DRG支付下某血液病專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余分析與運(yùn)營(yíng)策略

王 宏 張蕭紅 楊翼帆 段劍飛 陳楚涵 蘇麗華

（1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所) 天津 300020；2天津醫(yī)學(xué)健康研究院 天津 301600）

DRG是依據(jù)臨床路徑將疾病診斷相似資源消耗相近的疾病劃分為一組，進(jìn)行打包付費(fèi)的支付制度，是醫(yī)保支付管理的重要工具[1,2]。全面取消藥品加成后，DRG支付方式對(duì)醫(yī)院成本管理、醫(yī)療資源合理利用提出了更高要求。因此，本研究對(duì)DRG支付改革實(shí)施后的病例進(jìn)行醫(yī)保結(jié)余水平影響因素分析，以便為醫(yī)院精細(xì)化管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自某三級(jí)甲等血液病專(zhuān)科醫(yī)院2022年10月—2023年7月DRG付費(fèi)實(shí)施期間的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)基本信息、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入醫(yī)保住院患者，排除未入組、歧義組、5%高倍率和內(nèi)科低倍率及特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)病例及不符合入組邏輯的病例，最終納入病例共4018例。

1.3 變量分組解釋

1.3.1 醫(yī)保結(jié)余。醫(yī)保結(jié)余是指DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與住院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用之差。

1.3.2 DRG病例情況。DRG入組病例包括低倍率病例、正常入組病例、高倍率病例。低倍率病例是指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未達(dá)到DRG組平均費(fèi)用的50%，或?qū)嶋H住院天數(shù)未達(dá)到DRG組平均住院天數(shù)50%的入組病例。低倍率分為內(nèi)科低倍率和外科低倍率病例，內(nèi)科低倍率病例按項(xiàng)目付費(fèi)，外科低倍率病例是指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用雖未達(dá)到DRG組平均費(fèi)用，但如果采用靜脈注射化療藥物、椎管內(nèi)注射化療、皮下注射化療等操作治療，可按照DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。高倍率病例是指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出DRG組平均費(fèi)用3倍以上，或?qū)嶋H住院天數(shù)超出DRG組平均住院天數(shù)2倍以上的入組病例。5%高倍率病例按項(xiàng)目付費(fèi)，其余95%高倍率病例按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，其余為正常入組病例。

1.3.3 主要診斷分類(lèi)。主要診斷分類(lèi)是根據(jù)病案首頁(yè)主診斷及治療情況進(jìn)行歸類(lèi)。“惡性腫瘤維持性化學(xué)治療”是指白血病、淋巴瘤及其他類(lèi)型血液病的鞏固治療，治療方式一般為輸注或口服化療藥物，ADRG分組主要包括RB1、RB2、RG1、RE1、RU1（見(jiàn)表1）。

表1 主要疾病診斷分類(lèi)描述

1.3.4 治療操作分類(lèi)。治療操作數(shù)據(jù)主要來(lái)源于病案首頁(yè)手術(shù)及操作填寫(xiě)內(nèi)容?！盎熕幬镙斪⒓案杉?xì)胞移植術(shù)”主要包括靜脈注射化療藥物、椎管內(nèi)注射化療藥物、皮下注射化療藥物、抗腫瘤免疫治療、分子靶向治療，以及自體或異體外周血干細(xì)胞移植術(shù)?！捌渌僮鳌敝饕ü撬杌罱M織檢查、骨髓穿刺術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EXCEL和SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究醫(yī)保結(jié)余水平不符合正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)和四分位數(shù)對(duì)基本情況和醫(yī)保結(jié)余水平進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。采用卡方檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)基本變量和結(jié)余水平進(jìn)行單因素分析，將單因素分析P＜0.05的變量納入二元Logistic回歸，對(duì)結(jié)余水平的影響因素進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入患者4018例，男性2178例，女性1840例；平均年齡為52歲±20歲，0—14歲占8.91%，15歲—64歲占56.32%，65歲及以上占34.77%。從參保類(lèi)型來(lái)看，居民醫(yī)?；颊哒?4.77%，職工醫(yī)保患者占65.23%。從醫(yī)保結(jié)余水平來(lái)看，盈余占54.53%，虧損占45.47%。

從DRG病例來(lái)看，正常入組病例占一半以上（54.88%），低倍率病例（43.03%），高倍率病例（2.09%）。從主要診斷分類(lèi)來(lái)看，惡性腫瘤維持性化學(xué)治療最多（67.32%），其次為貧血及出凝血相關(guān)疾病（9.86%），隨診檢查（6.79%）、急性白血病初治（1.89%）、造血干細(xì)胞移植（1.52%）、其他（12.62%）。從治療操作分類(lèi)來(lái)看，未進(jìn)行操作治療的患者占8.66%，接受化療藥物輸注及干細(xì)胞移植術(shù)治療的占68.49%，采用其他操作治療的占22.85%。從疾病嚴(yán)重程度來(lái)看，無(wú)并發(fā)癥/合并癥的患者占63.54%，有并發(fā)癥/合并癥的患者占36.46%（見(jiàn)表2）。

