探析醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的困境與突破

李劍潔

（廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院有限責(zé)任公司，廣西 南寧 530022）

隨著全面預(yù)算管理在企業(yè)管理中的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯，醫(yī)院單位逐漸開始引入全面預(yù)算管理理念，以優(yōu)化自身管理體系，在醫(yī)院當(dāng)中落實全面預(yù)算管理能夠有效推進醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)優(yōu)化，可以使醫(yī)院內(nèi)的各項優(yōu)質(zhì)資源得到更加全面合理地利用，在實際的管理工作落實過程中，醫(yī)院相關(guān)部門也能制定更加精細化的管理方案，使醫(yī)院在高效的管理工作輔助作用下實現(xiàn)運行效率提升。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容簡述

在當(dāng)前的社會發(fā)展時期，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為一種非常常見的管理方式，在全面預(yù)算管理落實過程中，相關(guān)單位的整體管理機制也正不斷更新升級。在醫(yī)院中落實全面預(yù)算管理能夠使醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中明確自身市場定位，設(shè)計更加清晰的戰(zhàn)略目標(biāo)[1]。

通常情況下，全面預(yù)算管理和醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)之間存在著一致性，在合理利用全面預(yù)算管理工作手段的前提條件下，醫(yī)院的長期發(fā)展方案和短期規(guī)劃內(nèi)容都能夠得到優(yōu)化，并且可以實現(xiàn)協(xié)調(diào)平衡。立足全面預(yù)算建立健全的管理體系是現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展建設(shè)工作中的重要內(nèi)容，因此，應(yīng)該推動醫(yī)院全面預(yù)算管理工作優(yōu)化升級。

二、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的實踐意義

在醫(yī)院落實全面預(yù)算管理，能夠使醫(yī)院的總體規(guī)劃目標(biāo)和各項工作任務(wù)有效結(jié)合、穩(wěn)步實現(xiàn)，同時有助于協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的資源配置，提高資源利用效率。在合理利用全面預(yù)算管理手段時，醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)將會逐漸完善，上下目標(biāo)一致使內(nèi)部溝通也會越來越順暢。

從營利性醫(yī)院預(yù)算編制的實踐優(yōu)化價值角度出發(fā)進行工作分析，在營利性醫(yī)院中實施全面預(yù)算管理，有助于增強醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)質(zhì)資源的配置合理性和利用有效性，可以使醫(yī)院的綜合經(jīng)營效益得到全面改善，與此同時，全面預(yù)算管理的深入滲透，可以使醫(yī)院在日常經(jīng)營管理過程中根據(jù)科室的實際工作情況，有效細化量化預(yù)算編制目標(biāo)，有助于推進營利性醫(yī)院在日常工作中提升實踐效率[2]。

三、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的突破點

（一）角色定位

當(dāng)前，一些醫(yī)院在科學(xué)實施內(nèi)部管理和成本控制工作過程中獲得了比較理想的管理成果，在管理工作過程中也積累了相對豐富的經(jīng)驗，具備初級的預(yù)算編制體系，但是要想使全面預(yù)算管理工作得到進一步優(yōu)化升級，醫(yī)院方面還應(yīng)該對自身角色定位進行明確。尤其是在公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)行大環(huán)境下，營利性醫(yī)院更需進行深刻的自我剖析，跟隨醫(yī)改的步伐，充分發(fā)揮優(yōu)勢、規(guī)避劣勢，從醫(yī)院管理角度出發(fā)進行基礎(chǔ)的管理落實保障，切實采取有效的全面預(yù)算管理措施，促進管理機制健全完善，結(jié)合醫(yī)院的實際發(fā)展需求，構(gòu)建創(chuàng)新型管理運行機制，提升醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和日常工作協(xié)調(diào)等一系列工作內(nèi)容的質(zhì)量。

