關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)對肩袖損傷患者疼痛程度及關(guān)節(jié)功能的影響

李智，李玉茂，劉立航

莆田九十五醫(yī)院 （福建莆田 351100）

肩袖損傷（shoulder sleeve injury，RCI）是一種常見的肩關(guān)節(jié)病，多因間接暴力引發(fā)，且摔跤、提拉重物等亦為常見誘因[1]。RCI 患者常出現(xiàn)肩部疼痛、關(guān)節(jié)無力、腫脹等臨床表現(xiàn)，從而降低活動(dòng)能力，影響生活質(zhì)量。因此，及早對RCI 患者采取有效的治療措施至關(guān)重要。外科手術(shù)是治療RCI 的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)操作行開放性切口，常出現(xiàn)感染、切口化膿等并發(fā)癥[2]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年來被不斷應(yīng)用于RCI 治療，具有微創(chuàng)、手術(shù)視野清晰，修補(bǔ)肩袖全面、疾病恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，但目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡小切口肩袖損傷術(shù)對RCI 患者術(shù)后各階段恢復(fù)情況報(bào)道較少，基于此，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)對肩袖損傷患者疼痛程度及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年6 月于醫(yī)院治療的78 例RCI 患者作為研究對象。全部患者根據(jù)不同術(shù)式分為對照組和觀察組，每組39 例；對照組中，男21例，女18例；年齡52～80歲，平均（66.56±5.73）歲；損傷部位：左側(cè)20 例，右側(cè)19 例；肩袖損傷Post 分型：小型損傷18 例，中型損傷10 例，大型損傷7 例，巨大損傷4 例；損傷至入院時(shí)間10～64 d，平均（28.16±4.19）d。觀察組中，男23 例，女16 例；年齡50～80 歲，平均（66.97±5.28）歲；損傷部位：左側(cè)22 例、右側(cè)17 例；肩袖損傷Post 分型：小型損傷19 例，中型損傷9 例，大型損傷8 例，巨大損傷3 例；損傷至入院時(shí)間8～66 d，平均（28.87±4.31）d，兩組性別、年齡、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：RCI 的診斷符合文獻(xiàn)[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)肩部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等表現(xiàn)，患者活動(dòng)受限，且經(jīng)查體、X 線或MRI 等檢查確診；均為單側(cè)RCI，于本院完成手術(shù)；臨床資料完整、清晰；術(shù)后至少完成6 個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：因關(guān)節(jié)炎或其他疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能異常；有肩關(guān)節(jié)骨折史；肩袖巨大撕裂或凍結(jié)肩；伴心、腎等重要臟器功能不全；伴上肢其他部位損傷。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)準(zhǔn)備，包括完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能等檢查，了解病史，完善骨科查體，術(shù)前拍攝X 線片，并行MRI 檢查，擬定手術(shù)方案。全身麻醉成功后，測量肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在健側(cè)臥位下手術(shù)，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。（1）對照組：單純小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)。麻醉起效后標(biāo)記肩峰、肩胛崗等，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作縱行手術(shù)入路，以肩峰為中心，行長約3.5 cm 小切口，分離皮下組織，劈開三角肌、肩峰下滑囊，清理滑囊及滑膜組織，充分暴露喙突、喙肩韌帶，操作者觸摸肩鎖關(guān)節(jié)下表面，挫平肩峰粗糙面，并清除骨刺，反復(fù)清洗傷口，查看關(guān)節(jié)撕裂情況，松弛岡下肌、岡上肌肩關(guān)節(jié)，于合適位置置入鉚釘固定肱頭肌，將肩袖斷開端拉回至足印區(qū)，鉚釘與損傷處結(jié)合后，縫合切口，完成后確認(rèn)固定可靠，無誤后沖洗術(shù)區(qū)，進(jìn)行止血、沖洗等操作。（2）觀察組：關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)。麻醉起效后在肩峰后外側(cè)行2 cm 左右切口，置入關(guān)節(jié)鏡后利用鏡頭仔細(xì)觀察患者肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)軟骨、肩袖及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，進(jìn)一步確認(rèn)損傷程度，觀察是否存在滑膜炎、肌腱炎等并發(fā)癥，并及時(shí)進(jìn)行清理。切除肩峰下滑囊，后側(cè)入路觀察損傷情況，松解岡下肌、岡上肌肩關(guān)節(jié)，磨鉆打磨肩袖附著點(diǎn)表面骨質(zhì)，確保骨床新鮮，在足印區(qū)中部植入鉚釘，將肩袖斷端拉至足印區(qū)，縫合處理并常規(guī)予沖洗、止血操作。患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月評(píng)估患者的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]對疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者在長10 cm 長紙條上畫記號(hào)，共10 分，評(píng)分越高表明疼痛越重；采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（University of California at Los Angeles，UCLA）[7]對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛（10 分）、功能（10 分）、向前側(cè)屈曲活動(dòng)（5 分）、前屈曲力量（5 分）、患者滿意度（15 分）5 個(gè)方面，共35 分，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。 評(píng)分＜29 分為較差，29 ～33 分為良，≥34 分為優(yōu)。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月通過圓角尺測量肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋及外旋活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

