī)腹腔鏡組，且兩組術(shù)后第3天的切口疼痛評分均低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后切口疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.6 術(shù)后隨訪情況及生存分析

隨訪截至2023年1月，無失訪患者。NOSES組5年總生存率為71.4%（95%CI為61.5%～81.3%），常規(guī)腹腔鏡組5 年總生存率為78.1%（95%CI為70.8%～85.4%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Log-rankχ2＝0.065，P＝0.798）；NOSES組5年無病生存率為71.4%（95%CI為61.5%～81.3%），常規(guī)腹腔鏡組5年無病生存率為78.1%（95%CI為70.8%～85.4%），兩組比較差異無統(tǒng)計學差異（Log-rankχ2＝0.043，P＝0.836），見圖2。

3 討論

1991年，Jacobs[15]開展了首例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。經(jīng)過30 多年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療結(jié)直腸腫瘤的主要方法。隨著人們對微創(chuàng)手術(shù)方法的追求，外科醫(yī)師不再滿足于現(xiàn)有的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，NOSES 應(yīng)運而生。NOSES 最初被質(zhì)疑是否符合無菌無瘤的外科手術(shù)原則，并不被廣大學者所接受。然而，經(jīng)過近10 年的發(fā)展，NOSES 理論體系逐漸成熟，受到世界各國外科醫(yī)師的青睞和推崇。目前全國已有多家醫(yī)院開展了右半結(jié)腸癌NOSES 手術(shù)[10,16]，其中哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院作為最早開展NOSES 手術(shù)的中心之一，擁有大量病例資料和長期隨訪資料。本研究納入了本中心符合標準的患者進行分析，對比NOSES 和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在右半結(jié)腸癌中的療效。

本研究納入分析的53 例右半結(jié)腸癌患者中，常規(guī)腹腔鏡組（n＝21）和NOSES組（n＝32）患者的年齡、BMI、有無基礎(chǔ)疾病、術(shù)前CEA水平、術(shù)前CA199水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而NOSES組女性患者多于男性，兩組性別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），筆者認為這可能與右半結(jié)腸毗鄰臟器關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)部位距離自然腔道（陰道或直腸）生理距離遠、陰道延伸性及恢復(fù)性較直腸好，以及經(jīng)陰道取標本的右半結(jié)腸癌NOSES開展早于經(jīng)直腸取標本的右半結(jié)腸癌NOSES，且手術(shù)技術(shù)相對成熟有關(guān)。對兩組手術(shù)相關(guān)指標進行分析，發(fā)現(xiàn)NOSES 組手術(shù)時間長于常規(guī)腹腔鏡組，這可能與NOSES需要術(shù)者在腹腔內(nèi)完成一系列操作，如鏡下吻合腸管、鏡下加固縫合吻合口等有關(guān)。另外，NOSES組患者的術(shù)后肛門首次排氣時間、首次進食時間均短于常規(guī)腹腔鏡組，說明NOSES在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無永久性造口患者，NOSES組有2例（9.5%）臨時性造口患者，常規(guī)腹腔鏡組有1例（3.1%）臨時性造口患者，兩組術(shù)中造口患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.972，P＝0.324）。

長期以來，在腹腔內(nèi)切開腸管，然后經(jīng)陰道或肛門置入抵釘座的操作一直被質(zhì)疑違背無菌原則，然而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周內(nèi)，兩組均未發(fā)生腹腔感染，NOSES組有1例（4.8%）發(fā)生吻合口漏；常規(guī)腹腔鏡組有1 例（3.1%） 發(fā)生腸梗阻，2 例（6.3%）發(fā)生肺部感染，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染可能是由于患者數(shù)量較少，以及術(shù)后應(yīng)用抗生素所導(dǎo)致。此外，接受NOSES 的患者術(shù)前均要進行嚴格的機械性腸道準備，術(shù)者術(shù)中嚴格遵守無菌原則，包括切開腸管后及時用碘伏紗條消毒、經(jīng)戳卡置入無菌保護套、采用無菌保護套將抵釘座送入腹腔、術(shù)中吸引器及時吸引等一系列嚴格操作，大大降低了患者術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率[17]。

PFDI-20評分是臨床上常用來評估盆底肌肉功能的一種工具[13]。本研究應(yīng)用PFDI-20評分對兩組患者術(shù)后盆底肌肉功能進行評估以探究NOSES 對于患者術(shù)后盆底肌肉的影響，結(jié)果顯示兩組術(shù)前、術(shù)后PFDI-20評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明接受NOSES并不會額外增加患者盆底肌肉的損傷。為探究NOSES 是否能減輕患者術(shù)后切口的疼痛感，筆者團隊采用VAS 評分對兩組患者術(shù)后不同時間的切口疼痛程度進行評估，結(jié)果NOSES組術(shù)后第1、第3天的切口疼痛評分均低于常規(guī)腹腔鏡組，且兩組術(shù)后第3天的切口疼痛評分均低于術(shù)后第1 天（P＜0.05），說明NOSES 比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更能減輕患者的切口疼痛程度，這與Zhang等[18]比較經(jīng)陰道取標本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的臨床療效的研究結(jié)果相似。

總生存期（overall survival，OS）與無病生存期（disease-free survival，DFS）是評價腫瘤患者治療效果最常用的預(yù)后指標。本研究隨訪截至2023 年1月，隨訪期間無失訪患者。對患者的隨訪資料進行生存分析，發(fā)現(xiàn)NOSES組5年總生存率為71.4%，常規(guī)腹腔鏡組對應(yīng)為78.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Log-rankχ2＝0.065，P＝0.798）；NOSES組5年無病生存率為71.4%，常規(guī)腹腔鏡組對應(yīng)為78.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Log-rankχ2＝0.043，P＝0.836)，說明兩組患者術(shù)后生存時間相近，NOSES 未增加患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，是安全可行的。

綜上所述，NOSES 治療右半結(jié)腸癌在減輕切口疼痛、恢復(fù)術(shù)后腸道功能方面優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，兩者的預(yù)后相似，且不增加術(shù)后并發(fā)癥和盆底肌肉損傷。因此，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、遵守手術(shù)原則的基礎(chǔ)上選擇NOSES 是安全的、可行的。由于本研究是一項回顧性分析，且納入病例數(shù)相對有限，可能存在研究證據(jù)等級不足的情況，仍需進一步驗證NOSES在右半結(jié)腸癌治療中的療效。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。