經(jīng)橈動脈入路行冠脈介入術(shù)后應用改進型橈動脈加壓止血裝置的護理效果

王如，鄭惠娥，張燕燕，鄭惠萍，吳珊珊（通信作者），黃幼花

聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 362000）

冠脈介入治療是心內(nèi)科治療冠心病的常用方法，尤其適用于病情可控患者早期疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈。同時，橈動脈穿刺部位相比股動脈路徑的壓迫止血時間相對較短，同時術(shù)后患者不同于使用縫合器的股動脈路徑患者，無需絕對臥床，因此對患者日常生活影響相對較小且舒適性更佳[1]。由于接受冠脈介入治療的患者術(shù)前或術(shù)中均不同程度接受抗凝、抗血小板治療，加之穿刺部位創(chuàng)傷較大，為實現(xiàn)橈動脈穿刺部位的即時止血常需要配合多種措施進行綜合護理。目前臨床較為常用的橈動脈止血裝置為多種醫(yī)療器械配合使用，以實現(xiàn)對動脈導管的穿刺點的外界加壓，繼而實現(xiàn)止血和動脈穿刺點的緩慢閉合，但由于加壓力度和時間無法精準控制、及時調(diào)整，易因長時間加壓導致局部皮膚出現(xiàn)過敏或壞死[2]?；趥鹘y(tǒng)裝置的不足，特優(yōu)化設計改進型橈動脈加壓止血裝置，以實現(xiàn)即時、便捷調(diào)整局部加壓力度的同時，通過支撐墊板體和儲液腔有效分散壓迫力，從而利于局部冷敷和血液回流[3]，較好地實現(xiàn)對經(jīng)橈動脈入路行冠脈介入術(shù)后患者的局部止血，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年2 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的210 例入院手術(shù)治療冠心病患者。均成功完成經(jīng)橈動脈入路行冠脈介入手術(shù)，臨床診斷參照《冠心病診斷與治療指南》[4]。納入標準：術(shù)中抗凝劑使用劑量60～80 U/kg；術(shù)中導管數(shù)量1/2 根；近6 個月無橈動脈穿刺操作。排除標準：Allen 試驗陰性；合并靜脈橋復雜變性；合并慢性閉塞性復雜病變；入院時檢查合并其他臟器嚴重功能障礙；合并左主干病變和前三叉嚴重病變；合并凝血禁忌證；左室射血分數(shù)≤30%；凝血酶原國際標準化比值≥2。

根據(jù)患者入組時間分為兩組，對照組為2020年2 月前使用常規(guī)裝置進行橈動脈加壓止血的97 例患者，觀察組為2020 年2 月及之后使用改進型橈動脈加壓止血裝置進行橈動脈加壓止血的113例患者。

兩組性別、年齡及合并慢性疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。同時隨機選取醫(yī)院42 名護士分別使用兩種裝置。入組護士均為女性，年齡22～45 歲，平均（28.97±5.30）歲；均為初級（31 名）或中級（11 名）職稱。

表1 兩組基本情況比較

1.2 護理方法

入組患者均參照《冠心病防治指南》[5]施行日常醫(yī)護措施，包括情緒疏導（焦慮或抑郁情緒者尋求心理醫(yī)師干預）、飲食調(diào)整（高油、高糖、高脂飲食者調(diào)整飲食習慣和烹飪方式）、康復護理（在臥床休息基礎上保持適量強度和頻率的運動）等。同時，經(jīng)橈動脈入路行冠脈介入術(shù)患者術(shù)后分別使用不同裝置對橈動脈的穿刺部位進行止血護理。

1.2.1 對照組

使用常規(guī)裝置進行橈動脈加壓止血。對術(shù)后患者使用輸液貼、加壓板、腕部粘貼扣、彈力帶進行局部壓迫止血。護理人員穿刺后快速退出鞘管，首先將輸液貼快速貼于穿刺部位，用手指對局部進行按壓，然后依次放置加壓板和腕部粘貼扣，適當加壓以確保局部無明顯不適感，每間隔5 min 觀察局部滲血情況。若止血效果較好，則使用“8 字”繃帶包扎法緩慢纏繞彈力帶，直至術(shù)后24 h 緩慢松開繃帶。全程密切觀察患者的生命體征，同時根據(jù)患者自述舒適情況和止血效果調(diào)整彈力帶的纏繞嚴密、松緊程度。

