一例貓絕育術(shù)后感染破傷風(fēng)致死的病例分析

劉 華

東莞華寵寵物醫(yī)院,廣東東莞 523000

破傷風(fēng)是一種人畜共患病，因其梭菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生外毒素而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功能改變，通過破損的皮膚及黏膜感染機(jī)體后，具有2 ～21 d 的潛伏期。引起的臨床癥狀主要包括：肢體僵硬，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，肌肉痙攣；還會出現(xiàn)喉痙攣、毒血癥、尿潴留等一系列并發(fā)癥。破傷風(fēng)梭菌因其會自發(fā)產(chǎn)生芽孢而有很強(qiáng)的耐受性，可抵抗外界不良環(huán)境，在大自然中存活數(shù)十年。廣東省東莞市華寵寵物醫(yī)院在2023 年4 月初接診過一只貓咪，在寵物店做完絕育手術(shù)3 d 后，陸續(xù)出現(xiàn)四肢僵硬、抽搐、瞳孔放大等臨床癥狀。筆者高度懷疑該貓咪感染了破傷風(fēng)，貓咪主人決定放棄治療，3 d 后貓咪死亡。

在嚴(yán)重的病例中以肌肉僵直、痙攣和自主神經(jīng)功能障礙為特征。這與人類破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)極其相似，其中由自主神經(jīng)功能障礙、吸入性肺炎、低氧血癥和敗血癥引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。在可接受機(jī)械通氣的人類患者中，自主神經(jīng)功能障礙的存在是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要預(yù)測因素。

1 病例描述

主訴：中華田園貓，雌性，養(yǎng)了9 個月，一共打過四針疫苗，三針預(yù)防貓傳染病的疫苗，一針預(yù)防貓狂犬病的疫苗。每個月按時做驅(qū)蟲，體內(nèi)驅(qū)蟲、體外驅(qū)蟲都按時做。沒有發(fā)過情，也不想讓它生小貓，所以決定盡早做絕育手術(shù)。在美團(tuán)上找到的一家寵物店，價格很便宜，預(yù)約好了以后，就帶小貓過去了。做完手術(shù)后小貓精神狀態(tài)還不錯，但是術(shù)后第2 天，貓咪就不太精神了，不吃不喝，趴在貓窩里一動不動，一直沒去貓砂盆，以為是傷口疼痛。術(shù)后第3 天下午開始，貓咪出現(xiàn)抽搐的情況，趕緊帶來就診。

2 臨床檢查

貓咪體重3.2 kg，溫度39.8 ℃，觸診耳朵溫?zé)?。CRT ＞2 s，呼吸35 次/min，心跳154 次/min，口腔牙齦黏膜顏色蒼白，四肢僵硬，角弓反張，尾巴僵直，瞳孔放大。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢測顯示白細(xì)胞數(shù)目117.3×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目69.8×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目42.1×109/L，單核細(xì)胞數(shù)目5.4×109/L，以上結(jié)果均超出正常值數(shù)倍，結(jié)果表明該貓?bào)w內(nèi)炎癥較高，有明顯感染征象。

3.2 貓血清淀粉樣蛋白（SAA）檢查

貓血清淀粉樣蛋白142 mg/L，顯示嚴(yán)重感染，與血常規(guī)炎癥升高結(jié)果一致。血常規(guī)和SAA 結(jié)果均表明貓咪體內(nèi)有非常嚴(yán)重的感染。

3.3 影像學(xué)檢查

X 光片下未見骨骼有任何明顯的異常，器官形態(tài)正常，膀胱脹滿，未見明顯結(jié)晶或結(jié)石，暫時性排除物理性梗阻。

4 診斷

醫(yī)生根據(jù)寵物主人的描述，3 d 前在其他寵物店做過絕育手術(shù)，結(jié)合貓咪出現(xiàn)的典型肌肉僵硬，四肢僵硬，膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致排尿困難等一系列臨床癥狀，合理懷疑極有可能是寵物店的手術(shù)器械滅菌不徹底或是術(shù)中操作的誤差，從而導(dǎo)致貓咪手術(shù)過程中感染了破傷風(fēng)疾病。