歸根結(jié)底，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身發(fā)展需求，做好角色規(guī)劃和實際發(fā)展定位，在明確自身角色和發(fā)展優(yōu)勢的前提條件下為管理工作的落實打下良好基礎(chǔ)。

（二）目標(biāo)導(dǎo)向

在推進全面預(yù)算管理工作升級時，醫(yī)院方面應(yīng)該以預(yù)算目標(biāo)為基本導(dǎo)向，促進目標(biāo)導(dǎo)向式管理制度健全，有效完善醫(yī)院內(nèi)部的管理制度體系。工作人員在實踐過程中應(yīng)該重視預(yù)算方案編制工作，采取上下結(jié)合的方式開展編制工作，并有效借助管理工作力量，對后續(xù)的生產(chǎn)活動進行約束控制、協(xié)調(diào)激勵，從而促進醫(yī)院綜合效益提升。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)院發(fā)展規(guī)律和所處行業(yè)地位，對全面預(yù)算管理的實施發(fā)展進行分析可知，在當(dāng)前的工作研究過程中，從預(yù)算管理的總體戰(zhàn)略目標(biāo)角度出發(fā)，落實目標(biāo)導(dǎo)向型發(fā)展舉措，有助于促進醫(yī)院實現(xiàn)高效發(fā)展與進步，可以使醫(yī)院的經(jīng)營管理獲得事半功倍的落實效果。

（三）預(yù)測計劃

針對醫(yī)院業(yè)務(wù)做好預(yù)測計劃，可以使醫(yī)院內(nèi)部的全面管理制度體系實現(xiàn)進一步的優(yōu)化升級，從具體的工作內(nèi)容角度來看，預(yù)算工作中既包含預(yù)測，也包含計劃，追根溯源，在進行業(yè)務(wù)預(yù)測時，工作人員需要真正根據(jù)實際發(fā)展情況做出預(yù)測計劃，而不能簡單地進行數(shù)據(jù)信息堆砌[3]。在實踐過程中，應(yīng)該從預(yù)測角度設(shè)計科學(xué)合理的預(yù)算方案，結(jié)合行業(yè)發(fā)展趨勢及自身發(fā)展階段，在合理利用往期運營數(shù)據(jù)和報表內(nèi)容的基礎(chǔ)上進行科學(xué)預(yù)測，進而借助醫(yī)療業(yè)務(wù)的實際實施內(nèi)容和評價審核力量，形成可靠的預(yù)測方案計劃。

四、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的發(fā)展困境

（一）整體性預(yù)算認(rèn)知薄弱

在實踐過程中，由于公立醫(yī)院在目前的醫(yī)療行業(yè)中仍占據(jù)大多數(shù)，它們所代表的普遍的醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者存在嚴(yán)重的重醫(yī)療、輕管理的思想，認(rèn)為可以憑借政府的財政扶持生存，忽視市場競爭客觀情況，自身不具備良好的整體效益意識，而從公立醫(yī)院脫離出來的醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者即使身在營利性醫(yī)院仍無法改變慣有思維。

自動上料完成以后，進入自動蓋章環(huán)節(jié)，機構(gòu)完成前伸動作后觸發(fā)蓋章機動作執(zhí)行蓋章環(huán)節(jié)。自動蓋章程序如圖5。

在全面預(yù)算管理認(rèn)知存在偏差的前提下開展管理工作時相關(guān)財務(wù)和業(yè)務(wù)工作很容易產(chǎn)生脫節(jié)問題，工作人員在預(yù)算編制等相關(guān)工作執(zhí)行過程中也會缺乏足夠的主動性和針對性。如此一來，全面預(yù)算管理人員參與度會大打折扣，在后續(xù)的發(fā)展過程中，全面預(yù)算管理也容易與醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略漸行漸遠。

