兩種補(bǔ)量技術(shù)在局部晚期宮頸癌近距離放射治療中的劑量學(xué)比較

譚華艷，葉萌，容雁，鄧燁，汪倫，梁劉可，高琨，付慶國(guó)（通信作者）

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 （廣西南寧 530021）

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，患病率和病死率均較高，且近年來(lái)呈日益年輕化，嚴(yán)重危害我國(guó)女性的生命健康[1]。手術(shù)治療或放射治療常用于早期宮頸癌的治療，而局部晚期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式為體外放療+同步化療+腔內(nèi)近距離治療（intracavitary brachytherapy，ICBT）[2]。但單純腔內(nèi)近距離治療在危機(jī)器官（organs at risk，OARs）受量限制的情況下，無(wú)法完全覆蓋腫瘤體積較大、位置偏心、形狀不規(guī)整的靶區(qū)，腫瘤復(fù)發(fā)率較高[3-4]。腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植近距離治療（intracavitary/interstitial brachytherapy，IC/ISBT）具有明確的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)及療效[5-8]，但操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生和設(shè)備要求較高，且具有侵入性，并發(fā)癥（出血）發(fā)生率高，較難廣泛開(kāi)展[9-10]。2002 年有學(xué)者提出將腔內(nèi)近距離放療（ICBT）同步體外施源器引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），即ICBT+IMRT 模式應(yīng)用于宮頸癌后裝治療，其優(yōu)點(diǎn)是能夠快速對(duì)腔內(nèi)照射無(wú)法覆蓋的區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)量照射，但也存在內(nèi)外照射劑量疊加和患者內(nèi)外治療轉(zhuǎn)移過(guò)程中的劑量不確定性[11-12]。近年來(lái)也有學(xué)者從劑量學(xué)角度證實(shí)了ICBT+IMRT 方法的可行性[13-14]，但對(duì)于在臨床治療中此種內(nèi)外融合的后裝補(bǔ)量方式相較于腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植的后裝補(bǔ)量方式是否有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)目前報(bào)道較少。本研究分析醫(yī)院105 例局部晚期宮頸癌患者100 個(gè)ICBT+IMRT 和153 個(gè)IC/IS-BT 后裝計(jì)劃，并對(duì)比分析這兩種后裝補(bǔ)量計(jì)劃的劑量學(xué)差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2018 年8 月我院收治的105 例局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析，參照2009 版的國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO）分期指南[15]，患者臨床分期為ⅡB～ⅣA 期，病理類型包括鱗癌和腺癌。按后裝補(bǔ)量方式不同分為ICBT+IMRT組52例和IC/IS-BT 組53 例，ICBT+IMRT 組年齡32～68 歲，病理類型：鱗癌49 例，腺癌3 例；IC/IS-BT 組年齡33～69 歲，兩組年齡、FIGO 分期、病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均采用6MV-X 直線加速器行盆腔外照射，總劑量為45～50 Gy/25 次。當(dāng)體外照射達(dá)36～40 Gy時(shí)，開(kāi)始實(shí)施腔內(nèi)后裝放療，1 次/周，6 Gy/次，共4～6 次。ICBT+IMRT 組在整個(gè)后裝治療中采用ICBT 或ICBT+IMRT 技術(shù)，但保證至少1 次采用ICBT+IMRT 補(bǔ)量技術(shù)，即患者在當(dāng)次腔內(nèi)照射結(jié)束后，保持施源器駐留在患者體內(nèi)不動(dòng)，使用后裝轉(zhuǎn)運(yùn)床迅速轉(zhuǎn)移患者至直線加速器治療床，在圖像引導(dǎo)下驗(yàn)證中心位置后行IMRT 補(bǔ)量治療。IC/IS-BT 組在整個(gè)后裝治療中采用ICBT 或IC/IS-BT技術(shù)，但保證至少1 次采用IC/IS-BT 補(bǔ)量技術(shù)。

1.3 施源器置入和CT 定位

采用ICBT+IMRT 方法時(shí)，患者先置入宮腔管，然后置入兩側(cè)半球形卵圓體，在陰道中填塞紗布用于固定施源器。采用IC/IS-BT 方法時(shí)，患者僅需置入宮腔管，后進(jìn)行插植并用紗布進(jìn)行陰道填塞，以固定施源器。安置施源器后，對(duì)患者進(jìn)行CT 掃描定位。

