排痰儀結(jié)合序貫排痰護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷氣管切開患者的影響

賈敏，王珍，黃舟

江西省高安市人民醫(yī)院 （江西高安 330800）

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）患者患病期間常伴有不同程度的咳嗽功能減弱，不能及時(shí)排出呼吸道內(nèi)分泌物，進(jìn)一步引發(fā)氣道阻塞，可導(dǎo)致肺部感染及肺不張等并發(fā)癥[1]。因此，如何有效維持SBI 患者呼吸道通暢具有重要的臨床意義。以往臨床上主要是以常規(guī)呼吸道干預(yù)促進(jìn)排痰，排痰方式相對(duì)單一，排痰效果欠佳[2]。序貫排痰護(hù)理是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種基于循證證據(jù)的呼吸道管理方案，主要通過多種排痰措施促進(jìn)痰液排出，已被證實(shí)在SBI 患者中具有較好的效果，且在預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥方面發(fā)揮了重要作用[3]。另外，排痰儀主要是通過機(jī)械振動(dòng)方式促進(jìn)氣道與肺泡表面黏液或（和）代謝物的松弛 、液化，從而使痰液排出[4-5]。因此，本研究旨在探討排痰儀結(jié)合序貫排痰護(hù)理對(duì)SBI氣管切開患者排痰效果、咳嗽程度及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年12月我院收治的89例SBI 氣管切開患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組45 例及B 組44 例。其中，A 組男27 例，女16 例；年齡24～73 歲，平均（49.67±4.72）歲；受傷原因：交通意外21 例，高空墜落16 例，暴力傷害及其他8 例；損傷部位：基底節(jié)16 例，額葉21 例，顳葉8 例；體質(zhì)量指數(shù)17～32 kg/m2，平均（23.24±1.79）kg/m2。B 組男25 例，女17 例；年齡25～72 歲，平均（49.52±4.69）歲；致傷原因：交通意外20 例，高空墜落15 例，暴力傷害及其他9 例；損傷部位：基底節(jié)17 例，額葉20 例，顳葉7 例；體質(zhì)量指數(shù)17～32 kg/m2，平均（23.05±1.77）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理學(xué)與影像學(xué)檢查確診為SBI；均接受氣管切開干預(yù)；年齡≥18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重受損；伴有凝血功能異?；蛑卮蠛粑到y(tǒng)疾?。缓喜⒅卮蟾腥净蛎庖咝约膊?。

1.2 方法

B 組采用序貫排痰護(hù)理，包括病情的全面評(píng)估、霧化吸入、協(xié)助翻身和叩背、吸痰、口腔護(hù)理及氣管切開護(hù)理等。（1）病情評(píng)估：護(hù)理前全面評(píng)估患者的生命體征、神經(jīng)功能（如自主意識(shí)、瞳孔及肌力等）、 痰液及頭部CT 檢查結(jié)果等。（2）霧化吸入：取霧化面罩，去除前端口含部分，將霧化連接管妥善連接在氣管切開管道上，遵醫(yī)囑行霧化吸入，藥物予布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字X20010423，規(guī)格：1 mg∶2 mm）2 mg+異丙托溴銨溶液（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字J20090031，規(guī)格：20 μg/撳）500 μg+乙酰半胱氨酸溶液（海南贊邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080326，規(guī)格：0.6 g）0.3 g+0.9%氯化鈉溶液稀釋至20 ml，30 min/次，3 次/d。（3）協(xié)助患者翻身和叩背：患者病情穩(wěn)定后，叩背前首先行肺部聽診，明確痰液的積累部位，將痰液蓄積部位朝上，叩背引流方向朝下，叩擊力度、頻率以患者可耐受為宜，以聞及空且深的叩擊音為最佳，3～5 min/次；叩背過程中密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)異常即暫停操作。（4）吸痰：首先抬高患者床頭15°～30°，墊高頸部，以頸部盡量伸展為宜，選用象鼻式吸痰管完成上呼吸道吸痰，并在吸痰前后予高流量吸痰處理，嚴(yán)格遵循無菌操作原則；選用密閉式吸痰管，以淺部吸痰法行下呼吸道吸痰；吸痰后以0.9%氯化鈉溶液10 ml 行沖管處理；吸痰負(fù)壓以-150～-120 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）為宜，10～15 s/次，2 次吸痰間隔4 min；必要時(shí)請(qǐng)呼吸科醫(yī)師行電子纖維支氣管鏡吸痰。（5）氣管切開護(hù)理：待痰液徹底吸除干凈后，立即行氣管切開護(hù)理，用50 ml 注射器吸取0.9%氯化鈉溶液，并與延長管妥善連接，從患者嘴角緩慢注入，多方向沖洗患者的口腔，取棉球蘸取氯己定后擦拭口腔，用吸痰管吸除口腔內(nèi)多余液體，然后行口腔噴霧。