5 貓破傷風(fēng)的治療

5.1 貓破傷風(fēng)的三個層次

5.1.1 外層-病癥

①局部癥狀：傷口附近的肌肉張力增加；②全身癥狀：全身骨骼肌痙攣與自主神經(jīng)異常，表現(xiàn)為四肢僵直、步態(tài)僵硬如木馬般、痙笑（常見）、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、排尿困難、便秘、流涎、心動過速、呼吸急促、體溫升高。

5.1.2 中層-病變（病變部位以及病變性質(zhì)）

①病變部位：運(yùn)動神經(jīng)與植物神經(jīng)；②病變性質(zhì)：功能異常，表現(xiàn)為異常興奮。

5.1.3 內(nèi)層-病根

破傷風(fēng)梭菌（厭氧菌）感染→分泌大量神經(jīng)毒素。

5.2 治療

5.2.1 對根治療

①病根：破傷風(fēng)桿菌釋放的神經(jīng)毒素；②治療：注射抗生素，首選青霉素G，其次阿莫西林、甲硝唑，雙氧水清洗干凈傷口，破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素。

5.2.2 支持治療

①病變：運(yùn)動神經(jīng)與植物神經(jīng)異常興奮；②治療：讓每個細(xì)胞安居樂業(yè)，維持適當(dāng)?shù)难獕?、血容量。保證營養(yǎng)的均衡與充足，酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、清除毒素、內(nèi)分泌平衡。

5.2.3 對癥治療

①痙攣、癲癇：鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、乙酰丙嗪、氯丙嗪、苯巴比妥；②肌肉強(qiáng)直：肌松藥，如美索巴莫；③保持安靜的環(huán)境，避免刺激、造成痙攣或者癲癇的發(fā)作。

5.3 結(jié)果

常規(guī)治療破傷風(fēng)感染，首先要使用針對性藥物治療，選擇寵物專用破傷風(fēng)抗毒素，進(jìn)行中和由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的且未與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的游離毒素，持續(xù)性用藥，直至破傷風(fēng)典型癥狀肌肉僵硬、牙關(guān)緊閉等消失后，方可停止用藥，配合抗厭氧菌的抗生素甲硝唑注射液進(jìn)行殺滅破傷風(fēng)梭菌；其次，使用抗驚厥類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，緩解抽搐；最后，防治并發(fā)癥，對癥治療[1]。

破傷風(fēng)的治療時間比較長，花費(fèi)金額比較多，死亡率比較高，通常來說潛伏期越短死亡率越高[2]。與貓咪主人進(jìn)行詳細(xì)溝通后，貓咪主人考慮到治療費(fèi)用比較高，經(jīng)濟(jì)壓力比較大，且有較高死亡率，最終決定放棄治療破傷風(fēng)疾病。3 d 后電話回訪，貓咪已經(jīng)死亡。

6 討論

破傷風(fēng)疾病是由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素所致的急性感染性疾病，其芽孢廣泛分布于泥土及潮濕、陰暗的環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素包括痙攣毒素和溶血毒素兩大類，以痙攣毒素為主，表現(xiàn)為橫紋肌緊張性收縮與陣發(fā)性痙攣，可引起肌肉痙攣、肌肉張力增高等典型臨床癥狀。破傷風(fēng)的典型癥狀包括有張口受限、苦笑面容、角弓反張、吞咽困難等，可由微弱的聲音、光線、接觸等刺激而誘發(fā)，若抽搐持續(xù)時間長、強(qiáng)度大可造成呼吸困難、黏膜發(fā)紺等癥狀，還會有一系列并發(fā)癥，例如：毒血癥、喉痙攣、尿潴留等。為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防止并發(fā)癥等。