1.4 靶區(qū)和危及器官勾畫

將CT 掃描圖像導(dǎo)入三維后裝近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)，臨床放療醫(yī)師根據(jù)歐洲放射治療協(xié)會(huì)（Gynaecological Groupe Europeen de Curietherapie-European Society for Radiotherapy and Oncology，GYN GEC-ESTRO）指南[16]推薦，并參考患者治療前的影像學(xué)資料及婦科檢查結(jié)果，在CT 圖像上逐層勾畫出高危臨床靶區(qū)（high-risk clinical target volume，HR-CTV）及直腸和膀胱等OARs。

1.5 治療計(jì)劃的制定

ICBT+IMRT 計(jì)劃設(shè)計(jì)：第1 步，設(shè)計(jì)三維腔內(nèi)后裝計(jì)劃，優(yōu)化時(shí)通常保證OARs 劑量不超過(guò)最高限量的80%。第2 步，腔內(nèi)計(jì)劃優(yōu)化后HRCTV 靶區(qū)劑量不夠的區(qū)域采用7 野均分外照射IMRT 技術(shù)補(bǔ)量，形成ICBT+IMRT 的融合計(jì)劃，且不斷調(diào)節(jié)內(nèi)外計(jì)劃目標(biāo)函數(shù)，使內(nèi)外融合計(jì)劃的HR-CTV 和OARs 單次物理劑量滿足臨床要求（圖1 A）。

圖1 兩種治療計(jì)劃的劑量分布

IC/IS-BT 計(jì)劃設(shè)計(jì)：基于CT 靶區(qū)和OARs 信息，采用逆向優(yōu)化方式設(shè)計(jì)計(jì)劃，優(yōu)化目標(biāo)是在OARs D2cc不超量的前提下，盡量提高靶區(qū)HRCTV D90≥6 Gy 的照射范圍，最終得到滿足臨床要求的治療計(jì)劃（圖1 B）。

1.6 觀察指標(biāo)

比較兩組的劑量學(xué)參數(shù)，靶區(qū)體積VHR-CTV，靶區(qū)HR-CTV 的D90、D100及OARs（膀胱、直腸）的D1cc、D2cc值。其中D100為包含100%靶區(qū)體積的劑量，D90為包含90%靶區(qū)體積的劑量。D1cc表示OARs 1 cm3的體積受到的高劑量值，D2cc表示OARs 2 cm3的體積受到的高劑量值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較

ICBT+IMRT 組和IC/IS-BT 技術(shù)組靶區(qū)體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ICBT+IMRT組的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D100優(yōu)于IC/IS-BT 組（P＜0.05）；兩組的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D90比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較（）

表2 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)靶區(qū)體積和靶區(qū)劑量比較（）

HR-CTV（D90 /cGy）ICBT+IMRT 100 62.79±23.61 403.84±59.30 636.63±52.71 IC/IS-BT 153 58.54±20.73 373.74±59.86 622.62±66.53 t 1.506 3.926 1.773 P 0.133 0.000 0.077組別 補(bǔ)量次數(shù)HR-CTV 體積（cm3）HR-CTV（D100 /cGy）

2.2 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)危及器官劑量比較

ICBT+IMRT 組的膀胱D1cc劑量略低于IC/IS-BT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但I(xiàn)CBT+IMRT與IC/IS-BT 組的膀胱D2cc劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的直腸劑量D1cc和D2cc比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)危及器官劑量比較（）

表3 兩種后裝補(bǔ)量技術(shù)危及器官劑量比較（）

組別 補(bǔ)量次數(shù) 膀胱（D1cc /cGy） 膀胱（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 425.49±29.82 407.13±30.06 IC/IS-BT 153 437.78±52.38 402.77±49.21 t 2.373 0.874 P 0.018 0.383組別 補(bǔ)量次數(shù) 直腸（D1cc /cGy） 直腸（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 400.73±31.57 375.62±33.49 IC/IS-BT 153 375.34±88.62 334.62±81.74 t 3.243 5.534 P 0.001 0.000

