鎖骨骨折內固定術中改良游離方式保護鎖骨上神經的效果

胡琦，應立，韓大偉，張慶國，葉嘉靖（通信作者）

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型，除少數無移位的骨折可采取保守治療外，主流觀點更推薦手術治療[1-2]。手術治療主要有鋼板固定和髓內固定，而鋼板固定是治療鎖骨骨折的金標準[1，3]。鎖骨骨折鋼板固定的常規(guī)入路是采用橫行切口，具有顯露充分、便于操作等優(yōu)點，而鎖骨上神經走形方向與鎖骨近乎垂直[2-5]，所以橫切口常伴鎖骨上神經被橫行切斷的缺點，導致患者術后出現(xiàn)局部麻木不適，皮膚干燥，局部觸覺、痛覺、位置覺及溫度覺障礙等并發(fā)癥。因此，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，劃皮后需先游離鎖骨上神經進行保護，骨折復位時仍需采用皮片保護，避免過度牽拉引起神經損傷。潘希彬等[2]研究報道被游離保護的神經因術中牽拉致術后麻木不適的發(fā)生率達6.25%，甚至有學者認為即使神經被游離保護，術后出現(xiàn)麻木的概率高達35%[6]。因此，本研究采用改良方式進行游離保護神經，以降低術后切口周圍麻木不適的發(fā)生率。本研究回顧性分析2018 年7 月至2020 年1 月醫(yī)院收治的64 例鎖骨骨折患者的臨床資料，采用改良方式游離保護鎖骨上神經取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年7 月至2020 年1 月醫(yī)院收治64 例鎖骨骨折患者，年齡21 ～60 歲。致傷原因：交通傷20 例，跌倒傷36 例，運動傷8 例。全部患者采用隨機數字表法分為兩組，每組32 例，其中傳統(tǒng)切斷組32 例和神經保護組32 例，兩組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：（1）年齡20～60 歲；（2）首次骨折且2 周內新鮮骨折，伴短縮移位超過2 cm，鎖骨中外段骨折；（3）無法忍受保守治療帶來的制動，且要求早日行肩關節(jié)功能鍛煉；（4）認知能力良好，便于配合完成術后隨訪。排除標準：（1）陳舊鎖骨骨折及既往鎖骨骨折手術史；（2）凝血異常、出血性疾病或出血傾向；（3）合并鎖骨下血管損傷或臂叢神經損傷；（4）伴有同側肋骨骨折、肩胛骨骨折或伴有肩鎖關節(jié)脫位；（5）合并腦外傷、腦出血史；（6）既往伴同側肩關節(jié)功能障礙；（7）既往腦中風或其他因素導致肢體功能障礙；（8）術前前胸及肩部麻木不適癥狀。

1.2 方法

所有患者入院后均行鎖骨正位片、CT 檢查，手術由同一組醫(yī)師在入院后2～3 d 內完成，并全部獲得隨訪。（1）神經保護組：術前，進行神經體表定位，做好標記。麻醉起效后，患者為沙灘椅位，頭偏向健側，充分暴露手術區(qū)，并常規(guī)消毒、鋪巾。以骨折端為中心，采用傳統(tǒng)的橫行切口切開皮膚至皮下脂肪層。鈍性剝離找尋并辨認鎖骨上神經。文獻中報道的鎖骨上神經一旦被確認均進行完全游離。本研究改良的方式是確認神經后盡可能保留神經周圍少許組織（圖1），再顯露并復位骨折端，行鋼板內固定。（2）傳統(tǒng)切斷組：麻醉生效后，橫行切口切開皮膚后直達鎖骨皮質上表面。無神經分離保護步驟。顯露并復位骨折端，行鋼板內固定。術后患者均佩戴三角巾懸吊保護。所有患者均由同一醫(yī)療團隊協(xié)助完成，手術結束時記錄手術時間。所有患者術后予抗生素預防感染，術后第1 天行三角巾保護下行鐘擺鍛煉，保護4 周后去除，逐漸恢復自主功能鍛煉。術后第1 天，1 個月、半年、1 年復查。

圖1 鎖骨上神經改良游離保護

1.3 隨訪及觀察指標

術后門診隨訪：（1）詢問患者的麻木程度，有無影響日常生活；（2）詢問術后第幾個月開始麻木的程度由重度轉中度，或由中度轉輕度，或輕度轉無明顯麻木感受；（3）對患肩進行Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分[2]（滿分100 分，其中疼痛15 分，日常生活活動20 分，主動活動范圍40 分，肌力25 分）；（4）詢問患者返回原工作崗位的時間；（5）記錄患者的骨折愈合時間及并發(fā)癥。所有患者均隨訪9～22 個月，平均 13 個月。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗。非正態(tài)分布采用Mann WhitneyU檢驗，對正態(tài)分布的數據進行方差齊性檢驗。方差齊性不符合正態(tài)分布的數據用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥及骨折愈合時間比較

