芪箭消癭方治療橋本甲狀腺炎療效及對氧化應(yīng)激、炎癥小體的影響

趙 勇,汪曉露,田曉玲,裴 迅,夏方妹,華 川,左新河

(1. 湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430074;2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué);湖北 武漢 430065;3. 湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074)

自身免疫性甲狀腺炎疾病(autoimmune thyroiditis disease,AITD)是一種常見的甲狀腺疾病,橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是AITD的一種主要類型,以高水平甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)為特征,免疫異常導(dǎo)致甲狀腺組織炎癥和損傷,最終表現(xiàn)為甲狀腺功能減退[1-2]。HT的炎癥過程被認(rèn)為是甲狀腺癌發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子[3-4]。此外,HT引起的免疫功能障礙可能與婦女流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)[5]。TPOAb、TgAb是女性不孕,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件的關(guān)鍵因子,還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育[6-7]。目前西醫(yī)對HT尚無公認(rèn)有效的藥物治療選擇,尤其是對于甲狀腺功能正常的患者,主要是維持甲狀腺功能正常、運(yùn)用免疫抑制劑及補(bǔ)硒治療等,但存在停藥易反復(fù)、運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)大于獲益等弊端[8]。早期干預(yù)對于延緩HT進(jìn)程尤其是甲狀腺功能正常的患者來說極其重要。芪箭消癭方是全國名中醫(yī)陳如泉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方,具有益氣扶正、活血消癭等功效,經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該方治療HT具有較好的效果。有研究表明,HT的發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)相關(guān)[9-10],HT患者甲狀腺組織中NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎癥小體(NLRP3)及其通路下游Caspase-1、凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白(ASC)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)水平高于健康對照者[11]。本研究采用隨機(jī)對照的研究方法,通過評估臨床療效相關(guān)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥小體及其通路信號因子水平,探討了芪箭消癭方治療甲狀腺功能正常HT的有效性和可能機(jī)制,以期發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) HT參照第9版《內(nèi)科學(xué)》[12]、《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[13]診斷:臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大,質(zhì)地較韌,峽部錐體葉不對稱或腫大,或伴有結(jié)節(jié);血清 TPOAb和(或)TgAb陽性;甲狀腺超聲顯示腺體呈彌漫性改變,峽部增厚,伴不均勻低回聲或伴甲狀腺結(jié)節(jié);超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNAC檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,淋巴濾泡形成,纖維組織增生。凡同時(shí)具備前3項(xiàng)和(或)第4項(xiàng)即可診斷為HT。

1.1.2中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣虛血瘀證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]診斷: 主癥為頸前腫大,質(zhì)韌或硬而無痛;次癥為乏力倦怠,懶言少語,胸悶氣短,食少納差,自汗,大便溏薄或排便無力;舌淡暗或紫,或有齒痕,或有瘀斑,苔薄白;脈細(xì)澀無力或虛弦。凡有主癥兼1項(xiàng)次癥及更多者,參照舌脈象可確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60 歲(含18歲、60歲),男女不限;②符合西醫(yī)HT診斷標(biāo)準(zhǔn),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平正常;③中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型;④患者自愿簽署知情同意書,愿意接受本研究治療,并能夠配合完成資料搜集等工作。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有甲狀腺功能異常病史,包括經(jīng)服用藥物后甲狀腺功能被糾正者,既往有甲狀腺癌、甲狀腺手術(shù)史者,或接受過131I治療者,有碘缺乏地區(qū)生活史者;②合并其他自身免疫性疾病,近3個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者;③合并嚴(yán)重肝腎心功能不全、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性疾病、炎癥性疾病、惡性腫瘤、血管疾病以及神經(jīng)退化性病變?nèi)绨柶澓ＤY、帕金森病等疾病者;④近期使用維生素補(bǔ)充劑(硒、鐵及維生素C、D、E等)及其他抗氧化制劑者;⑤妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)、子宮卵巢切除婦女;⑥存在手術(shù)或其他應(yīng)激情況者以及有精神性疾病者;⑦對試驗(yàn)藥物過敏者;⑧吸煙者,酗酒者;⑨正參與其他臨床試驗(yàn)者;⑩因其他原因,研究人員認(rèn)為不適合本臨床試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選取2021年1月—2022年1月于湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心治療的氣虛血瘀型HT患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組,每組30例。試驗(yàn)組中男4例,女26例;年齡(37.4±9.8)歲;病程22.50(10.75,46.00)個(gè)月。對照組中男2例,女28例;年齡(36.6±12.2)歲;病程26.50(9.25,37.00)個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院倫理委員會審核通過(HBZY2021-C49-01)。

