醫(yī)院“四碼合一”醫(yī)用耗材編碼管理的實踐與探究

蘇玫霏（通信作者），吳文婷

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 （廣東廣州 510260）

醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械[1]。由于醫(yī)用耗材種類繁雜，導(dǎo)致出現(xiàn)各地醫(yī)保信息系統(tǒng)的醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)代碼不一致，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重的現(xiàn)象[2]。國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，列出了醫(yī)療服務(wù)項目、耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過制定編碼標(biāo)準(zhǔn)，形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)的“通用語言”，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)用耗材管理中的支撐和引領(lǐng)作用[3-4]。2020 年11 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于貫徹執(zhí)行15 項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》，將全面開展貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“貫標(biāo)”）工作[5]。該編碼由國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一維護(hù)，并由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心歸納完成廣州市社會醫(yī)療保險及生育保險醫(yī)用耗材目錄。本文總結(jié)醫(yī)用耗材醫(yī)保“貫標(biāo)”工作的實踐過程，旨在為大型綜合醫(yī)院實施醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼“貫標(biāo)”工作提供經(jīng)驗與指導(dǎo)依據(jù)。

1 醫(yī)用耗材醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作中的難點與問題

生產(chǎn)廠家將醫(yī)用耗材基本信息向國家醫(yī)療保障局申報備案和編碼，廣東省醫(yī)療保障局通過對國家醫(yī)保編碼的單件產(chǎn)品信息進(jìn)行歸類，構(gòu)建了省級醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，醫(yī)院再將其與院內(nèi)編碼進(jìn)行“貫標(biāo)”，從而形成了“企業(yè)申報—國家維護(hù)—省級同步—醫(yī)院使用—促進(jìn)企業(yè)積極申報”的醫(yī)用耗材醫(yī)?！柏灅?biāo)”完整閉環(huán)的工作流程[6]。若生產(chǎn)廠家未及時申報賦碼，導(dǎo)致醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼的缺失，將使醫(yī)院無法完成院內(nèi)目錄的醫(yī)用耗材“貫標(biāo)”工作，從而影響醫(yī)用耗材的使用。

目前，《廣州市社會醫(yī)療保險及生育保險醫(yī)用耗材目錄》中國家醫(yī)保編碼只有20 位，暫未提供27 位醫(yī)保編碼（由20 位代碼 +7 位產(chǎn)品規(guī)格流水碼組成的唯一的醫(yī)保編碼）[7]。如圖1 和圖2 所示，由于分類、材質(zhì)、特征和單件產(chǎn)品名稱等信息的不同，同一注冊證號可能對應(yīng)多條國家醫(yī)保編碼，而同一條國家醫(yī)保編碼也可能對應(yīng)多個注冊證號。部分國家醫(yī)保編碼對應(yīng)的是延續(xù)注冊前的舊注冊證號，若新注冊證無法“貫標(biāo)”，則需要匹配舊注冊證號進(jìn)行“貫標(biāo)”，使“貫標(biāo)”工作更加煩瑣。此外，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中的多數(shù)醫(yī)用耗材收費編碼已經(jīng)沿用幾十年，且在此期間不斷有數(shù)據(jù)更新，收費編碼格式也不統(tǒng)一，部分對應(yīng)的收費名稱和醫(yī)院耗材管理系統(tǒng)的醫(yī)用耗材名稱不一致，這些均給“貫標(biāo)”工作造成了較大的困難。

圖1 同一注冊證號的醫(yī)用耗材對應(yīng)多條國家醫(yī)保編碼

圖2 多個注冊證號的醫(yī)用耗材對應(yīng)同一國家醫(yī)保編碼

2 “貫標(biāo)”工作的實施

2021 年5 月6 日，廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心下發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險及生育保險醫(yī)用耗材目錄》，要求醫(yī)療機構(gòu)于2021 年5 月25 日前完成醫(yī)用耗材、藥品、診療項目三大醫(yī)保目錄的“貫標(biāo)”工作，強調(diào)了貫標(biāo)工作的緊迫性和重要性。 本文根據(jù)醫(yī)院實際情況制定了一套適合醫(yī)院特色的將醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼、院內(nèi)規(guī)格編碼、HIS 收費編碼、醫(yī)療器械唯一識別碼（unique deuce identifi cotion，uDI）條碼整合入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的實施方案，實現(xiàn)一物“四碼合一”。

