水筋針治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察

劉影怡,歐 銳,陳志煌,韋 嵩

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;2. 南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,廣東 廣州 510010)

痛風(fēng)是發(fā)展于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致血尿酸水平升高的代謝性疾病,尿酸鹽超飽和而析出沉積于關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[1]。根據(jù)2017年獲取的痛風(fēng)流行病學(xué)數(shù)據(jù),在全球范圍內(nèi)有大約4 120萬例痛風(fēng)患者,每年有740萬例發(fā)病[2],而我國(guó)2019年有16萬例痛風(fēng)患者,并預(yù)計(jì)在未來10年男性患病率持續(xù)高于女性[3]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是其中一種痛風(fēng)發(fā)于膝關(guān)節(jié)的類型,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎會(huì)破壞患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能,甚至有致殘風(fēng)險(xiǎn),給患者的生活帶來諸多不便,也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前緩解痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎疼痛首選是口服藥物,如非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、激素等,但這些藥物不可避免地會(huì)有胃腸道、肝腎損害等不良反應(yīng)。如關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損而選擇手術(shù)治療,也有損傷軟組織、再次手術(shù)和復(fù)發(fā)率較高等弊端。水筋針是基于中醫(yī)經(jīng)筋理論研發(fā)的微創(chuàng)技術(shù),直達(dá)痛風(fēng)患病部位進(jìn)行治療,可疏通痹阻經(jīng)筋,通過灌洗、抽吸清除尿酸鹽或沉積痛風(fēng)石,快速緩解疼痛,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究觀察比較了口服藥物、關(guān)節(jié)灌洗和水筋針治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的近遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①下肢急性單關(guān)節(jié)發(fā)作(1 d內(nèi)急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛,尤其是皮膚潮紅);②用偏振光顯微鏡觀察證實(shí)滑液或痛風(fēng)石抽取物中可檢測(cè)到尿酸鹽結(jié)晶;③第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹,單側(cè)發(fā)作累及第1跖趾關(guān)節(jié),或跗骨關(guān)節(jié),有可疑的痛風(fēng)石;④高尿酸血癥,X射線片檢查見關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫大、骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛,關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作期間,關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,雙能CT示尿酸鹽沉積。符合以上其中任意1項(xiàng)即可明確診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且同時(shí)滿足病發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié),病程在3年以上,雙源雙能CT偽彩圖顯示綠色尿酸鹽結(jié)晶圖像;②年齡18～75歲;③治療前2周內(nèi)及治療中未使用其他治療藥物;④受試者知情同意并簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月有嚴(yán)重的感染史者;②合并心、腦、胃腸、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;③伴有骨結(jié)核、腫瘤、半月板問題等其他復(fù)雜膝關(guān)節(jié)疾病者;④合并HIV感染、惡性腫瘤者;⑤有消化性潰瘍病史者;⑥妊娠、哺乳期婦女,有計(jì)劃生育的婦女及精神病患者;⑦對(duì)所用藥物過敏者,無法行水筋針治療者;⑧治療過程中病情突然加重?zé)o法繼續(xù)接受治療,中途脫落者。

1.4一般資料 選擇2020年10月—2022年4月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科就診且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的120例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者,按隨機(jī)表法隨機(jī)分為分為藥物組、關(guān)節(jié)灌洗組、水筋針組,每組各40例。3組患者男性比例高于女性,符合痛風(fēng)發(fā)病特點(diǎn)。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(NILLK2022142),患者均自愿簽署知情同意書。

表1 3組痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.5治療方法 3組均治療7 d,治療期間嚴(yán)格限制日常飲食中嘌呤攝入,避免擠壓患部,每天飲水2 000～3 000 mL。

1.5.1藥物組 給予塞米昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC/輝瑞制藥有限公司分裝,注冊(cè)證號(hào)J20120063, 規(guī)格:200 mg×6粒)口服,200 mg/次,1次/d,連服7 d;同時(shí)予非布司他片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司分裝,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058,規(guī)格:40 mg×28片)口服,40 mg/次,1次/d。