（二）全面預(yù)算內(nèi)容不完整

部分醫(yī)院的全面預(yù)算編制內(nèi)容不夠完整，在實踐過程中雖然按時對預(yù)算進行報送，但未完全按照上下結(jié)合的方式進行編制，致使預(yù)算層級僅處于院級預(yù)算層面，缺少科室的參與。工作人員在編制預(yù)算時由于醫(yī)療行業(yè)特殊性及專業(yè)性，在全面性方面無法避免有所缺失，使得預(yù)算不能完整反映醫(yī)院經(jīng)營情況，且不能作為公允的業(yè)績評價工具。在預(yù)算執(zhí)行過程中，由于內(nèi)容的不完整，致使遺漏預(yù)算的工作開展存在困難。在全面預(yù)算存在缺陷的前提下，開展管理工作的難度自然會大幅提升。

（三）績效考核機制不健全

落實績效考核屬于全面預(yù)算管理工作中至關(guān)重要的組成部分，在當(dāng)前的醫(yī)院進行管理落實階段，全面預(yù)算績效考核機制的健全程度存在較大提升空間，很大一部分醫(yī)院在工作過程中將主要的實踐著眼點落在預(yù)算編制工作環(huán)節(jié)，卻沒有對預(yù)算編制工作和執(zhí)行考核進行有效聯(lián)通，致使預(yù)算編制和執(zhí)行考核之間存在脫節(jié)問題，整體的績效考核機制系統(tǒng)性相對較差，考核體系存在一些漏洞[4]。

究其原因，一些管理人員未能充分重視預(yù)算考核，在實際的全面預(yù)算管理落實期間，不受重視的預(yù)算考核工作自然難以得到進一步更新升級考核，具體工作也難以真正落實到相應(yīng)的責(zé)任中心，長此以往，各業(yè)務(wù)科室很容易出現(xiàn)信息質(zhì)量和全面預(yù)算管理工作問題。

（四）全面預(yù)算執(zhí)行不到位

從實踐特征上來看，執(zhí)行全面預(yù)算工作時，需要涉及多個部門和諸多復(fù)雜的工作環(huán)節(jié)，為了有效保障全面預(yù)算管理的落實效率，確保全面預(yù)算執(zhí)行到位是非常必要的先決條件。

然而，在部分醫(yī)院開展全面預(yù)算管理時，由于動態(tài)監(jiān)控和及時反饋體系建設(shè)不夠完善，導(dǎo)致醫(yī)院雖然具備一定的預(yù)算控制方案基礎(chǔ)，但是無法對具體的預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)進行細致拆分，加之醫(yī)院內(nèi)部的授權(quán)審批制度仍然有待完善，在各項基礎(chǔ)條件存在缺陷的前提下全面預(yù)算執(zhí)行效果受到了不良影響，使全面預(yù)算管理落實階段預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)難以得到充分實現(xiàn)，年度預(yù)算執(zhí)行存在著比較明顯的不均衡問題。

（五）缺乏全面預(yù)算監(jiān)督抓手

在落實全面預(yù)算監(jiān)督工作時，缺乏強有力的監(jiān)督抓手，為相關(guān)工作提供支持，具體來看，在醫(yī)院內(nèi)開展全面預(yù)算管理時，部分人員過分注重預(yù)算編制，忽視預(yù)算執(zhí)行工作或?qū)τ陬A(yù)算調(diào)整具有較大的隨意性，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行情況缺乏有力監(jiān)管，在后續(xù)管理過程中，無法針對具體的預(yù)算編制和執(zhí)行情況提供可靠信息反饋，審批隨意和預(yù)算調(diào)整程序不完善等問題會在監(jiān)督不到位的背景下層出不窮。