2.1 明確組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)保“貫標(biāo)”文件下發(fā)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦牽頭組織醫(yī)療設(shè)備科、藥學(xué)部、財務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科等部門成立三大目錄醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作小組，主管院領(lǐng)導(dǎo)為工作小組組長，明確各部門職責(zé)與分工。其中，醫(yī)療設(shè)備科主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)用耗材“貫標(biāo)”方案、“貫標(biāo)”問題與反饋、制定應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療設(shè)備科成立科內(nèi)“貫標(biāo)”工作小組，最大化調(diào)動科內(nèi)人員力量輔助“貫標(biāo)”工作，從而提高“貫標(biāo)”工作效率。

2.2 實施“貫標(biāo)”過程

在“貫標(biāo)”工作前，醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)已將每個項目的規(guī)格與對應(yīng)的HIS 收費編碼匹配，建立了醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)與HIS 收費系統(tǒng)之間的規(guī)格編碼、收費編碼、UDI 條碼三碼合一匹配關(guān)系。根據(jù)項目編碼、項目名稱、規(guī)格編碼、規(guī)格型號、注冊證號、生產(chǎn)廠家、是否可收費、收費ID 等字段，導(dǎo)出醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中可收費醫(yī)用耗材的主數(shù)據(jù)（見圖3）。另外，在HIS 系統(tǒng)中導(dǎo)出所有醫(yī)用耗材的收費編碼，對目前醫(yī)院在用的收費編碼進(jìn)行重新梳理，及時停用未使用的歷史收費編碼“僵尸數(shù)據(jù)”。根據(jù)醫(yī)用耗材的注冊證號、一級分類、二級分類、三級分類、特征、材質(zhì)等信息，將醫(yī)院目錄內(nèi)醫(yī)用耗材的主數(shù)據(jù)信息與國家醫(yī)保編碼建立匹配映射關(guān)系，分別在醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)和HIS 系統(tǒng)中新增國家醫(yī)保編碼和單件產(chǎn)品名稱等字段，將匹配好的表格分別導(dǎo)入此系統(tǒng)中，即可完成醫(yī)保“貫標(biāo)”工作。

圖3 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)主數(shù)據(jù)信息

由于國家醫(yī)保編碼只有20 位，醫(yī)用耗材注冊證號和國家醫(yī)保編碼的匹配存在一對一、一對多的關(guān)系。對于1 個注冊證號僅有1 個國家醫(yī)保編碼的情況，根據(jù)注冊證號將耗材系統(tǒng)主數(shù)據(jù)和《廣州市社會醫(yī)療保險及生育保險醫(yī)用耗材目錄》進(jìn)行匹配。對于同1 個注冊證號有多個國家醫(yī)保編碼的情況，根據(jù)注冊證號匹配出多個國家醫(yī)保編碼后，再根據(jù)分類、材質(zhì)和特征等信息的不同，匹配到對應(yīng)的國家醫(yī)保編碼。

如圖3 所示，系統(tǒng)中存在著同一注冊證的多個規(guī)格型號對應(yīng)1 個收費編碼的情況。但是同一注冊證下的規(guī)格型號可能對應(yīng)不同醫(yī)保編碼，1 個收費編碼無法和多個國家醫(yī)保編碼建立映射關(guān)系，因此，根據(jù)注冊證號、分類、材質(zhì)和特征等信息將耗材主數(shù)據(jù)和醫(yī)保編碼匹配后，還需要篩選出收費編碼和醫(yī)保編碼為一對多的匹配關(guān)系；按照醫(yī)保編碼的劃分，向財務(wù)科補齊醫(yī)用耗材缺失規(guī)格的收費編碼，構(gòu)建流程如圖4 所示[8]。以微創(chuàng)冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架系統(tǒng)為例，規(guī)格編碼、HIS 收費編碼、UDI 條碼、國家醫(yī)保編碼“四碼合一”映射字典庫構(gòu)建后的關(guān)系如圖5 所示。