1.5.2關(guān)節(jié)灌洗組 在藥物組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合關(guān)節(jié)灌洗治療1次。關(guān)節(jié)灌洗操作方法參考文獻(xiàn)[5]:常規(guī)消毒后用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉,在患膝髕骨內(nèi)緣與下側(cè)緣延伸線交點(diǎn)向上向外1 cm處穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔作為入口,再以另一穿刺針沿髕骨外緣與上側(cè)緣延伸線交點(diǎn)向上向內(nèi)1 cm處進(jìn)針穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔作為出口;然后用50 mL注射器抽取滅菌注射用水,從入水口穿刺針反復(fù)注入灌洗,可見痛風(fēng)石或黃色渾濁液體流出,直至1 000 mL滅菌注射用水灌洗完畢后,抽取殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沖洗液,消毒清潔,加壓包扎。

1.5.3水筋針組 在藥物組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合水筋針治療1次。水筋針操作方法:患者取仰臥位,常規(guī)消毒后以外膝眼為水筋針治療入路點(diǎn),局部用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉,用經(jīng)筋刀(尖刀)切開皮膚,用經(jīng)筋刀(圓刀)逐層擴(kuò)開皮下筋膜、肌層和關(guān)節(jié)囊,剝離、松解增生的炎性滑膜等組織,清除暴露脫落的軟骨膠原纖維、軟骨碎屑,修整關(guān)節(jié)軟骨面,達(dá)骨面后建立通路,退出經(jīng)筋刀,沿該通路置入水筋針,連接正負(fù)壓數(shù)控系統(tǒng),通過輸注液容器的正壓將滅菌注射用水輸入機(jī)體內(nèi)進(jìn)行灌洗治療,灌洗量為1 000 mL,通過負(fù)壓吸引清除尿酸結(jié)晶、結(jié)石顆粒,操作手柄控制器進(jìn)行反復(fù)灌洗和抽吸去除渾濁關(guān)節(jié)液,改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境,同時(shí)使用鈍性剝離水筋針對(duì)經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)和組織通道進(jìn)行疏通,最后負(fù)壓吸出殘留灌洗液,術(shù)后消毒并用無菌輔料貼敷術(shù)口,加壓包扎。

1.6觀察指標(biāo) ①主要指標(biāo):3組治療前、治療第3天及治療第7天的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]、血沉(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。②次要指標(biāo):3組治療前、治療第3天及治療第7天的關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)分和血尿酸(UA)水平。③復(fù)發(fā)情況:隨訪6個(gè)月,記錄3組患者的復(fù)發(fā)例數(shù),以治療后患膝關(guān)節(jié)癥狀顯著緩解超過1周后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀,且符合《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較治療第3天,水筋針組和關(guān)節(jié)灌洗組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低,Lysholm評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);藥物組Lysholm評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.05),VAS評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第7天,3組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低,Lysholm評(píng)分均較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療第3天及第7天,水筋針組、關(guān)節(jié)灌洗組VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于藥物組(P均<0.05),且水筋針組明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)灌洗組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較分)

2.23組治療前后ESR、CRP、UA水平比較 治療第3天和第7天,3組ESR、CRP及UA水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療第3天,與藥物組相比,水筋針組CRP水平下降更明顯(P<0.05),而與關(guān)節(jié)灌洗組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),同時(shí)藥物組和關(guān)節(jié)灌洗組CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組ESR、UA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第7天,與藥物組和關(guān)節(jié)灌洗組比較,水筋針組ESR、CRP及UA水平下降更明顯(P均<0.05)。見表3。

2.33組復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束6個(gè)月后隨訪,藥物組復(fù)發(fā)率為30.0%(12/40),關(guān)節(jié)灌洗組復(fù)發(fā)率為15.0%(6/40),水筋針組復(fù)發(fā)率為2.5%(1/40),水筋針組復(fù)發(fā)率明顯低于其余2組(P均<0.05)。

3 討 論

痛風(fēng)以反復(fù)發(fā)作急、慢性關(guān)節(jié)炎為主要癥狀,以劇烈疼痛為主要臨床特征,可累及全身各大小關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)常發(fā)的關(guān)節(jié)之一。近年痛風(fēng)發(fā)病年輕化趨勢(shì)愈發(fā)明顯,青少年痛風(fēng)患者不僅好發(fā)膝踝關(guān)節(jié)炎、手指間關(guān)節(jié)炎,還比中年患者更容易出現(xiàn)合并癥[9]。目前臨床上在緩解期通常維持降尿酸治療,如抑制尿酸生成的別嘌醇和非布司他,或促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆和丙磺舒,均有良好的降尿酸效果,但同時(shí)別嘌醇的超敏反應(yīng)、非布司他增加心血管風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)使部分患者獲益受限;在急性期,目前西醫(yī)一線使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等控制炎癥、緩解疼痛藥物,但這些藥物同時(shí)也增加了肝腎損害、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。新型COX-2選擇性抑制劑如塞來昔布,顯著降低了胃腸道不良反應(yīng),臨床應(yīng)用前景非常樂觀[12]。慢性期者采取手術(shù)清除痛風(fēng)石,造成的創(chuàng)傷大,再次手術(shù)率高。中醫(yī)藥也在不斷研究新型外治手段,務(wù)求更安全、創(chuàng)傷更小,令患者恢復(fù)更快。