傳統(tǒng)切斷組的平均手術時間短于神經保護組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；傳統(tǒng)切斷組的術中出血量、骨折愈合時間與神經保護組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組術后及隨訪過程中均未出現(xiàn)感染、內固定松動、骨折不愈合等并發(fā)癥。

表2 兩組平均手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 （）

表2 兩組平均手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 （）

骨折愈合時間（月）傳統(tǒng)切斷組 32 68.78±6.31 60.31±14.25 4.06±0.84神經保護組 32 83.81±9.11 59.06±14.67 4.03±0.86 t 7.672 0.346 0.147 P＜0.001 0.731 0.884組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）

2.2 兩組肩關節(jié)功能Constant-Murley 評分、返崗時間及末次隨訪麻木不適率比較

神經保護組術后肩功能Constant-Murley 評分（94.50±2.49）分，高于傳統(tǒng)切斷組（93.22±2.38）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.105，P＜0.05）。傳統(tǒng)切斷組26 例返回受傷前工作崗位，6 例未就業(yè)或從事低于原崗位勞動強度，傳統(tǒng)切斷組平均返崗時間（3.12±0.99）個月；神經保護組24 例參與受傷前工作崗位，8 例未就業(yè)或從事低于原崗位勞動強度工作，平均返崗時間（3.29±0.86）個月；兩組返崗時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，傳統(tǒng)切斷組仍有6 例殘余輕微麻木不適（18.75%），神經保護組無麻木不適（0.00%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨上神經的保護現(xiàn)狀及意義

由于鎖骨上神經近乎以垂直方向跨過鎖骨表面，傳統(tǒng)橫切口易傷及鎖骨上神經。以往許多研究探討鎖骨上神經保護的方法，2016 年Beirer 等[13]采用傳統(tǒng)的橫切口進行改良，通過微創(chuàng)小切口治療鎖骨骨折。在未刻意保護鎖骨上神經的情況下，微創(chuàng)小切口較傳統(tǒng)橫切口能明顯降低鎖骨上神經損傷情況發(fā)生，但因未刻意保護，仍有部分患者術后出現(xiàn)神經損傷的表現(xiàn)。李仁斌等[14]在小切口的基礎上對切口的方向進行改良，采用斜行小切口治療鎖骨骨折。其方法的理論基礎在于斜形切口方向上與鎖骨上神經中間支平行，與內側支、中間支和外側支均保持了適當距離，減少了術中損傷[14-15]。其研究結果顯示，與傳統(tǒng)橫切口比較，在肩關節(jié)功能恢復方面兩者療效相當，但斜行小切口具有出血少、瘢痕小、醫(yī)源性鎖骨上神經損傷小、患者滿意度高等優(yōu)點。

然而許多文獻報道[2，4，6]中對神經進行游離保護時神經被游離的較徹底。術后神經保護組均有數例出現(xiàn)神經癥狀[2，4]，短期內服用營養(yǎng)神經藥物或激素后神經癥狀消失，均考慮與術中牽拉有關。艾合麥提等[16]指出醫(yī)源性神經損傷包括術中長時間或直接器械的神經牽拉造成損傷、解剖層次不清神經被直接割斷、神經周圍組織瘢痕形成造成神經壓迫、止血帶損傷及損害神經的滋養(yǎng)血管造成神經缺血性麻痹。因此筆者認為辨別鎖骨上神經后不必追求完全游離，采取保留部分周圍組織有如下優(yōu)勢：（1）避免神經被直接牽拉，可以減小牽拉損傷的發(fā)生；（2）減少神經周圍的瘢痕形成，避免出現(xiàn)因瘢痕增生過多形成的神經卡壓性損傷；（3）減少對神經周圍血管的損傷。采用保留神經周圍部分軟組織的方法，神經保護組32 例術后均未發(fā)生麻木不適。