并發(fā)癥是危重疾病的一個重要的結(jié)局衡量指標(biāo)。并發(fā)癥的分類對于指導(dǎo)臨床環(huán)境中的決策，幫助客戶溝通和允許研究之間的比較是有價值的?；谄鞴傧到y(tǒng)的并發(fā)癥分類方法，以往對破傷風(fēng)的研究沒有根據(jù)器官系統(tǒng)對并發(fā)癥進(jìn)行分類，最近的一項(xiàng)破傷風(fēng)研究關(guān)注呼吸并發(fā)癥，發(fā)生率為26%（14/53）。降低呼吸并發(fā)癥的患病率在本報(bào)告可能是由于高比例的貓與輕度到中度疾病，呼吸并發(fā)癥發(fā)生在貓意味著嚴(yán)重評分3.2（±0.6）。有呼吸系統(tǒng)問題的貓的存活率約為14%（2/14），只有1/5（20%）的貓存活。然而，在患有肺炎的貓中，使用通氣支持與不良預(yù)后相關(guān)。胃腸道并發(fā)癥，如便秘、胃汁淤積和功能腸梗阻在本研究中也很常見，以前在貓和人類中都有報(bào)道。一些貓出現(xiàn)了一些并發(fā)癥和充分的膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)受感染的器官系統(tǒng)對并發(fā)癥進(jìn)行了分類，因此沒有專門評估膿毒癥為并發(fā)癥。然而，值得注意的是，在符合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的貓（n=3）中，沒有一只能存活。一般來說，膿毒癥的死亡率是最高的。

文中這例貓咪發(fā)病3 d 前接受過生理性的絕育手術(shù)，但是在寵物店內(nèi)進(jìn)行的，據(jù)貓咪主人描述店內(nèi)衛(wèi)生條件比較差，到處都是貓狗的毛發(fā)，商品區(qū)的貨架上有很厚的灰塵，手術(shù)器械滅菌程度非常堪憂，非常懷疑手術(shù)器械上如果生有鐵銹，極易感染破傷風(fēng)疾病。器械滅菌不徹底是導(dǎo)致貓咪感染破傷風(fēng)的主要原因。術(shù)后3 d 就表現(xiàn)出典型癥狀，潛伏期較短，而后寵主考慮到經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，最終導(dǎo)致貓咪死亡。破傷風(fēng)梭菌因有芽孢的存在，可在大自然環(huán)境中存活數(shù)十年，大家熟知的鐵銹中有其存在，人畜的糞便中、淤泥中，甚至塵土中都有破傷風(fēng)梭菌的存在。即使手術(shù)過程中可以做到完全無菌操作，但是術(shù)后傷口愈合還需要5 ～7 d 的時間，寵物沒有自我防護(hù)意識，術(shù)后疼痛反應(yīng)減小后，寵物會到處趴、臥甚至舔咬傷口。在傷口愈合的過程中動物是有很大概率接觸到環(huán)境中的破傷風(fēng)梭菌的，就會有感染的概率，所以，即使手術(shù)過程中無菌操作做得非常好的病例，術(shù)后依然建議進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防。寵物是沒有自我防護(hù)意識的，在傷口疼痛反應(yīng)消失或減少后，就會出現(xiàn)舔舐傷口，隨地趴臥等行為，所以寵物術(shù)后進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防非常有必要。

當(dāng)已經(jīng)表現(xiàn)出典型破傷風(fēng)癥狀后，就會有一定死亡率，而死亡率的高低和破傷風(fēng)的潛伏期存在一定關(guān)系，正常潛伏期是3 ～21 d，潛伏期越短，死亡率越高，所以當(dāng)動物發(fā)病后，它的潛伏期和表現(xiàn)出癥狀的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到治愈率的高低。破傷風(fēng)易預(yù)防，難治療，所以預(yù)防大于治療。人畜共患病，防患于未然，在寵物有傷口后，注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)疾病。