內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射對食管靜脈曲張破裂出血患者的療效觀察

張攀

新余市人民醫(yī)院 （江西新余 338000）

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，常出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。若不及時(shí)控制，還可誘發(fā)出血性休克，甚至危及患者的生命[1-2]。目前，臨床治療EVB 以迅速止血為原則。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）為EVB 首選治療方案，在內(nèi)鏡視野輔助下，可清晰顯示出血部位及曲張靜脈組織，后使用彈性橡膠圈結(jié)扎曲張靜脈，避免持續(xù)出血損傷機(jī)體[3-4]。但長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，EVL 治療遠(yuǎn)期效果欠佳，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。硬化劑注射也是EVB 治療的重要手段，通過向曲張靜脈及周圍注射硬化劑，可達(dá)到快速止血的目的，但使用硬化劑劑量較大，并發(fā)癥較多，臨床操作難度較高[5-6]。本研究旨在探討EVL 聯(lián)合硬化劑注射在EVB 治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月醫(yī)院收治的60 例EVB 患者為研究對象。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30 例。對照組男20 例，女10 例；年齡40～67 歲，平均（56.34±4.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.15±1.73）kg/m2；食管靜脈曲張程度：中度17 例，重度13 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級9 例，B 級11 例，C 級10 例；文化程度：高中及以上11 例，初中及以下19 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡40～68 歲，平均（56.38±4.32）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.18±1.76）kg/m2；食管靜脈曲張程度：中度18 例，重度12 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級8 例，B 級11 例，C 級11 例；文化程度：高中及以上10 例，初中及以下20 例，兩組性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識2015》[7]中EVB診斷；經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷；伴有嘔血、黑便等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能衰竭；精神障礙；其他疾病所致出血；伴有食管狹窄等；合并惡性腫瘤；存在高血壓、糖尿病等急性并發(fā)癥。

1.2 方法

兩組均行術(shù)前禁食、禁飲、吸氧等基礎(chǔ)管理。對照組予EVL 治療：選用奧林巴斯GIF-Q260J 電子胃鏡，進(jìn)鏡后觀察出血位置、形態(tài)、范圍等，并選用6 連發(fā)曲張靜脈皮圈套扎器（美國Wiliso-Cook 公司，型號：MBL-6-F）進(jìn)行治療，自食管下段近賁門口齒狀線開始1 次套扎每條曲張靜脈，每條靜脈均套扎2～4 個(gè)點(diǎn)，每次套扎不超過12 個(gè)皮圈，首次套扎完成后第2 次套扎需間隔10～14 d。觀察組予EVL、硬化劑注射聯(lián)合治療：EVL 方法同對照組，EVL 治療后于曲張靜脈內(nèi)及靜脈旁黏膜內(nèi)注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080445，規(guī)格：10 ml∶100 mg），每次注射4～6 點(diǎn)，每點(diǎn)4～10 ml，總量控制在40 ml 內(nèi)，10～14 d 后行內(nèi)鏡復(fù)查，重復(fù)治療至曲張靜脈消失。兩組均隨訪6 個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效：顯效，治療24 h 內(nèi)停止出血，胃底曲張靜脈自團(tuán)狀變?yōu)闂l索狀，且縮小50%以上，生命體征平穩(wěn)；有效，治療48 h 內(nèi)停止出血，胃底曲張靜脈團(tuán)縮小，但不足50%，生命體征輕微波動；無效，治療48 h 后出血仍未停止，病情無變化或加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：治療前及治療24 h 后，兩組均以多普勒超聲測定門靜脈壓（portal venous pressure，PVP）、門靜脈血流速度（portal venous maximum velocity，PVV）、門靜脈血流量（portal vein flow，PVF）及門靜脈內(nèi)徑（portal vein diameter，PVD）等變化。（3）凝血功能指標(biāo)：治療前及治療24 h 后，采集靜脈血3 ml，離心處理后，以凝血分析儀測定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）變化。（4）生活質(zhì)量評分：治療前及治療6 個(gè)月后，以世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（World Health Organization quality of life scarebrief table，WHOQOL-BREF）評價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括心理、生理、環(huán)境及社會4 項(xiàng)，每項(xiàng)100 分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。（5）再出血率：隨訪6 個(gè)月，記錄兩組的再出血發(fā)生率。（6）食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率：隨訪6 個(gè)月，比較兩組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例數(shù)（%）]

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前血流動力學(xué)指標(biāo)PVP、PVV、PVF、PVD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)PVP、PVV、PVF、PVD分別低于治療前，且觀察組治療后的血流動力學(xué)指標(biāo)PVP、PVV、PVF、PVD 均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：PVP 為門靜脈壓，PVV 為門靜脈血流速度，PVF 為門靜脈血流量，PVD 為門靜脈內(nèi)徑；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PVP（mmHg） PVV（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 29.52±3.25 22.51±2.14 22.95±2.36 18.16±1.63對照組 30 29.61±3.28 24.39±2.28 23.08±2.43 20.34±1.71 t 0.107 3.293 0.210 5.054 P 0.915 0.002 0.834 0.000組別 例數(shù) PVF（ml/min） PVD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 873.65±68.52 524.63±49.82 14.85±2.03 10.89±1.82對照組 30 869.41±68.34 587.41±51.48 14.92±2.07 12.08±1.91 t 0.240 4.800 0.132 2.471 P 0.811 0.000 0.895 0.017

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組治療前凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FBG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組凝血功能指標(biāo)PT、APTT 分別少于治療前，F(xiàn)BG高于治療前，且觀察組治療后PT、APTT 分別明顯少于對照組，F(xiàn)BG 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