A 組在B 組的基礎(chǔ)上聯(lián)合排痰儀（常州思雅醫(yī)療器械，YS8002CX 型，蘇械注準(zhǔn)20172090468）治療，頻率24 Hz。協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)理人員一手持叩擊頭柄，一手固定患者。將叩擊頭部置于患者一側(cè)肺底部，根據(jù)從肺底部到肺尖部以及由外向內(nèi)的順序緩慢移動(dòng)叩擊頭，再以相同方式叩擊對(duì)側(cè)。20～30 min/次，2～3 次/d。

兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）排痰效果，包括排痰量、吸痰時(shí)間與吸痰次數(shù)。（2）咳嗽功能。干預(yù)前1 d 及干預(yù)7 d 后以半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分評(píng)估患者咳嗽程度[5]。輕度：1 min 內(nèi)咳嗽1～2 次，且經(jīng)氣管插管聞及氣體聲音，但未聞及咳嗽音；中度：1 min 內(nèi)咳嗽3～4 次，可聞及咳嗽音；重度：1 min 內(nèi)咳嗽≥5 次，連續(xù)多次咳嗽。（3）并發(fā)癥：包括血氧飽和度升高、肺不張、肺部感染及氣道黏膜損傷。（4）生命質(zhì)量[6]：干預(yù)前1 d 及干預(yù)7 d 后借助生命質(zhì)量核心問卷（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）評(píng)估患者的生命質(zhì)量，內(nèi)容包括軀體、角色、認(rèn)知、社會(huì)、情緒5 個(gè)功能領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域最高分100 分，得分越高，說明生命質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰效果比較

A 組排痰量明顯多于B 組，吸痰時(shí)間及吸痰次數(shù)明顯少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組排痰效果比較（）

表1 兩組排痰效果比較（）

吸痰次數(shù)（次/d）A 組 45 24.58±4.87 2.08±0.31 20.45±3.12 B 組 44 32.49±5.92 1.43±0.22 17.09±2.58 t 6.891 11.384 5.530 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 排痰量（ml/d）吸痰時(shí)間（h/d）

2.2 兩組咳嗽程度比較

干預(yù)前兩組咳嗽程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，A 組咳嗽減輕程度優(yōu)于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組咳嗽程度比較[例數(shù)（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)（%）]

2.4 兩組各項(xiàng)QLQ-C30 評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分分別高于干預(yù)前，且A 組分別高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各項(xiàng)QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組各項(xiàng)QLQ-C30 評(píng)分比較（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；QLQ-C30 為生命質(zhì)量核心問卷

組別 例數(shù) 軀體 角色干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組 45 77.59±2.23 86.02±3.85a 76.16±2.41 86.90±3.28a B 組 44 77.48±2.17 91.57±4.12a 76.01±2.39 92.05±4.52a t 0.236 6.568 0.295 6.162 P 0.814 ＜0.001 0.769 ＜0.001組別 例數(shù) 認(rèn)知 社會(huì)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組 45 78.62±2.58 88.67±3.10a 79.81±2.57 87.56±2.96a B 組 44 78.48±2.53 94.51±3.41a 79.48±2.60 95.11±3.20a t 0.258 8.458 0.602 11.558 P 0.797 ＜0.001 0.549 ＜0.001組別 例數(shù) 情緒干預(yù)前 干預(yù)后A 組 45 76.17±3.54 86.21±4.12a B 組 44 76.05±3.51 94.24±4.56a t 0.161 8.721 P 0.873 ＜0.001