表3 3組痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后ESR、CRP、UA水平比較

“痛風(fēng)”病名起于元代,在中醫(yī)學(xué)也可歸于“痹證”“歷節(jié)”等范疇,在歷代醫(yī)家論述中病因病機(jī)各有側(cè)重,總體認(rèn)為是因?yàn)樗伢w脾腎虧虛,復(fù)感外邪,濕熱痰凝血瘀,經(jīng)脈痹阻,流注關(guān)節(jié),經(jīng)絡(luò)不通則痛,在臨床治療上多提倡內(nèi)外合治[13]。臨床常用的中醫(yī)特色外治法有針灸療法、刺絡(luò)放血療法、推拿療法和其他綜合療法,根據(jù)諸多臨床研究表明中醫(yī)特色療法對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療更安全、更靈活,外治與內(nèi)服中藥內(nèi)外兼顧,注重整體又兼顧局部。謝國(guó)勝[14]發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)灌洗治療膝關(guān)節(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可通過局部沖洗清除尿酸鹽結(jié)晶,沖出變性的關(guān)節(jié)滑液,減輕炎癥,配合內(nèi)服祛濁通絡(luò)湯以化濕濁祛瘀毒,改善痛風(fēng)癥狀,降低血尿酸水平。但也有研究者在診療過程中發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)灌洗治療膝關(guān)節(jié)炎中遠(yuǎn)期效果欠佳,難以達(dá)到“治病求本”的療效[15]。

水筋針是在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,由南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韋嵩教授結(jié)合現(xiàn)代科技自主研發(fā)的一種新型微創(chuàng)技術(shù)。“經(jīng)筋”一說首次記載在《靈樞·經(jīng)筋》中,論述的就是十二經(jīng)脈連屬肢體外周的“筋”,起結(jié)、聚、散、絡(luò)于全身,溝通機(jī)體內(nèi)外,主管機(jī)體運(yùn)動(dòng)的作用。所以經(jīng)筋受邪,筋脈不通,發(fā)為“經(jīng)筋病”,表現(xiàn)為筋攣、關(guān)節(jié)痹痛、肢體麻木、項(xiàng)背強(qiáng)直等癥狀[16]。對(duì)于“經(jīng)筋病”的治療,《靈樞·終始》曰:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋?！蓖瑫r(shí)《靈樞·刺節(jié)真邪》提出:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上,令之小通,視而瀉之,此所謂解結(jié)也?！?痛風(fēng)結(jié)晶常附著關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等部位,使筋脈拘急,關(guān)節(jié)疼痛而難以屈伸,外邪和內(nèi)生痰瘀聚結(jié)在經(jīng)筋上,此為“橫絡(luò)”,水筋針治療即以“解結(jié)”之法,疏通關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)通道的瘀滯和粘連,達(dá)到氣血復(fù)通,濕濁瘀毒隨建立的通道清理出體外。這也是由于水筋針脫胎于九針中“大針”,擁有類似大針“尖如挺,其鋒微圓”,有“泄機(jī)關(guān)之水”的作用,尤其治療時(shí)將特制針具以“平刺”“直刺”“斜刺”等手法刺入治療關(guān)節(jié)或筋結(jié)點(diǎn),并0°、30°、90°等多角度刺入患處“分肉之間”,令“分肉之間”的伏邪透體而出?！胺秩庵g”也是一部分衛(wèi)氣循行通道,人體是一個(gè)整體,痛風(fēng)久病,不僅是引起患處的筋膜、肌肉、骨骼病變,還會(huì)引起經(jīng)筋循行之處涉及的內(nèi)外氣血不通或失養(yǎng),最終導(dǎo)致臟腑氣血虧損,采用整體觀指導(dǎo)治療,恢復(fù)經(jīng)脈經(jīng)筋運(yùn)行暢通,才能使臟腑氣血內(nèi)外調(diào)和,達(dá)到“標(biāo)本同治”的根本目的[17]。在臨床應(yīng)用觀察中發(fā)現(xiàn),水筋針對(duì)治療風(fēng)濕病擁有損傷小、安全、有效、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),治療強(qiáng)直性脊柱炎可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[18];治療肌筋膜疼痛綜合征可改善肌肉缺血缺氧狀態(tài),清除局部炎癥因子[19]。