采用改良保護的方式神經保護組平均手術時間超過傳統(tǒng)切斷組，主要用于神經的游離保護及其影響部分復雜鎖骨骨折的復位，與文獻報道的手術時間比較，在保護神經的同時手術時長未明顯增加[17]。本研究結果表明，兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且術后均未出現(xiàn)感染、內固定松動、骨折不愈合等并發(fā)癥。神經保護組術后均未出現(xiàn)麻木不適，傳統(tǒng)切斷組有輕微麻木不適14 例、中度麻木不適10 例、重度麻木不適4 例，4 例自訴麻木感受不明顯。為了解術區(qū)麻木不適何時會有明顯緩解，門診隨訪或電話隨訪時詳細記錄麻木程度由重度轉中度，或由中度轉輕度，或由輕度轉為無明顯麻木的時間，平均時間為（3.09±1.03）月。Labronici 等[18]進行了一項309 例鎖骨骨折的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)所有患者術后平均3 個月均出現(xiàn)麻木癥狀的改善，與本研究結果基本一致。截至末次隨訪時，傳統(tǒng)切斷組26 例已無麻木不適，仍有6 例殘余輕微麻木不適。2021 年1 項涉及86 例鎖骨骨折患者術后感覺、功能及滿意度評估的回顧性研究指出，90%的鎖骨骨折患者術后出現(xiàn)麻木癥狀[19]。D'Heurle 等[20]研究結果也表明，盡管術后存在切口周圍麻木不適等風險，但患者對手術的結果仍感到滿意。本研究采用改良方式進行神經游離保護，結果顯示32 例患者均無術后麻木不適。

對隨訪患者的就業(yè)情況進行調查，傳統(tǒng)切斷組26 人于（3.12±0.99）個月返回受傷前從事的工作崗位；6 人未就業(yè)或從事低于原崗位勞動強度的工作。神經保護組24 人于（3.29±0.86）個月返回原工作崗位，8 例未就業(yè)或從事低于原崗位勞動強度工作。兩組返崗時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 年肩關節(jié)功能評分比較，神經保護組優(yōu)于傳統(tǒng)切斷組，但進一步詢問術后1 年患肩能否勝任受傷前的工作強度，全部患者表示骨折術后未對工作產生影響，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

鎖骨骨折術中行鎖骨上神經保護，盡管在促進返崗時間及術后1 年工作中肩關節(jié)的功能活動對工作的影響方面，單純的神經保護尚不足以形成明顯的優(yōu)勢，但是在術后遺留切口周圍麻木不適及術后1 年肩關節(jié)功能評分方面，改良游離保護方式的神經保護組具有較好的效果。

3.2 拆除內固定裝置時的鎖骨上神經保護

鎖骨骨折患者一般術后1～2 年來院拆除鎖骨內固定裝置，為防止拆鋼板時不慎將鎖骨上神經切斷，許多文獻中均提到用不可吸收性縫合線做標記。實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)術后1～2 年該區(qū)域瘢痕形成明顯；若不可吸收縫線線結過細，存在被周圍瘢痕包裹而不易找尋的可能，仍有很大可能切斷神經。另外，瘢痕粘連明顯，鎖骨上神經與初次比較分離難度明顯增加，故建議在創(chuàng)口關閉前縫線標記同時并記錄神經與鋼板螺釘孔的相對位置，同時建議采用（圖2～3）微創(chuàng)小孔法拆除鋼板。術前應仔細閱讀螺釘的位置及數目，鎖骨區(qū)皮膚彈性較好，預先揉推鋼板表面皮膚，感受皮膚的張力便于設計內側與外側的小切口，臨床實踐中一般單個切口在牽拉下可以拆除3～4 枚螺釘，尖刀刺破皮膚即可，長度約1 cm，可根據實際情況酌情延長，皮下組織用血管鉗鈍性分離至鋼板表面。如發(fā)現(xiàn)線結標志，則輕柔操作或避開此區(qū)，在剝離子及骨鑿輔助下輕柔分離鋼板螺釘周圍組織，依次取出。若內外側切口均無法顧及的前方加壓螺釘（圖3），建議單獨開小切口拆除而不必勉強，該方法損傷小、術后恢復快，24 h 即可出院。

圖2 患者鎖骨骨折術后2 年，行微創(chuàng)小孔內固定拆除

圖3 鎖骨骨折術后15 個月，前方螺釘，單獨開窗取出

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，人們對骨折術后的要求越來越高。除了手術切口盡量微創(chuàng)，減少術后瘢痕形成，也要重視麻木不適對患者心理的影響[2]。因此除熟悉該區(qū)域的解剖外，鎖骨骨折手術中予以神經保護也是一項重要措施。本研究結果顯示，改良游離保護鎖骨上神經效果良好，可有效改善術后切口周圍麻木不適，提高患者的滿意度。