經(jīng)方五苓散異病同治在肛腸科的應(yīng)用

范宜堂 胡海華 丁照亮

（日照市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，山東 日照 276800）

胡海華教授為日照市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、省級(jí)名中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)肛腸外科工作30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用六經(jīng)辨證診治疑難雜癥，在經(jīng)典方藥使用方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。胡海華教授認(rèn)為中醫(yī)治病講究同病異治、異病同治，注重把握疾病的核心病機(jī)，才能洞見(jiàn)經(jīng)方制方之神韻，臨床實(shí)踐之中方可游刃有余。

五苓散是《傷寒雜病論》中治療太陽(yáng)蓄水證的代表方，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成，有“化氣行水、通達(dá)內(nèi)外”之功，歷來(lái)被諸醫(yī)家譽(yù)為“治水第一方”。胡海華教授結(jié)合該方善治“濕停下焦”的組方特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”法則，在治療多種肛腸疾病中，以病機(jī)為核心，靈活應(yīng)用，常收到很好的效果，現(xiàn)舉例如下。

1 用于防治痔術(shù)后水腫、疼痛與尿潴留

1.1 防治痔術(shù)后水腫、疼痛有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，痔病術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率為10%～40%，加重患者創(chuàng)口疼痛、影響傷口愈合，甚至?xí)l(fā)血栓和感染，嚴(yán)重影響治療效果。中醫(yī)將手術(shù)創(chuàng)傷歸為金刃所傷，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肛周脈絡(luò)受損、氣血循行不暢，血瘀而水停，故術(shù)后患者常出現(xiàn)水腫、疼痛等癥狀。胡海華教授認(rèn)為創(chuàng)傷性水腫疼痛有“水停”和“血瘀”并存的病理特點(diǎn)，治療當(dāng)化氣利水、活血祛瘀，故以五苓散為基礎(chǔ)方，加活血通絡(luò)之品，如當(dāng)歸、赤芍、大黃、虎杖、川芎等，用于混合痔術(shù)后水腫、疼痛的防治，常有佳效。

案1 患者李某，女，36 歲。環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后3 d，出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫、表皮光亮，伴疼痛明顯；大便每日1 次，質(zhì)黏膩，排出不爽；小便頻，每次量少，欠暢；舌淡紅、舌胖有齒痕、苔薄白而滑，脈弦澀。以化氣行水、活血止痛為治。處方：澤瀉18 g，茯苓12 g，豬苓12 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，大黃5 g，虎杖9 g。每日1 劑，水煎400 mL，早晚飯后分服，每次200 mL。服藥1 劑后，患者二便即暢，疼痛緩解，肛門水腫出現(xiàn)萎縮皺褶；原方繼續(xù)服用5 劑，配合肛門溫水坐浴，諸癥消除。

按語(yǔ)：對(duì)水腫病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出有“開(kāi)鬼（魄）門、潔凈府、去苑陳莝”，即發(fā)汗、通大便、利小便、活血化瘀等治法。對(duì)疼痛的病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》歸為“氣不通”和“血少”兩端，即后世所說(shuō)“不通則痛，不榮則痛”。《血證論》亦曰：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”。所以痔術(shù)后水腫、疼痛與脈絡(luò)不通、筋肉失養(yǎng)有關(guān)。術(shù)中金刃損傷可致脈絡(luò)循行受阻、血瘀氣滯，疼痛加?。谎惺茏杩芍陆钊?、肌膚失于濡養(yǎng)，使局部疼痛加劇。五苓散方中之澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)均具有良好的利水滲濕消腫作用，且白術(shù)質(zhì)潤(rùn)，有潤(rùn)腸通便之功；而桂枝可發(fā)汗解表、溫陽(yáng)化氣，氣行則水行；加少量大黃不僅能通便，且能活血化瘀、消腫止痛；虎杖利濕散瘀止痛。諸藥合用，化氣利水、活血化瘀，切合痔術(shù)后局部“水?！薄把觥敝C(jī)，故取得佳效。胡海華教授認(rèn)為，臨床上凡是水腫類疾病，只要辨證準(zhǔn)確，皆有使用五苓散治療之機(jī)會(huì)。作者查閱文獻(xiàn)，確有類似報(bào)道，如林彬［2］通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可明顯降低創(chuàng)傷性腦水腫患者的腦血流阻力，從而減輕腦部的水腫。王秋靜［3］還報(bào)道配合使用五苓散加味治療白內(nèi)障黃斑水腫，較單純西藥組，更可有效減輕黃斑水腫，改善視力。