（六）營利性醫(yī)院效益公益失衡

五、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的困境突破對策

（一）樹立統(tǒng)一的全面預(yù)算大局觀

推進全面預(yù)算管理突破困境時，醫(yī)院應(yīng)該進行全方位的革新，在管理層面樹立統(tǒng)一預(yù)算的大格局，確保管理層能夠從長遠角度出發(fā)進行目標(biāo)設(shè)置，并且將預(yù)算管理納入醫(yī)院章程和發(fā)展規(guī)劃工作當(dāng)中，真正從宏觀層面進行統(tǒng)籌規(guī)劃，落實預(yù)算統(tǒng)籌和步調(diào)統(tǒng)一的全面預(yù)算思想，實現(xiàn)大預(yù)算發(fā)展格局。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從院級層面向科室層面大力推動全面預(yù)算思想的普及，力爭做到“人人相關(guān)、層層遞進”的預(yù)算編制氛圍。

（二）完善全面預(yù)算編制內(nèi)容程序

為了有效補充全面預(yù)算內(nèi)容，進一步提高全面預(yù)算管理的內(nèi)容完整性，醫(yī)院在開展工作時應(yīng)充分了解當(dāng)下的全面預(yù)算內(nèi)容和缺陷問題，進而從預(yù)算編制的具體內(nèi)容、方法和程序角度出發(fā)進行工作完善。

首先，工作人員應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，推進預(yù)算編制內(nèi)容豐富優(yōu)化，在工作期間，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的整體管理控制系統(tǒng)運行情況，對預(yù)算編制和發(fā)展戰(zhàn)略落實進行因果關(guān)系分析，在理清預(yù)算管理與醫(yī)院整體發(fā)展之間的邏輯關(guān)系基礎(chǔ)上，搭建可靠的預(yù)算編制框架，戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算編制有機結(jié)合提供聯(lián)系工具[5]。

其次，工作人員應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的長遠發(fā)展需求，對全面預(yù)算編制的具體內(nèi)容進行資本預(yù)算或現(xiàn)金流預(yù)算等其他相關(guān)內(nèi)容，通過合理引入預(yù)算內(nèi)容來提高全面預(yù)算內(nèi)容的完整度。

最后，工作人員可以采取分級編制，逐級匯總的預(yù)算編制形式開展工作，在促進財政部門預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算實現(xiàn)有效銜接的基礎(chǔ)上，推動醫(yī)院預(yù)算編制內(nèi)容全面優(yōu)化。

（三）建立健全的預(yù)算考核體系

在建立醫(yī)院預(yù)算考評體系的時候，工作人員應(yīng)該注意從宏觀角度出發(fā)，對各項預(yù)算考評體系內(nèi)容進行分析研究，以促進預(yù)算管理達到預(yù)期為根本性目標(biāo)，推動全面預(yù)算考核評價工作落實，借助有效的管理手段，降低意外預(yù)算考評的復(fù)雜性，在實踐過程中，可以利用平衡計分卡或KPI指標(biāo)等工具，完善預(yù)算考評工作落實效果。

從具體的考評體系設(shè)計內(nèi)容層面進行實踐分析，在建立健全考評體系時，應(yīng)該從多維度角度設(shè)置考評指標(biāo)，一般情況下，可以利用平衡計分卡管理工具從基本的財務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)成長四個維度進行指標(biāo)設(shè)計，對醫(yī)院的醫(yī)療收入預(yù)算完成程度和提供服務(wù)后的客戶滿意度以及內(nèi)部業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中產(chǎn)生的預(yù)算差異復(fù)核情況，還有醫(yī)院內(nèi)工作人員的技術(shù)水平等要素進行深度分析，進而從四個維度全面地進行考評體系指標(biāo)設(shè)計規(guī)劃，在搭建健全完善的預(yù)算考評體系前提下，為全面預(yù)算管理的高效落實增添助力。

（四）積極優(yōu)化全面預(yù)算執(zhí)行流程

為了有效優(yōu)化全面預(yù)算的執(zhí)行效果，立足全面預(yù)算執(zhí)行流程，開展優(yōu)化工作是必不可少的工作內(nèi)容，在推進醫(yī)院預(yù)算管理優(yōu)化發(fā)展時應(yīng)該結(jié)合具體的預(yù)算編制及其他預(yù)算工作具體內(nèi)容，制定科學(xué)完善的年度預(yù)算目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)后續(xù)的工作落實要求，對預(yù)算目標(biāo)進行細化拆分，根據(jù)不同科室，不同崗位的具體工作要求，對預(yù)算指標(biāo)加以完善。