圖4 規(guī)格編碼、HIS 收費編碼、醫(yī)保編碼、UDI 條碼“四碼合一” 構(gòu)建流程

圖5 “四碼合一”映射字典庫構(gòu)建后的關(guān)系

2.3 更新編碼

隨著生產(chǎn)廠家不斷在平臺的注冊補充和更新，醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼處于動態(tài)調(diào)整的狀態(tài)，廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心不定期更新《廣州市社會醫(yī)療保險及生育保險醫(yī)用耗材目錄》[9]。該目錄更新包括以下幾方面：（1）新增國家醫(yī)保編碼數(shù)據(jù)；（2）停用國家醫(yī)保編碼數(shù)據(jù)；（3）新增單件產(chǎn)品信息數(shù)據(jù)；（4）停用單件產(chǎn)品信息數(shù)據(jù)；（5）調(diào)整醫(yī)用耗材醫(yī)保數(shù)據(jù)。根據(jù)國家醫(yī)保編碼將醫(yī)院已完成的醫(yī)用耗材“貫標(biāo)”目錄與廣州市醫(yī)用耗材目錄進(jìn)行匹配，篩選出醫(yī)院停用的國家醫(yī)保編碼和單件產(chǎn)品信息數(shù)據(jù)，再在新增的國家醫(yī)保編碼數(shù)據(jù)和單件產(chǎn)品信息數(shù)據(jù)中匹配更新。 廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心于2021 年5 月發(fā)布的醫(yī)用耗材目錄中國家醫(yī)保編碼為20 位，在編碼更新的過程中，部分醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼已逐漸演變?yōu)?7 位。以微創(chuàng)冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架系統(tǒng)為例，27 位國家醫(yī)保編碼字典庫和收費編碼的映射關(guān)系如圖6 所示。

圖6 27 位國家醫(yī)保編碼映射字典庫構(gòu)建關(guān)系

2.4 應(yīng)急預(yù)案

在醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作后期，基本完成醫(yī)用耗材“貫標(biāo)”的工作。對于尚未賦予國家醫(yī)保編碼的醫(yī)用耗材，若2 年以上沒有使用記錄，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會討論同意后停用。但醫(yī)院仍然存在少部分在用醫(yī)用耗材沒有賦予國家醫(yī)保編碼，為了不影響結(jié)算秩序，醫(yī)院醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作小組召開緊急會議，決定是否需要遴選可替代使用的醫(yī)用耗材。將缺失國家醫(yī)保編碼的醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)反饋至廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心，在接到廣州市多家醫(yī)院的反饋后，為了保障各醫(yī)院的結(jié)算秩序，廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心提供了以下大類醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼進(jìn)行匹配：（1）CL510000011，一次性醫(yī)用材料；（2）CL510000009，人造器官和體內(nèi)置放材料；（3）CZF0000000019，材料（純自費）。醫(yī)院逐漸將所有醫(yī)用耗材完成“貫標(biāo)”后，再停用大類醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼。

3 “貫標(biāo)”工作實施效果

將完成規(guī)格編碼、HIS 收費編碼、UDI 條碼、國家醫(yī)保編碼匹配的表格導(dǎo)入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中，如圖7 所示，醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)實現(xiàn)了一物“四碼合一”。通過對醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的改造，對院內(nèi)編碼數(shù)據(jù)的梳理，多個科室的協(xié)調(diào)配合，以及各種應(yīng)急預(yù)案的處理，在短期內(nèi)完成了近2 萬條可收費醫(yī)用耗材院內(nèi)編碼與國家醫(yī)保編碼的“貫標(biāo)”工作，“貫標(biāo)”完成率100%，可收費醫(yī)用耗材均將院內(nèi)規(guī)格編碼匹配了國家醫(yī)保編碼。在醫(yī)院實施國家醫(yī)保編碼帶碼結(jié)算工作中，患者醫(yī)保收費過程中出現(xiàn)編碼匹配錯誤報錯的情況，及時在后臺信息維護(hù)中修正編碼信息?！柏灅?biāo)”工作完成運行至今，醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算秩序良好?！八拇a合一”的完成，通過識別醫(yī)用耗材的UDI條碼，即可獲取該醫(yī)用耗材的名稱、型號、批號、有效期、收費價格，醫(yī)保城職醫(yī)保先自付比例，醫(yī)保城鄉(xiāng)醫(yī)保先自付比例等內(nèi)容，實現(xiàn)了院內(nèi)數(shù)據(jù)互認(rèn)，便于醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，強化了醫(yī)院醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，也對今后大數(shù)據(jù)分析打下了基礎(chǔ)。

圖7 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中“一物四碼合一”的體現(xiàn)

4 小結(jié)

醫(yī)院通過實施醫(yī)用耗材醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作，優(yōu)化了現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，全面梳理了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)物資字典，實現(xiàn)了一物“四碼合一”，提高了醫(yī)院收費環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確率，降低了醫(yī)保收費項目錯收、漏收現(xiàn)象的發(fā)生，提高了醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平。另外，“貫標(biāo)”工作可實現(xiàn)對醫(yī)用耗材的分類管理，為醫(yī)院同類醫(yī)用耗材價格談判、準(zhǔn)入管理提供了數(shù)據(jù)支持[10]。

綜上所述，醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作強化了醫(yī)保部門對醫(yī)院醫(yī)保基金的監(jiān)管能力，醫(yī)院必須進(jìn)一步重視內(nèi)部監(jiān)管，定期對醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行自查，使國家醫(yī)保編碼的管理和使用更精細(xì)、全面、嚴(yán)格。