1.2 防治術(shù)后尿潴留肛腸術(shù)后尿潴留為常見(jiàn)臨床并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，其基本病機(jī)為各種因素導(dǎo)致的膀胱氣化功能失調(diào)。胡海華教授認(rèn)為，肛腸疾病術(shù)后，一方面手術(shù)金刃所傷，易造成氣血瘀滯，從而導(dǎo)致氣機(jī)升降出入功能失調(diào)，進(jìn)一步影響腎和膀胱的蒸騰氣化功能；另一方面，患者圍手術(shù)期常有恐懼情緒，驚恐傷腎，腎主水，與膀胱相表里，共司小便，體內(nèi)水液之布散主要依賴腎的氣化，膀胱之氣化功能也由腎氣所主。另外，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷損傷人體元?dú)庖字職馓摗馓撝饕绊懛?、脾、腎三臟，肺為水之上源主通調(diào)水道，脾為水液升降之樞紐，腎為水之下源。此三臟氣虛則水液代謝失常，易出現(xiàn)小便不利。在臨床診治方面，須考慮“氣滯血瘀”“情志所傷”和“氣虛”三方面的病理變化。因此，胡海華教授臨證處方多以五苓散化氣利水為基礎(chǔ)，根據(jù)具體辨證進(jìn)行加減。氣虛甚者，加黃芪、黨參；疼痛甚者，加大黃、延胡索、乳香、沒(méi)藥；驚恐焦慮甚者，酌加茯神、酸棗仁、沉香、煅龍骨、煅牡蠣等。

案2 患者王某，男，56 歲。痔術(shù)后1 d，出現(xiàn)小便不暢，伴下腹脹痛不適?；颊咴V術(shù)后6 h 左右小便1 次，量少，從此約10 h 未再小便，伴肛門墜脹疼痛、乏力、汗出、口渴，水入即吐。大便未排，舌淡紅、舌胖有齒痕、苔薄白而滑，脈弦細(xì)澀。處方：豬苓9 g，茯苓9 g，茯神9 g，澤瀉15 g，桂枝 12g，白術(shù)9 g，黃芪30 g，大黃5 g，延胡索20 g，車前子15 g。以上藥物濃煎取汁200 mL頓服。患者用藥后約0.5 h，小便自行解出，下腹脹痛感亦即刻消失，其他癥狀減輕。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。因膀胱氣化失職、水不下輸，不僅下焦膀胱蓄水，胃中亦停水，正如《素問(wèn)·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也”；津不上承而口渴，飲水則拒而不納，故口渴與水入則吐并肩。肛腸術(shù)后常見(jiàn)食入即吐，故用五苓散化氣利小便，使水去則諸癥自消。五苓散按照張仲景原有劑量比例用藥，其利水效果是最好的。方中五苓散之澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)，加用茯神、車前子具有良好的利水滲濕作用；且茯苓更加茯神，增加寧心安神利水之功；而桂枝可發(fā)汗解表、溫陽(yáng)化氣，氣行則水行；加少量大黃不僅能通便，防諸利水滲濕藥“利小便而實(shí)大便”，且能配合延胡索活血化瘀、消腫止痛；加黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，能固表止汗、利水消腫。諸藥合用，化氣利水、補(bǔ)氣健脾、活血化瘀、寧心安神，切對(duì)肛腸術(shù)后病機(jī)，故取得佳效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后尿潴留發(fā)生多與患者自身體質(zhì)差、膀胱括約肌收縮無(wú)力、過(guò)度緊張、麻醉刺激、手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛、心理不良狀況等因素有關(guān)［4］。從藥理學(xué)上看，五苓散具有較好利尿效果，能抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加尿中鈉、鉀、氯的排出，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝［5］。另外，黃芪具有顯著利尿作用，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［6］表明，黃芪水煎液對(duì)豚鼠膀胱逼尿肌有興奮作用。