1.2.2 觀察組

使用改進型橈動脈加壓止血裝置進行橈動脈加壓止血，該裝置設計、使用方法具體如下。

裝置設計：如圖1～3 所示，改進型橈動脈加壓止血裝置主要包括加壓支架本體、支撐墊板體2 個結(jié)構(gòu)。固定帶連接支撐板兩端，固定座裝于支撐板上部中間位置，加壓固定桿螺旋式安裝于固定座，調(diào)節(jié)螺母位于固定座上方，其可驅(qū)動加壓固定桿沿上下方向升降移動，加壓固定桿下端有壓迫墊。調(diào)節(jié)螺母外側(cè)壁設計防滑紋。支撐板底部背面還設有硅膠材質(zhì)的輔助壓迫固定塊。墊板本體內(nèi)部設有若干條相互連通的儲液腔，墊板本體側(cè)壁上設置有儲液腔的充放液口，墊板本體上設計若干條開口槽用于減壓，弧形面開口槽呈并列分布，墊板本體同側(cè)分別設置左右對稱的連接帶，可捆綁固定放置在墊板本體上的手臂。連接帶上設計若干排列分布的固定孔，連接帶相對應側(cè)的墊板本體上有固定凸塊，連接帶固定孔可活動卡扣固定于固定凸塊[6]。

圖1 改進型橈動脈加壓止血裝置示意圖

圖2 裝置支撐墊板體結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 支撐墊板體剖面結(jié)構(gòu)示意圖

圖4 支撐墊板體使用狀態(tài)結(jié)構(gòu)示意圖

使用方法：將改進型橈動脈加壓止血裝置置于桌面，根據(jù)患者前臂位置調(diào)整其具體擺放位置；將患者前臂置于固定座，連接帶纏繞束縛患者前臂，根據(jù)需要選擇不同松緊程度的連接帶固定孔，調(diào)整加壓固定桿以控制縱向加壓程度，確保穿刺部位有明顯加壓效果而不至于疼痛。

1.3 評價指標

壓迫止血效果：包括局部觸摸搏動時間（指護理人員可在穿刺部位觸摸到橈動脈的明顯搏動）、水皰消失時間（穿刺部位壓迫止血期間發(fā)生水皰時，從壓迫開始至水皰消除時間）、裝置撤除時間（壓迫止血裝置自使用至拆卸所耗費時間）、疼痛消失時間（自術(shù)后患者自覺疼痛至明顯消除所耗費時間）、血腫消退時間（患者術(shù)后由護理人員日常觀察發(fā)現(xiàn)局部血腫明顯消退所耗費時間）[7-8]。

壓迫止血過程中不良事件：包括壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動脈閉塞。

撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴重程度：2 種不同裝置使用24 h 后緩慢撤除時，根據(jù)局部皮膚表現(xiàn)特征判定前臂血腫嚴重程度。[無血腫、Ⅰ度（局部皮膚高于周圍皮膚＜5 cm）、Ⅱ度（5 cm ≤局部皮膚高于周圍皮膚＜10 cm）、Ⅲ度 （10 cm ≤局部皮膚高于周圍皮膚）、Ⅳ度（血腫部位超過肘關(guān)節(jié)區(qū)域）][9]。

護理人員滿意度：護理工作完成后由42 名護理人員分次對2 種裝置使用過程的3 個維度（舒適情況、便捷程度、安全性）進行滿意度的主觀判定，每個維度設置滿意和不滿意[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩合檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓迫止血效果比較

觀察組水皰消失時間、裝置撤除時間、疼痛消失時間、血腫消退時間均短于對照組（P＜0.05）。兩組局部觸摸搏動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組壓迫止血效果比較（）

表2 兩組壓迫止血效果比較（）

血腫消退（d）對照組 97 1.95±0.73 3.52±0.75 3.75±1.12 6.75±1.45 4.62±0.61觀察組 113 1.99±0.80 1.87±0.60 2.10±1.08 4.23±0.89 2.70±0.54 t 0.376 17.702 10.850 15.404 24.193 P 0.707 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 局部觸摸搏動（min）水皰消失（d）裝置撤除（d）疼痛消失（d）

2.2 兩組壓迫止血過程中不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動脈閉塞發(fā)生率均低于對照組。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組壓迫止血過程中不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴重程度比較