1.5治療方法 在試驗(yàn)開始前對所有受試者進(jìn)行HT相關(guān)知識的健康宣教,使受試者充分了解疾病。囑患者適碘、清淡飲食,規(guī)律日常作息。試驗(yàn)組予芪箭消癭方(組方:黃芪30 g、鬼箭羽20 g、穿山龍20 g、白芍15 g)口服。中藥由湖北省中醫(yī)院中藥房提供,江陰天江藥業(yè)有限公司制成顆粒劑型。1劑/d,分2次(早、晚餐后30 min)開水沖200 mL,溫服。對照組予硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)公司,國藥準(zhǔn)字H10940161,規(guī)格:50 μg/片)嚼服,150 μg/次,2次/d。2組患者均連續(xù)治療12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1甲狀腺功能 治療前后采用西門子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測2組患者血清FT3、FT4、TSH水平。

1.6.2甲狀腺自身抗體 治療前后采用西門子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測2組患者血清TgAb、TPOAb水平,計(jì)算變化差值(治療后值-治療前值)。

1.6.3中醫(yī)證候積分及療效 主癥頸前腫大、質(zhì)韌或硬而無痛與次癥乏力倦怠、懶言少語、胸悶氣短、食少納差、自汗、大便溏薄或排便無力均分為無、輕、中、重4級,主癥分別記0,2,4,6分,次癥則記0,1,2,3分,治療前后各判定1次。治療12周后根據(jù)中醫(yī)證候積分判定療效。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或者基本消失,中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,中醫(yī)證候積分減少不足30%。總有效率=(臨床痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.4甲狀腺體積、甲狀腺峽部厚度 治療前后2組患者均行甲狀腺超聲檢查,分別測量記錄甲狀腺左葉、右葉的左右徑(a)、前后徑(b)、上下徑(c),計(jì)算甲狀腺體積(V,V=0.479abc)及甲狀腺峽部厚度。

1.6.5血清氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥小體及其通路信號因子水平 治療前后晨起抽取2組患者空腹靜脈血,離心取上清,轉(zhuǎn)入Eppendorf管,放于-80 ℃冰箱保存。由武漢市皮諾飛生物科技有限公司檢測血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、總氧化態(tài)(TOS)、總抗氧化態(tài)(TAS)、NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-1β、IL-18水平。

1.6.6不良事件 監(jiān)測2組患者生命體征(血壓、呼吸、心率、體溫),記錄在觀察用藥期間發(fā)生、與服藥有關(guān),停藥時(shí)消失但服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件。記錄有關(guān)處理措施及結(jié)果,判斷受試者能否繼續(xù)進(jìn)行本研究。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 治療前2組血清FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清FT3、FT4、TSH水平均無明顯變化,組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療前后血清FT3、FT4、TSH水平比較

2.22組治療前后甲狀腺自身抗體水平比較 治療前2組血清TgAb、TPOAb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。試驗(yàn)組治療后血清TgAb、TPOAb水平均較治療前明顯下降(P均<0.05);對照組治療后血清TgAb水平無明顯變化(P>0.05),TPOAb水平較治療前明顯下降(P<0.05)。治療后2組血清TgAb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但試驗(yàn)組TgAb的降低幅度明顯高于對照組(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組TPOAb水平明顯低于對照組(P<0.05),且試驗(yàn)組TPOAb降低幅度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療前后TgAb、TPOAb比較[M(Q1,Q3),IU/mL]

2.42組中醫(yī)證候療效比較 治療12周后,試驗(yàn)組總有效率為83.3%,明顯高于對照組的60.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者中醫(yī)證候積分比較[M(Q1,Q3),分]

2.52組治療前后甲狀腺體積、峽部厚度比較 治療前2組甲狀腺左葉和右葉體積及峽部厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。試驗(yàn)組治療后甲狀腺左葉和右葉體積及峽部厚度均較治療前明顯變小(P均<0.05),對照組治療前后甲狀腺體積、峽部厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),且試驗(yàn)組甲狀腺右葉體積明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療12周后中醫(yī)證候療效比較