2 用于治療肛周濕疹

肛周濕疹是肛腸科常見(jiàn)皮膚病，以局部瘙癢、分泌物增多、多形性皮疹、易復(fù)發(fā)為臨床特點(diǎn)。肛周濕疹屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非傳染性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病范疇，臨床上以抗過(guò)敏、抗炎治療為主，常用藥物為抗組胺制劑、類固醇激素等，存在藥物依賴和免疫抑制帶來(lái)的諸多風(fēng)險(xiǎn)。在中醫(yī)古籍中，肛周濕疹歸屬于“浸淫瘡”“肛門濕瘡”等范疇，《醫(yī)宗金鑒》描述肛周濕疹為“此證由風(fēng)濕客于谷道而成，形如風(fēng)癬作癢，破流黃水，浸淫遍體”，《瘍科心得集》中認(rèn)為“在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也”，表明肛周濕疹的發(fā)病與“風(fēng)濕熱”聯(lián)系緊密。

胡海華教授認(rèn)為，肛周濕疹應(yīng)根據(jù)其發(fā)病時(shí)間和局部皮損表現(xiàn)分期論治。急性期肛周濕疹多表現(xiàn)為局部劇烈瘙癢，紅斑丘疹，滲出糜爛、皰疹等，甚至由于搔抓出現(xiàn)膿皰，還可并發(fā)毛囊炎、局部小癤腫等，伴有大便秘結(jié)、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù)；病機(jī)以風(fēng)濕熱實(shí)證為主，而以“濕”為病機(jī)之先；臨證常以經(jīng)方五苓散化濕利水。伴熱勝者，加四妙丸清熱利濕；伴風(fēng)氣勝者，加消風(fēng)散疏風(fēng)除濕；伴肝膽經(jīng)濕熱者，加龍膽瀉肝湯等。慢性者則多與患者素體脾氣虛、運(yùn)化失常、濕邪內(nèi)阻、肌膚失養(yǎng)等有關(guān)，病久則傷及陰血，陰虛血虛皆可生燥生風(fēng)，肌膚有失潤(rùn)養(yǎng)，故瘙癢難耐、纏綿不愈；病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)；治宜養(yǎng)血祛風(fēng)兼清濕熱，處方常以四物消風(fēng)飲與五苓散加減治療。胡海華教授認(rèn)為，濕邪作為一個(gè)主要病機(jī)，貫穿于濕疹的整個(gè)病程當(dāng)中，而五苓散作為歷代“治水第一方”，在濕疹的治療當(dāng)中發(fā)揮重要作用，臨床辨證使用，往往取得佳效。

案3 辛某，男，47 歲。2021 年4 月18 日診。訴肛門瘙癢已半年余，伴肛周及陰囊周圍潮濕不爽，曾口服祛風(fēng)止癢之中藥治療，癥狀幾乎無(wú)緩解。近日肛門瘙癢癥狀加劇，伴身微惡寒、汗出、口干而渴，小便不利，大便黏膩不爽。?？茩z查：肛周潮紅，粟粒樣小丘疹密布，滲液較多。舌淡紅、苔薄白，脈浮緩。診為肛門濕疹。處方：茯苓20 g，澤瀉、白術(shù)、豬苓、桂枝各12 g。上藥水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。1 劑后，患者自覺(jué)肛周滲水明顯減少，汗出亦減，惡寒消失，口干減輕。復(fù)進(jìn)6 劑而諸癥皆消，肛周皮損處干燥脫屑，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者肛周濕疹，曾口服祛風(fēng)止癢之品而不能取效，說(shuō)明病機(jī)不是風(fēng)邪為患。結(jié)合伴隨癥狀及舌脈分析，患者微惡寒，而“有一分惡寒便有一分表證”，說(shuō)明伴有表證未解。汗出，為桂枝證；口干而渴、小便不利，考慮表證未解，循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，水蓄下焦，氣化失司則小便不利；水濕困脾，運(yùn)化失常，則大便黏膩不爽；水停下焦，津液不能上承，故口干而渴。本病當(dāng)屬外有太陽(yáng)表邪不解，內(nèi)有膀胱蓄水，人體陽(yáng)虛不能化氣行水，津液外泛，郁于肌表而發(fā)病。治以溫陽(yáng)化氣行水，兩解表里，投以五苓散原方，效如桴鼓。

