遠程心臟康復對慢性心力衰竭患者康復效果的Meta分析

趙冰燕,劉洋,楊慧鋒,王志虎,張春梅

(1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學 護理學院)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組復雜的自發(fā)進展性臨床綜合征,是各種心臟病的終末階段[1]。目前,全球心衰患者已超出6430萬人[2],我國達1205萬人且每年新增297萬人[3],具有發(fā)病率和死亡率高、心功能和生活質(zhì)量差以及經(jīng)濟負擔重等特點[4]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)可提高CHF患者運動耐量和生活質(zhì)量[5],但有研究[6]顯示CR的依從性不佳。隨著信息化社會的不斷發(fā)展,遠程康復利用信息通信技術(shù)(電話、APP、互聯(lián)網(wǎng)等)或遠程監(jiān)測系統(tǒng)(傳感器等)提供遠距離臨床康復服務,增加弱勢、偏遠地區(qū)人群的可及性,并改善護理的連續(xù)性,節(jié)省醫(yī)療服務的時間和資源,可克服傳統(tǒng)CR的不足,提高CR的依從性[7]。但現(xiàn)有遠程CR干預性研究,存在研究方法多樣、質(zhì)量參差不齊、研究結(jié)果不一的現(xiàn)象,且國內(nèi)目前尚缺乏針對CHF患者遠程康復效果的系統(tǒng)評估。因此,本研究通過Meta分析整理分析國內(nèi)外現(xiàn)有研究,以期為我國CHF患者的遠程CR訓練提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準:(1)研究類型:隨機對照試驗。(2)研究對象:符合CHF的診斷標準;心功能分級為Ⅰ-Ⅲ級;年齡≥18歲。(3)干預措施:試驗組單獨或在對照組干預措施基礎(chǔ)上接受遠程CR運動訓練,如通過視頻會議、電話、移動應用程序、可穿戴設備、微信平臺等進行康復指導;對照組接受常規(guī)護理或傳統(tǒng)康復指導。(4)結(jié)局指標:主要結(jié)局指標為6 min步行距離(6-minute walk distance,6MWD),次要結(jié)局指標為峰值攝氧(peak oxygen uptake,peak VO2)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)和生活質(zhì)量。排除標準:綜述、會議摘要;重復發(fā)表;無法獲取全文;非中英文文獻;數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年9月。同時追溯納入文獻的參考文獻作為補充。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括:心力衰竭/心衰/心功能不全,遠程醫(yī)療/移動醫(yī)療/互聯(lián)網(wǎng)/智能手機/應用程序/信息化系統(tǒng)/微信/康復/運動/康復護理/遠程康復/心臟康復。英文檢索詞包括:heart failure/cardiac failure,telemedicine/internet/smartphone*/mobile application*/information system*/wechat,telerehabilitation*/rehabilitation/rehabilitation nursing*/cardiac rehabilitation*/exercise*。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名經(jīng)過循證方法學培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料,并進行交叉核對,如有分歧則共同商討或交予第3名研究者仲裁。資料提取內(nèi)容包括作者及年份、國家、樣本量、年齡、干預措施、干預頻次及周期、遠程CR技術(shù)和結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[8]推薦的隨機對照試驗評價標準獨立對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價,如有分歧則共同商討或咨詢第3名研究者。納入研究若滿足所有評價標準為A級,即低偏倚風險;部分滿足為B級,即中等偏倚風險;全都不滿足為C級,即高偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%CI作為效應指標。各研究間異質(zhì)性通過卡方檢驗和I2判斷,當P>0.10、I2<50%認為異質(zhì)性較好,采用固定效應模型,反之采用隨機效應模型。采用敏感性分析或Meta回歸(研究數(shù)量≥10篇)[9]分析異質(zhì)性來源。使用漏斗圖和Egger檢驗評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過初步檢索獲得相關(guān)文獻2152篇,通過查閱納入文獻的參考文獻列表獲得相關(guān)文獻3篇。去重后剩余1942篇,閱讀文題和摘要后剩余78篇,閱讀全文后最終納入13篇文獻[10-22]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果 共納入1674例CHF患者(遠程CR組871例,對照組803例),干預周期為8～24周。納入文獻基本特征見表1。文獻質(zhì)量等級均為B級,見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 遠程CR對CHF患者運動耐量的影響