3 討論

宮頸癌治療過(guò)程中，腔內(nèi)近距離治療作為外照射的補(bǔ)充，發(fā)揮著及其重要的作用，特別是在在局部晚期宮頸癌的治療中更是無(wú)法替代[17]。但對(duì)于腫瘤體積較大、形狀不規(guī)整、位置偏心、子宮旁組織受侵嚴(yán)重，如僅用單管或三管施源器進(jìn)行腔內(nèi)近距離治療，在危及器官受量限制的情況下很難確保處方劑量能夠覆蓋整個(gè)靶區(qū)，因此需要采用腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植技術(shù)或腔內(nèi)后裝同步體外施源器引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)單管或三管施源器腔內(nèi)照射無(wú)法覆蓋的靶區(qū)進(jìn)行補(bǔ)量照射。

IC/IS-BT 技術(shù)可以根據(jù)腫瘤的位置和形態(tài)布置插植針，予局部病灶較高劑量，且靶區(qū)外劑量迅速減少，有效保護(hù)了周圍重要器官[18]。IC/IS-BT 組需要人體提供插植通道，但又受限于人體解剖結(jié)構(gòu)，因此臨床實(shí)施難度較大，且實(shí)施過(guò)程中易造成患者穿孔、感染、出血等并發(fā)癥。外照射IMRT 放療技術(shù)成熟且應(yīng)用方便，可以使形狀不規(guī)整的腫瘤靶區(qū)獲得高度適形和較為均勻的劑量分布，從理論上講可以與ICBT 技術(shù)聯(lián)合使用作為局部晚期宮頸癌全盆腔外照射后進(jìn)行局部補(bǔ)量的治療方法[13]。Duan 等[14]的研究首次對(duì)腔內(nèi)近距離計(jì)劃靶區(qū)劑量不足的區(qū)域采用IMRT 補(bǔ)量，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)二維腔內(nèi)照射計(jì)劃和三維腔內(nèi)照射計(jì)劃比較，內(nèi)外融合計(jì)劃靶區(qū)包繞較好（V95＞95%）。Assenholt 等[19]選取經(jīng)過(guò)外照射后殘存腫瘤仍然較大的3 例宮頸癌患者，采用IC/IS-BT+IMRT 治療，均獲得局部控制。Yin 等[9]分析了采用ICBT 治療的30 例局部晚期宮頸癌患者，并在同一套CT 圖像上模擬制定了單獨(dú)IMRT 和ICBT+IMRT 后裝治療計(jì)劃，并分別對(duì)ICBT 和模擬計(jì)劃（單獨(dú)IMRT、ICBT+IMRT）進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ICBT+IMRT 計(jì)劃靶區(qū)HR-CTV和IR-CTV 的D90、D100、V100均優(yōu)于ICBT 計(jì)劃，ICBT 和ICBT+IMRT 兩組計(jì)劃的OARs 受量差異不大，且均低于單獨(dú)IMRT 計(jì)劃。以上研究結(jié)果均證實(shí)了ICBT+IMRT 方法的可行性，為內(nèi)外融合照射方法在臨床上的使用提供了劑量學(xué)基礎(chǔ)。

本研究對(duì)ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 兩種技術(shù)應(yīng)用臨床治療后的劑量學(xué)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 計(jì) 劃 的HR-CTV D90均 大于處方劑量，ICBT+IMRT 的HR-CTV 靶區(qū)覆蓋度D100更高，與朱雅迪等[13]的模擬計(jì)劃研究結(jié)果一致。對(duì)于OARs 而言，ICBT+IMRT 與IC/IS-BT 兩種治療技術(shù)的膀胱劑量D1cc和D2cc差異不大，與Yin 等[9]的研究結(jié)果基本一致。本研究表明，在劑量學(xué)方面ICBT+IMRT 和IC/IS-BT 技術(shù)均可滿足臨床要求，但哪種技術(shù)更具有臨床治療優(yōu)勢(shì)，則取決于腫瘤自身的位置特點(diǎn)及患者身體條件。IC/IS-BT 方法對(duì)醫(yī)師插植技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，且有創(chuàng)容易造成患者出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但如果采用ICBT+IMRT方法，對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)操作簡(jiǎn)便，同時(shí)也可以減少患者因插植帶來(lái)的痛苦。

綜上所述，ICBT+IMRT 在劑量學(xué)上與IC/IS-BT相似，在滿足危及器官限量的條件下，能夠使腫瘤靶區(qū)達(dá)到較好的覆蓋，且操作安全、方便，可作為IC/IS-BT 的補(bǔ)充和替代治療方案。