3 用于治療腹瀉型腸易激綜合征

腹瀉型腸易激綜合征是臨床上常見(jiàn)的一種腸道功能性疾病，臨床以慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹、腹瀉為主要表現(xiàn)，發(fā)病人群以20～40歲的青壯年居多。該病屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，其病因主要是情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪入侵、體質(zhì)虛弱等；肝郁脾虛導(dǎo)致的肝脾不和是其基本病機(jī)，病理因素主要是濕。濕為陰邪，易困脾陽(yáng)，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“濕勝則濡泄”、《醫(yī)宗必讀》有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)，因而張景岳提出治泄“以利水為上策”?；诖耍ＨA教授認(rèn)為，“除濕利小便法”是中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征的有效法則，亦即后世所說(shuō)“利小便以實(shí)大便”理論，又稱為“開(kāi)支河”。而經(jīng)方五苓散具有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕之功，是利小便的經(jīng)典方劑，故在辨治腹瀉型腸易激綜合征時(shí)，常有應(yīng)用五苓散的機(jī)會(huì)。如對(duì)脾腎陽(yáng)虛證，胡海華教授常常健運(yùn)利濕與固澀并行，不論新病久病，均用五苓散合四神丸，或赤石脂禹余糧湯，或四逆輩；對(duì)泄瀉寒熱錯(cuò)雜證伴心下痞者，應(yīng)用五苓散配合半夏瀉心湯，常有捷效；對(duì)脾虛肝郁證者，多應(yīng)用五苓散合四逆散以利濕止瀉、疏肝理脾。

案4 王某，男，28 歲。2020 年7 月11 日診，主訴“腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作2 年”。患者自訴2 年前因工作壓力大、精神緊張出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛腹瀉，曾先后3 次于不同三甲醫(yī)院行胃腸鏡檢查未見(jiàn)異常。曾口服黃連素、鹽酸洛哌丁胺、馬來(lái)酸曲美布汀片等治療，訴效果一般，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近來(lái)因情緒抑郁，再次出現(xiàn)腹脹痛即瀉，瀉后腹脹痛可減輕甚至緩解，每日4～6 次，矢氣頻作，納差食少，體胖，舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉（肝脾不調(diào)證）。處方：茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉20 g，麩炒白術(shù)15 g，桂枝9 g，柴胡9 g，炙甘草6 g，炒白芍10 g，枳實(shí)9 g。日1 劑，上藥水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL，共5 劑。患者訴進(jìn)1 劑后，痛瀉次數(shù)即減少，大便較前成型，腹痛大減；盡劑后，恢復(fù)正常。囑患者調(diào)節(jié)情志，避免緊張勞累。

按語(yǔ)：該病例溏泄，因生白術(shù)味甘而質(zhì)潤(rùn)，有滑腸之虞，故用麩炒白術(shù)，取其溫燥之性，燥濕健脾之力更勝。四逆散方中柴胡有疏肝解郁之功，有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；白芍與甘草，即芍藥甘草湯，是解痙止痛的名方。枳實(shí)主治胸腹脹滿，《金匱要略》中用枳實(shí)、白芍相合，專治“產(chǎn)后腹痛，煩滿，不得臥”。四藥合用，有透邪解郁、疏肝理脾之功。《傷寒論》曰：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，故腹痛、泄利下重均是四逆散的適應(yīng)證。五苓散與四逆散合用，利濕止瀉、疏肝理脾，切對(duì)該患者肝氣乘脾之病機(jī)，故取效甚捷。