2.3.1.1 遠程CR對CHF患者6MWD的影響 13篇文獻均評估遠程CR對CHF患者6MWD的影響,I2=86%,采用隨機效應模型。遠程CR組6MWD大于對照組(MD=21.59,95%CI:7.03～36.15,P=0.004)。經(jīng)敏感性分析后異質(zhì)性仍很高。將干預周期、運動頻率、運動時間、對照組干預方法以及遠程CR技術(shù)納入?yún)f(xié)變量,采用Meta回歸進一步分析。結(jié)果顯示,干預周期、運動頻率和運動時間是造成6MWD異質(zhì)性高的主要來源(P<0.05)。分別進行亞組分析后發(fā)現(xiàn),干預周期≥12周(MD=33.44,95%CI:15.02～51.87,P=0.0004)與<12周(MD=10.92,95%CI:6.57～15.28,P<0.001)相比,6MWD改善更大;當運動頻率≥3次/周(MD=24.21,95%CI:8.05～40.36,P=0.003)或運動時間≥30 min/次(MD=27.33,95%CI:11.66～42.99,P=0.0006)時,遠程CR組6MWD大于對照組。

2.3.1.2 遠程CR對CHF患者peak VO2的影響 6篇文獻[12-14,16,20-21]評估遠程CR對CHF患者peak VO2的影響,I2=45%,采用固定效應模型。遠程CR組peak VO2大于對照組(MD=1.36,95%CI:0.77～1.94,P<0.001)。

2.3.2 遠程CR對CHF患者心臟功能的影響

2.3.2.1 遠程CR對CHF患者LVEF的影響 5篇文獻[15,17-18,21-22]評估遠程CR對CHF患者LVEF的影響,I2=40%,采用固定效應模型。遠程CR組LVEF與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.81,95%CI:-0.42～2.04,P=0.20)。

2.3.2.2 遠程CR對CHF患者NT-proBNP的影響 2篇文獻[15,22]評估遠程CR對CHF患者NT-proBNP的影響,I2=0%,采用固定效應模型。遠程CR組NT-proBNP低于對照組(MD=-738.52,95%CI:-812.08～-664.95,P<0.001)。

2.3.3 遠程CR對CHF患者生活質(zhì)量的影響 11篇文獻評估遠程CR對CHF患者生活質(zhì)量的影響。7篇文獻[10,15-19,22]使用明尼蘇達州心功能不全生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ),評分越低生活質(zhì)量越好。I2=79%,采用隨機效應模型,遠程CR組MLHFQ得分低于對照組(MD=-6.77,95%CI:-10.63～-2.91,P=0.0006)。3篇文獻[12-14]使用簡明健康調(diào)查量表(36-item shot-form health survey,SF-36),評分越高生活質(zhì)量越好。I2=0%,采用固定效應模型,遠程CR組SF-36得分高于對照組(MD=2.29,95%CI:0.50～4.08,P=0.01)。1篇文獻[11]使用堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire,KCCQ),評分越低生活質(zhì)量越好。遠程CR組KCCQ得分低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 安全性與依從性 9項研究[10-14,16-19]報告了遠程CR的安全性,其中4項研究[16-17,19-20]報告無不良事件發(fā)生,其余5項研究報告無嚴重不良事件發(fā)生,但有輕微的心悸、陣發(fā)性房顫或電極引起的皮膚損傷。8項研究[10-15,20,22]報告了遠程CR的依從性,患者對其滿意度較高,依從性在73%～100%之間。由此可見,遠程CR干預安全可行,但需注意的是,康復應在患者病情穩(wěn)定期間進行,干預方案應由康復醫(yī)師根據(jù)個人情況制訂,并有醫(yī)護人員的監(jiān)督和/或醫(yī)療設備的監(jiān)測。