注：PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)BG 為纖維蛋白原

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 18.65±2.02 12.36±1.75 40.36±3.51 29.35±2.41對照組 30 18.71±2.11 14.41±1.89 40.42±3.58 32.67±2.52 t 0.113 4.359 0.066 5.215 P 0.911 0.000 0.948 0.000組別 例數(shù) FBG（g/L）治療前 治療后觀察組 30 1.15±0.23 3.12±0.48對照組 30 1.18±0.26 2.53±0.38 t 0.473 5.279 P 0.638 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

兩組治療前生活質(zhì)量的心理、生理、環(huán)境及社會各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組生活質(zhì)量的心理、生理、環(huán)境及社會各項(xiàng)評分分別高于治療前，且觀察組治療后的各項(xiàng)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

組別 例數(shù) 生理 心理治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 70.96±6.43 90.63±4.37 74.34±5.82 93.74±3.82對照組 30 71.13±6.52 84.15±6.85 74.45±5.91 86.63±6.89 t 0.102 4.368 0.073 4.943 P 0.919 0.000 0.942 0.000組別 例數(shù) 社會 環(huán)境治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 69.84±5.52 89.85±5.78 73.14±6.42 94.58±2.14對照組 30 70.37±5.61 82.55±6.43 73.68±6.31 87.51±6.85 t 0.369 4.625 0.329 5.396 P 0.714 0.000 0.744 0.000

2.5 兩組再出血率及食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

觀察組再出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組再出血率及食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

EVB 病情復(fù)雜，患者常伴肝硬化，在肝硬化的發(fā)展過程中可引起門靜脈壓力異常升高，形成門脈高壓癥。長期門脈高壓癥又造成側(cè)支循環(huán)處靜脈曲張，并于腹腔負(fù)壓作用下增加靜脈血液回流量，加之胃內(nèi)酸性反流物質(zhì)易損傷食管黏膜，導(dǎo)致曲張狀態(tài)下的食管胃底靜脈出現(xiàn)破裂，最終引起出血[8-9]。

EVB 屬于危急重癥，發(fā)病后患者出血量大，甚至意識消失，血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，心排血量減少，血壓下降，體內(nèi)多器官組織缺血、缺氧，因此及時(shí)進(jìn)行針對性止血至關(guān)重要。

EVL 在EVB 治療中應(yīng)用廣泛。EVL 借助內(nèi)鏡開展曲張靜脈的套扎，不僅能準(zhǔn)確評估患者出血程度、明確出血部位等，內(nèi)鏡視野下套扎操作也更為方便[10]。通過彈性橡膠圈套扎處理，可直接阻斷靜脈血流，導(dǎo)致局部缺血性炎癥、壞死，加速血栓形成，阻塞曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。但單純套扎治療為機(jī)械性阻斷血管，無法將曲張靜脈與食管壁靜脈交通支充分閉塞，導(dǎo)致后續(xù)再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

硬化劑注射在EVB 的治療中具有重要作用，相較于EVL，硬化劑注射止血操作簡單，借助硬化劑的硬化、栓塞作用，將其注射于曲張靜脈及周圍黏膜部位，導(dǎo)致靜脈周圍產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并于血管內(nèi)形成血栓，在血管硬化、血栓形成及結(jié)締組織再生等多種因素作用下，曲張靜脈硬化閉塞，達(dá)到迅速止血的目的。但單純硬化劑治療受限于出血期模糊視野的影響，若定位不準(zhǔn)確，會降低止血效果，且劑量過大導(dǎo)致并發(fā)癥增多，劑量過小導(dǎo)致拔針后出血可能性大。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的總有效率高于對照組，治療后PVP、PVV、PVF、PVD 分別明顯低于對照組，治療后PT、APTT 分別明顯少于對照組，F(xiàn)BG 高于對照組，治療后生活質(zhì)量中各項(xiàng)評分均明顯高于對照組，再出血率低于對照組，提示EVL、硬化劑注射聯(lián)合治療可提高EVB 止血效果，改善血流動力學(xué)指標(biāo)及凝血功能，降低遠(yuǎn)期再出血率。分析其原因?yàn)?，EVL、硬化劑注射聯(lián)合治療可充分結(jié)合2 種止血技術(shù)的優(yōu)勢，發(fā)揮協(xié)同作用。一方面EVL 通過套扎可迅速閉塞嚴(yán)重曲張、管腔粗大的血管，減緩出血趨勢；另一方面注射硬化劑后可經(jīng)交通支或側(cè)支循環(huán)進(jìn)入靜脈，促使局部凝血及血管硬化，進(jìn)一步擴(kuò)大止血范圍，彌補(bǔ)單一EVL僅對套扎點(diǎn)局部有效的局限性。且兩者聯(lián)合應(yīng)用后，套扎過程中能將硬化劑夾留于曲張靜脈內(nèi)，延長與血管內(nèi)皮的反應(yīng)時(shí)間，增強(qiáng)硬化劑效果，從而快速消除靜脈曲張的發(fā)生[11-12]。此外，2 種技術(shù)聯(lián)用時(shí)先行EVL，再行硬化劑注射，無需硬化劑大劑量止血，可降低硬化劑注射劑量，提高硬化劑使用的安全性。

綜上所述，EVL、硬化劑注射聯(lián)合治療可增強(qiáng)EVB 患者止血效果，糾正血流動力學(xué)及凝血功能異常，減少再出血率，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。