4 用于治療便秘

便秘為肛腸科常見(jiàn)病，其病因歸納起來(lái)有飲食失宜、情志失調(diào)、感受外邪、稟賦不足等，病機(jī)為各種原因?qū)е碌拇竽c傳導(dǎo)失司，治療應(yīng)以通下為主，但絕不可單純使用瀉下藥。中醫(yī)講究辨證論治，即要根據(jù)具體病機(jī)論治。前述大便溏瀉者可用利小便以實(shí)大便之法，而便秘者亦可以“利小便”而“通大便”，只要有相同病機(jī)，便可用相同的治法，這就是中醫(yī)講的“異病同治”。胡海華教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，不少便秘患者通過(guò)中醫(yī)辨證歸屬于“濕阻”，為機(jī)體水津布散異常，導(dǎo)致大腸乏津而燥。此類便秘患者往往表現(xiàn)為腹脹、腸鳴、大便干或不干而排出困難或大便初硬后溏，或尿頻，服瀉下藥后則泄瀉不止，口干而喜熱飲，脈弦或緩，舌胖大、舌質(zhì)淡、苔薄白。臨床常通過(guò)利濕濁由小便出而使大便得以通利，方取五苓散利水滲濕、通陽(yáng)化氣、健脾布津。津液得以布散、腸道得潤(rùn)，大便自然暢通。

案5 厲某，女，65歲。2020年4月17日來(lái)診。患者大便干結(jié)排出不暢約6 年，大便2～3 日一行。近半年來(lái)較前加重，大便燥結(jié)呈顆粒狀，4～5日一行；腹部隱痛，有下墜感；陣發(fā)性腸鳴；小便清長(zhǎng)；口舌干，喜熱飲。如服瀉下藥，則下利不止，每日數(shù)十次。外院行腸鏡檢查，診斷為慢性結(jié)腸炎，來(lái)診前曾自行口服含有“蘆薈”成分的藥物，訴徒增腹痛，無(wú)明顯通便效果。舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈弦。處方：茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉6 g，麩炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，枳實(shí)12 g，檳榔10 g。5 劑，每日1 劑，上藥水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL?；颊? d后二診，訴口服上方2 劑后，排大便1 次，色黃質(zhì)軟，后每日排便1 次。效不更方，繼續(xù)服藥10 劑，停藥。2 個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：五苓散能治療泄瀉，也能治療便秘，看似癥候截然相反，然二者實(shí)為在疾病過(guò)程中出現(xiàn)了共同之病機(jī)，即水濕內(nèi)阻、氣機(jī)不暢、津液不化，如此便可以異病同治。該病例使用五苓散加行氣導(dǎo)滯利水之枳實(shí)和檳榔，諸藥合用有健脾布津、利水導(dǎo)滯的作用，使津液升降輸布正常，大腸得津液濡養(yǎng)，則腸潤(rùn)而便通。胡海華教授認(rèn)為，五苓散既能利水滲濕，又能布散津液，具有雙相作用，主要依賴于本方之溫陽(yáng)化氣的功能，津液得到蒸騰氣化，全身水液布散如常，則“濕阻便秘”“水瀉”癥狀自然而消。

5 小結(jié)

經(jīng)方五苓散，一般認(rèn)為用于治療太陽(yáng)蓄水證，是利水滲濕兼解表的代表方。胡海華教授認(rèn)為，若單把此方定位為利水滲濕劑用于膀胱蓄水證恐有失偏頗，該經(jīng)方能外通腠理、下達(dá)膀胱、通行三焦、化氣行濕，可治療因水液代謝失常導(dǎo)致的多種疾病。文章為該方在肛腸科常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用舉隅，用以說(shuō)明中醫(yī)“異病同治”的原則，臨證時(shí)不要只著眼于病的異同，而要著重于辨識(shí)不同疾病有無(wú)共同的病機(jī)，只要病機(jī)相同，就可采用相同的治法。