與此同時，應(yīng)該設(shè)計與預(yù)算執(zhí)行流程相匹配的跟蹤監(jiān)督工作內(nèi)容，借此提高全面預(yù)算管理的落實效率[6]。在實踐過程中，工作人員應(yīng)該將優(yōu)化目標(biāo)落在提高預(yù)算執(zhí)行效率方面，在醫(yī)院運行過程中重視預(yù)算管理工作，明確預(yù)算執(zhí)行過程中的各項重點內(nèi)容，借助強有力的監(jiān)督控制工作，維持預(yù)算執(zhí)行有效性，真正從根源上彌補預(yù)算執(zhí)行的薄弱點，提高全面預(yù)算執(zhí)行整體質(zhì)量。

（五）落實全過程預(yù)算監(jiān)督工作

要想使全面預(yù)算管理獲得良好效果，需要進行強有力的監(jiān)督，在全面預(yù)算實踐期間，涉及的業(yè)務(wù)內(nèi)容相對較多，應(yīng)該對全面預(yù)算管理開展全過程監(jiān)督工作，利用先進的技術(shù)，建立健全監(jiān)督體系，在日常工作中，以季度或半年為期限定期開展預(yù)算監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算管理問題，并督促相關(guān)部門進行整改，有效發(fā)揮監(jiān)督工作的優(yōu)勢作用，提高全面預(yù)算管理工作質(zhì)量。

（六）預(yù)算編制監(jiān)督平衡效益公益

在新醫(yī)改發(fā)展背景下，強化醫(yī)院公益性和非營利性，有效均衡醫(yī)院效益和公益之間的關(guān)系是非常重要的工作內(nèi)容，在實踐過程中，可以從預(yù)算編制角度出發(fā)，對醫(yī)院的效益和公益進行平衡操作。

首先，應(yīng)緊跟政府醫(yī)改的腳步，通過集采等方式在采購環(huán)節(jié)降低人民群眾就醫(yī)費用，加強醫(yī)院公益性。其次，醫(yī)院在全面考慮的情況下，設(shè)置一定比例的專項減免基金，以備醫(yī)院開展救助醫(yī)療活動或困難病人減免使用，推廣醫(yī)院的同時進一步增強醫(yī)院公益特性。再次，對于公益性項目，要充分考慮政府補助部分及帶來的社會效益提升。最后，醫(yī)院可通過預(yù)算監(jiān)督考核，提升工作效率，加快病人周轉(zhuǎn)率，實現(xiàn)效益提升。

六、結(jié)束語

根據(jù)上文內(nèi)容可知，要想使醫(yī)院在當(dāng)前發(fā)展時期獲得更加可觀的工作成果，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理工作的積極作用，促進醫(yī)院整體管理優(yōu)化，推動醫(yī)院完成醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任務(wù)非常必要。從業(yè)人員在實踐過程中需要結(jié)合醫(yī)院的實際經(jīng)營發(fā)展特點，科學(xué)全面地了解全面預(yù)算管理的具體內(nèi)容，在明確全面預(yù)算管理落實價值的前提下找尋當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化發(fā)展要點，從角色定位、目標(biāo)導(dǎo)向、預(yù)測計劃三個方面進行管理升級突破，在明確現(xiàn)階段全面預(yù)算管理落實問題的前提下通過樹立全面預(yù)算大局觀、推進預(yù)算編制程序優(yōu)化、健全考核體系、優(yōu)化管理執(zhí)行流程等方式提高全面預(yù)算管理落實效率，解決管理工作中存在的問題，有效使全面預(yù)算管理工作在醫(yī)院內(nèi)發(fā)揮作用，為促進醫(yī)院長遠發(fā)展保駕護航。