2.62組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前2組血清MDA、SOD、GSH-Px、TOS、TAS水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前相比,試驗(yàn)組治療后血清MDA水平明顯降低(P<0.05),血清SOD、GSH-Px、TAS水平均明顯升高(P均<0.05),治療前后TOS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對照組治療前后血清MDA、SOD、TOS、TAS水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),治療后GSH-Px水平較治療前明顯升高(P<0.05)。治療后2組血清MDA、GSH-Px、TOS、TAS水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),試驗(yàn)組患者血清SOD水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療前后甲狀腺體積、峽部厚度比較[M(Q1,Q3)]

表6 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較

組別例數(shù)TOS/[x±s,M(Q1,Q3),IU/mL]治療前治療12周后TAS/[x±s,M(Q1,Q3),mmol/L]治療前治療12周后試驗(yàn)組3044.14(37.09,51.23)45.09(39.63,55.67)0.69(0.57,1.09)0.97(0.63,1.45)①對照組3047.35±10.8545.01±14.840.89±0.330.87±0.35

2.72組治療前后炎癥小體及其通路信號因子水平比較 治療前2組血清NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-1β、IL-18水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。試驗(yàn)組治療后血清NLRP3、Caspase-1水平有下降趨勢,對照組治療后血清Caspase-1水平有上升趨勢,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血清ASC水平均有下降趨勢,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血清IL-1β、IL-18水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后2組血清NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-18、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),但試驗(yàn)組血清IL-1β水平降低幅度更大。見表7。

2.82組不良事件發(fā)生情況比較 2組治療前后體格檢查、生命體征均未出現(xiàn)異常。觀察期間試驗(yàn)組患者未訴不適,對照組1例患者訴出現(xiàn)脫發(fā),但未影響后續(xù)治療。

3 討 論

HT患者表現(xiàn)為高TPOAb和(或)TgAb水平,通過細(xì)胞毒性作用對甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生影響,最終表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。TgAb、TPOAb陽性可能與甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)[15-16]。在TPOAb升高的人群中,每年約有2.5%進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退[17]。中醫(yī)學(xué)注重“未病先防,既病防變”,探討早期干預(yù)對于延緩HT進(jìn)程及避免發(fā)生甲狀腺功能減退可能具有非常重要的臨床意義。尤其是對于甲狀腺功能尚未出現(xiàn)異常的患者,僅有TgAb/TPOAb水平升高,基于“既病防變”理論要防止甲狀腺功能減退出現(xiàn)。對有TgAb/TPOAb的高表達(dá)被診斷為HT的患者當(dāng)積極干預(yù),以避免其他更為嚴(yán)重的自身免疫性等損害。中醫(yī)無HT的對應(yīng)病名,常歸為“癭病”范疇,陳如泉教授認(rèn)為HT病程較長,伴發(fā)癥頗多,可根據(jù)主要臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能狀態(tài)來確定病名[18]。HT發(fā)病主要與情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素、水土失宜等密切相關(guān)。先天稟賦不足是發(fā)病的初始因素,若先天之精不足,稟賦虛弱,體質(zhì)因素決定其更易患HT[19]。情志內(nèi)傷,肝失疏泄,脾失健運(yùn)易致氣機(jī)瘀滯,壅滯于頸?！锻饪普凇费浴鞍`瘤之癥非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,HT的主要致病因素可視為痰濁、瘀血,主要病機(jī)責(zé)之于本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,疾病后期極易耗傷正氣。馮慧靜等[20]研究顯示,中醫(yī)藥治療在緩解HT患者癥狀、降低TgAb/TPOAb滴度、改善甲狀腺腫大、調(diào)節(jié)免疫紊亂等方面具有積極作用。本研究所用芪箭消癭方中黃芪為君藥,歸脾經(jīng),專補(bǔ)氣,健脾益氣;鬼箭羽破血通經(jīng);穿山龍活血通絡(luò),鬼箭羽、穿山龍二藥為臣藥,相須配伍增強(qiáng)活血之效;黃芪性甘溫,且量大,輔以白芍養(yǎng)陰佐制黃芪溫燥之性,全方精簡而不失療效。既往研究表明芪箭消癭方作用于自身免疫性甲狀腺炎(AIT)大鼠能降低TSH、TgAb、TPOAb表達(dá),改善免疫失衡狀態(tài),其可能是通過調(diào)節(jié)Breg細(xì)胞、抑制B淋巴細(xì)胞活化和上調(diào)IL-10表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的[21-22]。芪箭消癭方還可能通過調(diào)控AIT大鼠TLR4/My D88/NF-κB信號通路,降低促炎細(xì)胞因子水平、改善甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的炎癥損傷,發(fā)揮對甲狀腺的保護(hù)作用,并且還能夠調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群,通過改善腸黏膜屏障損傷達(dá)到治療目的[23-24]。