觀察組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫發(fā)生率低于對照組，兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴重程度比較（例）

2.4 護理人員滿意度比較

護理人員對觀察組裝置使用的過程舒適、便捷程度、安全性的滿意度分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 見表5。

表5 護理人員滿意度比較 [例（%）]

3 討論

橈動脈位置相對表淺且暴露操作過程中不涉及隱私，因此冠脈介入手術(shù)多采用經(jīng)橈動脈通路。但橈動脈壓力較高，穿刺操作易造成局部瘀斑、血腫，因此介入術(shù)后常需要長時間加壓止血。

本研究結(jié)果顯示，兩組局部觸摸搏動時間差異無統(tǒng)計學意義，主要與橈動脈入路穿刺完成后局部波動恢復原有力度和強度需要一定時間有關(guān)。同時冠心病患者穿刺時因應激反應易導致產(chǎn)生心律失常，影響其正常搏動的恢復，但壓迫止血方式及裝置不會對局部觸摸搏動時間產(chǎn)生差別性影響[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組水皰消失時間、裝置撤除時間、疼痛消失時間、血腫消退時間分別明顯短于對照組，分析其發(fā)生原因主要與以下因素有關(guān)。（1）改進型加壓止血裝置的支撐墊板體不僅可以對貼合的手臂進行固定和支撐，而且開口槽的設計能有效地分散手臂的壓迫力，使手臂壓力得到釋放，減少止血裝置對靜脈的壓迫而影響血液回流，從而減少患者穿刺局部皮膚嚴重受壓而產(chǎn)生水皰的風險。（2）調(diào)整穿刺部位加壓過程中，可調(diào)節(jié)螺母驅(qū)動加壓固定桿沿上下方向升降移動，因此可根據(jù)實際需要即時調(diào)整局部加壓強度，避免力度不均或過大而增加水皰風險。（3）支撐墊板體內(nèi)設計相互連通的儲液腔，利用其內(nèi)的儲液腔儲存的冷敷液進行冷敷，不僅可以減輕局部疼痛感，也有利于血腫和水皰消退[6，12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組裝置撤除時間明顯短于對照組，考慮可能是由于改進型橈動脈加壓止血裝置設計層面和使用過程的優(yōu)勢所致。

本研究結(jié)果同時顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，其中，觀察組壓迫部位持久麻木、明顯腫脹或出現(xiàn)皰疹、壓迫部位嚴重疼痛、穿刺區(qū)域周圍淤血、發(fā)生橈動脈閉塞發(fā)生例數(shù)均少于對照組，說明冠脈介入術(shù)后患者穿刺部位及周邊發(fā)生腫脹主要與前臂包扎過緊導致靜脈血回流有關(guān)。 改進型橈動脈加壓止血裝置的優(yōu)化設計對患者前臂實現(xiàn)了較為舒適且完整的包裹，局部受壓更為均勻[14]；加之調(diào)整固定桿螺母可實現(xiàn)即時性的加壓和減壓，確保壓迫在著力點不發(fā)生明顯偏移的情況下對患者穿刺部位及周邊組織間歇性加壓、減壓，有利于減少上述不良事件的發(fā)生風險。除此之外，改進型橈動脈加壓止血裝置壓迫墊的造型、材質(zhì)均根據(jù)患者前臂橈動脈的血管解剖生理結(jié)構(gòu)進行針對性設計，因此在加壓止血過程中也能防止前臂發(fā)生意外移位[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組撤除加壓止血裝置24 h 后前臂血腫嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明加壓止血過程中使用不同裝置，對患者前臂造成的壓力程度存在明顯差異。這種壓力若持續(xù)存在，則會造成局部毛細血管持續(xù)充盈，外觀表現(xiàn)為前臂腫脹。本研究同時讓護理人員對不同裝置使用的滿意度進行評價，結(jié)果顯示，護理人員對觀察組裝置使用過程的舒適情況、便捷程度、安全性的滿意度均高于對照組，說明護理人員使用改進型橈動脈加壓止血裝置時獲得了較好的效果。

綜上所述，經(jīng)橈動脈入路行冠脈介入術(shù)后應用改進型橈動脈加壓止血裝置輔助完成止血護理過程，能更好地改善局部血腫、水皰、疼痛，局部不良事件風險控制效果更佳。