2.5 敏感性分析 采用變換模型進行敏感性分析,結(jié)果顯示固定效應模型和隨機效應模型的結(jié)果相似,提示結(jié)果具有穩(wěn)定性。

2.6 發(fā)表偏倚檢驗 使用漏斗圖判斷6MWD的發(fā)表偏倚,為了降低主觀性,進一步使用Egger檢驗。結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(t=1.82,P=0.096),提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 遠程CR可改善CHF患者的運動耐力 6MWD和心肺運動測試(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是評估心衰患者運動耐力最廣泛的兩種方法,peak VO2是CPEF的常用指標之一。研究[23]表明,運動訓練可改善CHF患者的運動耐力,增加6MWD和peak VO2。本Meta分析進一步印證了上述觀點,原因可能是CR通過改善CHF患者內(nèi)皮功能和心肌血流儲備增加心肌血流量,還通過增加活動肌肉對氧氣的利用增加心肌供氧,從而提高CHF患者的運動耐力[24]。本研究顯示,遠程CR與傳統(tǒng)CR在增加CHF患者6MWD方面效果相當(21.6 m vs 21.0 m)[25],表明遠程CR并不遜色于傳統(tǒng)CR。遠程技術(shù)可及時、準確、持續(xù)的收集、存儲和傳輸患者的健康信息,但既往研究[26]顯示,患者對遠程CR的依從性不一。建議遠程設備設置自動提醒功能,或直接與醫(yī)療保健人員建立聯(lián)系,提高遠程CR依從性。經(jīng)文獻分析發(fā)現(xiàn),干預周期≥12周時遠程CR更容易改善CHF患者6MWD。心血管疾病患者運動指南[27]推薦CHF患者運動頻率為3～5次/周。研究[28]顯示,每次運動時間至少30 min可以防止與久坐衰老相關(guān)的左心室順應性和擴展性下降。因此,本Meta分析將干預周期、運動頻率和運動時間納入?yún)f(xié)變量,并且探討了不同差異的影響,為未來臨床干預提供循證依據(jù)。

3.2 遠程CR改善CHF患者的心臟功能有待進一步驗證 LVEF是反映心臟功能的常用指標,NT-proBNP是指南推薦診斷心衰的首選血清標志物,可反映心衰的嚴重程度。本Meta分析顯示,遠程CR未有效改善LVEF,這與Gao等[29]的研究結(jié)果一致,原因可能與CHF患者病情嚴重程度不同或伴有其他它合并癥以及干預持續(xù)時間不足有關(guān)。遠程CR成功改善CHF患者的NT-proBNP,但由于樣本量較小,可能導致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。心血管植入式和血流動力學植入式電子設備可遠程監(jiān)測患者的各種生理參數(shù),并及時給予反饋,增加了患者遠程CR的安全性;除此之外,遠程技術(shù)覆蓋范圍廣,消除了地理障礙,具有更高的可及性,并增加患者的成本效益[30]。在網(wǎng)絡信息技術(shù)發(fā)達的時代,遠程CR更具優(yōu)勢性,建議未來研究進一步驗證遠程CR對CHF患者心臟功能的影響。

3.3 遠程CR可改善CHF患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量改善是CHF治療的一個重要目標,也是患者住院次數(shù)減少和死亡率降低的獨立預測因子[31]。本研究顯示,遠程CR可改善CHF患者的生活質(zhì)量,與既往研究[32]結(jié)果一致,可能是遠程設備可為CHF患者提供詳細、個性化、結(jié)構(gòu)化的CR指導,實時監(jiān)測心率、氧飽和度和心電圖等數(shù)據(jù),優(yōu)化了CHF患者的治療。目前評估心衰患者生活質(zhì)量的工具有多種,但系統(tǒng)評價[33]顯示,只有兩種生活質(zhì)量評估工具(MLHFQ和SF-36)符合信度、效度、對變化的敏感性以及其他臨床相關(guān)特征的嚴格標準。本研究納入文獻的73%使用了上述兩種評估工具,可信度較高。僅一篇文獻采用KCCQ[11],研究顯示遠程CR未能有效改善CHF患者的生活質(zhì)量,原因可能與該研究納入樣本量少且研究對象為虛弱CHF患者,生活狀況難以改善有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究共納入13篇文獻,Meta分析結(jié)果顯示遠程CR可改善CHF患者運動耐力和生活質(zhì)量,為臨床研究提供了循證依據(jù)。但由于納入的研究樣本量較少且文獻質(zhì)量評價均為B級,結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚;各研究間運動干預時間、頻率和周期不同,干預技術(shù)不同,對合并結(jié)果可能產(chǎn)生影響。未來還需大樣本、高質(zhì)量研究進一步探討遠程CR在改善CHF患者心臟功能方面的效果,同時也希望有更多中醫(yī)傳統(tǒng)運動功法融入到CHF患者的遠程CR中。