表7 2組氣虛血瘀型橋本甲狀腺炎患者治療前后炎癥小體及其通路信號因子水平比較

組別例數(shù)ASC/[M(Q1,Q3),IU/mL]治療前治療12周后IL-18/[x±s,M(Q1,Q3),pg/mL]治療前治療12周后IL-1β/[M(Q1,Q3),pg/mL]治療前治療12周后試驗(yàn)組3039.07(32.51,48.66)34.94(29.94,43.82)22.00±12.3113.60±9.41①6.66(5.43,7.45)5.45(3.36,6.97)①對照組3039.55(33.13,57.29)35.89(31.05,58.36)16.67(9.02,25.54)12.94(6.07,20.63)①4.24(2.33,7.20)3.41(1.51,6.22)①

氧化應(yīng)激代表非平衡狀態(tài),即抗氧化劑和活性氧之間的平衡稱氧化還原穩(wěn)態(tài),當(dāng)氧化還原穩(wěn)態(tài)受到干擾時(shí),氧化應(yīng)激可能就會發(fā)生?，F(xiàn)代研究認(rèn)為HT患者表現(xiàn)為氧化還原穩(wěn)態(tài)失調(diào),活性氧產(chǎn)生增多,氧化應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng),脂質(zhì)過氧化物增加,同時(shí)抗氧化防御系統(tǒng)也出現(xiàn)故障[9-10]。氧化應(yīng)激的增強(qiáng)可能主要與慢性自身免疫性炎癥有關(guān),而并非依賴于甲狀腺激素水平的變化[25-26]。研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的AIT患者中總抗氧化能力(T-AOC)與TgAb/TPOAb呈負(fù)相關(guān),MDA與TgAb/TPOAb呈正相關(guān),而在健康對照組中則無明顯上述相關(guān)性[9,27-28]。甲狀腺自身抗體和TAS和TOS之間也存在顯著的相關(guān)性。與健康人相比,甲狀腺功能正常的HT患者TAS水平較低,TOS水平較高[29]。本研究結(jié)果顯示,治療后試驗(yàn)組TgAb、TPOAb、MDA水平較治療前顯著降低,SOD、GSH-Px、TAS水平較治療前顯著升高,且試驗(yàn)組治療后SOD水平明顯高于對照組,表明芪箭消癭方能夠減輕HT脂質(zhì)過氧化,提高機(jī)體抗氧化能力,減輕氧化應(yīng)激,且對甲狀腺功能無明顯影響。

IL-18、IL-1β等細(xì)胞因子可經(jīng)炎癥小體通過Caspase-1介導(dǎo),經(jīng)由譯后修飾活化、甲狀腺細(xì)胞焦亡等途徑促進(jìn)AIT自身免疫的發(fā)展[30]。IL-1β是致炎細(xì)胞因子IL-1家族中的一種異構(gòu)形式,是由活化的單核或巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的關(guān)鍵免疫調(diào)節(jié)和促炎細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)IL-1β可上調(diào)Fas蛋白和激活Caspase-8途徑,誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞凋亡,參與HT的發(fā)病[31]。研究證明 IL-1β通過活化下游的MAPK和NF-κB信號通路,使MRP14表達(dá)增加,上調(diào)的MRP14可以引起 TFCs 趨化因子分泌增加,參與HT的發(fā)展[32]。IL-18是HT的炎癥介質(zhì),在AIT患者血清及甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中IL-18都表現(xiàn)出過高表達(dá),可能通過介導(dǎo)干擾素-γ(IFN-γ)的上調(diào)來調(diào)節(jié)[33-34]。本研究結(jié)果表明,2組治療后IL-1β、IL-18水平均較治療前下降,且試驗(yàn)組患者IL-1β降低幅度更大,表明芪箭消癭方有明顯降低IL-1β水平的潛在優(yōu)勢;而2組治療前后NLRP3、Caspase-1、ASC水平變化不明顯,可能與治療時(shí)間短有關(guān),需要延長觀察時(shí)間。

綜上所述,芪箭消癭方可降低氣虛血瘀型HT患者血清TgAb、TPOAb水平,改善中醫(yī)癥狀及甲狀腺體積與峽部厚度,作用機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激及降低IL-1β水平有關(guān)。由于本研究納入病例較少,觀察時(shí)間尚不足,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長時(shí)間隨訪。且芪箭消癭方具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),其對于HT的具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步探究,未來將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步探究治療的作用機(jī)制。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。