兩組術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較 （分，）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較 （分，）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比較，bP＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，cP＜0.05，VAS 為視覺模擬評(píng)分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 39 5.83±1.20 3.24±1.05a 2.73±0.84ab 2.11±0.50abc對照組 39 5.76±1.17 3.81±1.10a 3.19±0.96ab 2.76±0.53abc t 0.261 2.341 2.252 5.571 P 0.795 0.022 0.027 ＜0.001

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前UCLA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組UCLA 評(píng)分逐漸提高，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)UCLA評(píng)分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組UCLA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組UCLA 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比較，bP＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，cP＜0.05；UCLA 為加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 39 22.52±3.67 26.69±3.91a 29.25±3.41ab 32.15±1.04abc對照組 39 22.19±3.70 24.24±3.51a 26.76±3.24ab 30.19±1.07abc t 0.395 2.912 3.306 8.203 P 0.694 0.005 0.001 ＜0.001

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組術(shù)前前屈、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組前屈、內(nèi)旋及外旋活動(dòng)度分別較術(shù)前明顯升高，且觀察組分別高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 前屈 內(nèi)旋術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 39 79.68±7.11 144.24±12.37a 38.79±4.13 65.58±6.91a對照組 39 80.19±6.94 125.58±11.94a 39.09±4.24 60.05±5.79a t 0.321 6.778 0.317 3.831 P 0.749 ＜0.001 0.753 ＜0.001組別 例數(shù) 外旋術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 39 24.15±3.19 40.77±4.69a對照組 39 24.54±3.25 35.54±5.10a t 0.535 4.714 P 0.594 ＜0.001

3 討論

RCI 常發(fā)生于肩關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)者，典型表現(xiàn)為肩前外側(cè)痛，部分患者伴有彈響、局部腫脹等表現(xiàn)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。RCI 臨床癥狀多不典型，易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)生較多后遺癥，因此，需及早進(jìn)行治療[8]。手術(shù)是經(jīng)保守治療方案無效的RCI 患者的主要治療手段，可實(shí)現(xiàn)肩峰下減壓，松解攣縮肌肉，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[9]。目前臨床治療RCI 的手術(shù)方式較多，具體應(yīng)用何種術(shù)式效果更好是目前臨床研究的方向之一。

以往傳統(tǒng)切開修復(fù)術(shù)常被用于肩袖巨大撕裂患者的治療，但切口較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較對三角肌損傷小，能夠降低肩關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)受限的發(fā)生率，目前被廣泛應(yīng)用于臨床RCI的治療中[10]。但研究也發(fā)現(xiàn)，小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)存在手術(shù)視野差、修復(fù)不到位等缺點(diǎn)[11]。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用于RCI 的治療，其不僅能夠了解關(guān)節(jié)的病理情況，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)粘連有關(guān)的疾病。張志昌等[12]研究報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)能夠改善RCI 患者的肩關(guān)節(jié)功能，療效確切。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均明顯低于對照組，UCLA 評(píng)分均明顯高于對照組，且觀察組術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對照組，與張志昌等[12]報(bào)道的結(jié)果基本一致，說明關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于RCI 患者，可減輕其術(shù)后疼痛程度，提高關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分析其原因?yàn)椋宏P(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野較大，便于操作者明確關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、RCI 損傷程度等，且對三角肌損傷較小，有利于減輕患者術(shù)后疼痛程度，促使患者盡早行康復(fù)訓(xùn)練，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。另外，該術(shù)式被證實(shí)有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)有利于減輕RCI 患者術(shù)后疼痛度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣和應(yīng)用。