水筋針的針體管腔最大直徑僅為3.5 mm,灌洗針頭為鈍性針頭,實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)的理念,是中醫(yī)理論和現(xiàn)代技術(shù)的融合,可發(fā)揮更大的治療作用。在治療過程中,通過鈍性疏導(dǎo)并逐層擴(kuò)開皮下筋膜、肌層和關(guān)節(jié)囊,減少了對(duì)關(guān)節(jié)囊中原有結(jié)構(gòu)的銳性切割,以極微創(chuàng)的針具在清除痛風(fēng)石的同時(shí),柔性處理軟組織、神經(jīng)、肌腱、血管,減少出血,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),有別于外科手術(shù)的損傷,避免了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都可能造成的創(chuàng)傷[20]。

本研究對(duì)40例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者使用水筋針治療,通過鈍性松解、剝離致密粘連的軟組織,清理附著在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)、軟骨表面、韌帶等處的痛風(fēng)石,使得經(jīng)脈運(yùn)行之處氣血復(fù)通;同時(shí)利用正負(fù)壓系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)及軟組織震蕩沖洗,負(fù)壓抽吸,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量的炎性滲出因子,能有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)關(guān)節(jié)腔滑液正常分泌,修復(fù)關(guān)節(jié)面及軟組織。治療后該組患者VAS評(píng)分、ESR、CRP及UA水平均較治療前明顯降低,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前明顯升高,證明水筋針治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效確切。在本次研究中,雖然筆者未發(fā)現(xiàn)水筋針治療第3天ESR及UA水平的下降幅度優(yōu)于藥物組和關(guān)節(jié)灌洗組,但在治療過程中,該治療系統(tǒng)中正負(fù)壓系統(tǒng)通過正壓調(diào)節(jié)水動(dòng)力沖洗、負(fù)壓抽吸,關(guān)節(jié)和周圍組織的尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石被清理,在理論上可以有效降低機(jī)體內(nèi)尿酸水平,但仍需要維持控制尿酸治療,如堅(jiān)持健康的生活、飲食,規(guī)律使用降尿酸藥物,方能使機(jī)體的尿酸水平總體下降并保持平穩(wěn)。ESR在炎癥消除后恢復(fù)正常水平的時(shí)間較長(zhǎng),而CRP在治療第3天迅速下降,證明水筋針可快速消除炎癥。在6個(gè)月的隨訪中,藥物組和關(guān)節(jié)灌洗組復(fù)發(fā)例數(shù)明顯較多,說明通過藥物聯(lián)合水筋針治療可以減少痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)概率,遠(yuǎn)期治療效果更好。但本研究未收集患者膝關(guān)節(jié)滑液行進(jìn)一步理化分析局部炎癥物質(zhì)變化情況,故而需后續(xù)納入關(guān)節(jié)液樣本進(jìn)行多中心、大樣本研究,對(duì)水筋針的作用機(jī)制進(jìn)行深入探索, 以得出更全面的結(jié)論。

綜上所述,水筋針治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效確切,能快速有效緩解關(guān)節(jié)疼痛,去除關(guān)節(jié)、軟組織沉積的尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石,降低血尿酸水平,減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng),改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境;通過經(jīng)筋理論指導(dǎo)手法對(duì)經(jīng)筋上的氣結(jié)疏解,恢復(fù)經(jīng)脈氣血運(yùn)行,達(dá)到標(biāo)本同治的目的。水筋針治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種新型、有效的治療手段,具有安全性高,微創(chuàng)術(shù)口小,出血量少,可重復(fù)操作,術(shù)后恢復(fù)快,無毒副作用的優(yōu)勢(shì),配合生活飲食方式干預(yù)、藥物治療,能降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù),改善關(guān)節(jié)功能,減輕患者痛苦,值得臨床上推廣使用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。