3 討論

SBI 患者病情進(jìn)展迅速，致殘率、致死率高，同時(shí)由于患者肺功能出現(xiàn)不同程度下降，導(dǎo)致排痰能力降低，呼吸道內(nèi)分泌物難以排出[7]。相關(guān)研究證實(shí)， SBI 患者若無法及時(shí)排出痰液，會(huì)加劇病情進(jìn)展，同時(shí)促進(jìn)細(xì)菌的定植、繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后[8]。對(duì)于SBI氣管切開患者，常規(guī)護(hù)理主要是采用叩背、呼吸訓(xùn)練等方式維持患者呼吸道通暢[9]，但效果欠佳[10]。因此，尋求一種有效的護(hù)理方式成為目前臨床研究的方向。

本研究結(jié)果顯示，A 組排痰量多于B 組，吸痰時(shí)間及吸痰次數(shù)少于B 組，提示排痰儀結(jié)合序貫排痰護(hù)理可顯著提高SBI 氣管切開患者的排痰效果。與曹先枚等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)椋蜇炁盘底o(hù)理主要是通過霧化吸入及協(xié)助患者翻身和叩背、吸痰、口腔護(hù)理及氣管切開護(hù)理等措施，實(shí)現(xiàn)連續(xù)逐層遞進(jìn)式排痰體系的建立，有效改善了患者呼吸道平滑肌的痙攣，促進(jìn)呼吸道痰液排出，從而維持呼吸道通暢，促進(jìn)患者通氣功能的恢復(fù)[12]。

排痰儀為患者提供平行力與垂直力作用，前者可促進(jìn)支氣管內(nèi)黏液排出，后者可促進(jìn)支氣管黏膜表層黏液松弛，從而提高排痰效果[13]。與徐秀娟[14]的研究報(bào)道基本一致。另外，A 組干預(yù)后的咳嗽減輕程度優(yōu)于B 組，說明聯(lián)合排痰儀的護(hù)理方式有利于減輕SBI 氣管切開患者的咳嗽程度。分析其原因，序貫排痰護(hù)理措施可有效清除呼吸道局部炎癥與水腫，減輕呼吸道道痙攣 ，改善呼吸道黏膜功能，恢復(fù)黏液纖毛的正常運(yùn)輸功能，從而改善患者的咳嗽功能。排痰儀可通過低頻作用力經(jīng)由皮層、肌肉、組織抵達(dá)支氣管，有助于改善支氣管平滑肌的痙攣狀態(tài)，減輕肺部水腫，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，A 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B 組，說明A 組的干預(yù)方式可降低SBI 患者的并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，序貫排痰護(hù)理結(jié)合排痰儀用于SBI 患者有利于痰液排出，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后兩組各項(xiàng)QLQ-C30 評(píng)分分別高于干預(yù)前，且A 組高于B 組，充分證明A 組的護(hù)理干預(yù)方式可顯著提高SBI 患者的生命質(zhì)量。分析其原因，可能是排痰儀通過垂直作用力促進(jìn)氣管黏膜的黏液和代謝物松弛，從而促進(jìn)痰液排出；而水平作用力定向擠壓痰液，從而達(dá)到改善SBI 患者的肺內(nèi)血液循環(huán)，恢復(fù)其肺功能，提高生命質(zhì)量的目的[15]。

綜上所述，排痰儀結(jié)合序貫排痰護(hù)理可促進(jìn)SBI 氣管切開患者的排痰功能，減輕咳嗽程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生命質(zhì)量。