表2 某血液病專(zhuān)科醫(yī)院2022年10月-2023年7月住院患者基本情況

全院病例中，醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用最高為16.87萬(wàn)元，虧損最高為14萬(wàn)元，例均醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用為1461.99（-6856.61，11189.97）元。在住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，藥占比最高（49.54%），其次為檢查檢驗(yàn)占比（34.23%），耗占比（1.58%）和醫(yī)療服務(wù)占比（2.81%）相對(duì)較低（見(jiàn)表3）。

表3 醫(yī)保結(jié)余水平及住院費(fèi)用構(gòu)成情況

從主要診斷分類(lèi)來(lái)看，造血干細(xì)胞移植和惡性腫瘤維持性化學(xué)治療病例的平均結(jié)余較高，分別為2.78萬(wàn)元和0.58萬(wàn)元；其余診斷分類(lèi)的病例均為虧損，急性白血病初治和貧血及出凝血相關(guān)疾病例均虧損較多，分別為1.92萬(wàn)元和1.06萬(wàn)元。

從住院費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，藥占比較高的主要診斷分類(lèi)病例為造血干細(xì)胞移植（62.73%）和惡性腫瘤維持性化學(xué)治療（60.77%），檢查檢驗(yàn)占比較高的為貧血及出凝血相關(guān)疾?。?7.78%）和隨診檢查（73.20%），耗占比均較低（見(jiàn)表4）。

表4 主要診斷分類(lèi)的醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用和住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2.2 DRG醫(yī)保結(jié)余水平的單因素分析

DRG醫(yī)保結(jié)余水平的單因素分析結(jié)果顯示，不同入組病例情況、疾病分組、有無(wú)合并癥/并發(fā)癥、治療操作分類(lèi)、年齡、醫(yī)保類(lèi)型的病例DRG醫(yī)保結(jié)余水平存在差異（P＜0.05）。從入組DRG病例來(lái)看，低倍率病例例均結(jié)余1.21萬(wàn)元，正常入組病例（含95%高倍率病例）例均虧損0.65萬(wàn)元。從主要診斷分類(lèi)來(lái)看，造血干細(xì)胞移植（72.9%）和惡性腫瘤維持性化學(xué)治療（67.74%）病例處于結(jié)余水平，例均結(jié)余分別為2.77萬(wàn)元和0.58萬(wàn)元，絕大部分的貧血及出凝血相關(guān)疾?。?4.4%）和隨診檢查（96.7%）為虧損狀態(tài)。從治療操作分類(lèi)來(lái)看，大部分無(wú)操作病例（73.6%）為虧損狀態(tài)，大部分化療藥物輸注及干細(xì)胞移植術(shù)病例（73.7%）為結(jié)余狀態(tài)。從患者年齡來(lái)看，大部分14歲及以下兒童病例處于結(jié)余狀態(tài)（77.1%）（見(jiàn)表5）。

表5 DRG醫(yī)保結(jié)余水平的單因素分析（X2檢驗(yàn)）

DRG醫(yī)保結(jié)余水平與住院費(fèi)用構(gòu)成的單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)余病例和虧損病例的檢驗(yàn)占比、藥占比、耗占比、醫(yī)療服務(wù)占比存在差異（P＜0.05）。其中，虧損病例的檢查檢驗(yàn)占比較高（52.38%）（見(jiàn)表6）。

表6 醫(yī)保結(jié)余水平與住院費(fèi)用構(gòu)成單因素分析（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）

DRG醫(yī)保住院患者醫(yī)保結(jié)余水平的二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，藥占比、檢查檢驗(yàn)、DRG病例、合并癥/并發(fā)癥、治療操作分類(lèi)、年齡、疾病分組是醫(yī)保結(jié)余水平的影響因素（P＜0.05）。藥占比和檢查檢驗(yàn)占比越高，虧損越大。低倍率病例的結(jié)余水平較正常入組病例（含95%高倍率病例）高，有合并癥/并發(fā)癥病例的結(jié)余水平較無(wú)合并癥/并發(fā)癥病例高，化療藥物輸注及干細(xì)胞移植術(shù)病例的結(jié)余水平較無(wú)操作病例高，14歲及以下兒童的結(jié)余水平較15歲—64歲以及65歲及以上病例高，移植病例的結(jié)余水平較惡性腫瘤維持性化學(xué)治療高，隨診檢查病例的結(jié)余水平較惡性腫瘤維持性化學(xué)治療低（見(jiàn)表7）。

表7 DRG醫(yī)保住院患者醫(yī)保結(jié)余水平的二元Logistic回歸分析

3 討論與建議

自DRG支付改革實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)住院患者病例的精細(xì)化管理。研究結(jié)果顯示，2022年10月—2023年7月醫(yī)院醫(yī)保例均結(jié)余為1461.99元，醫(yī)院成本管控初顯成效。

3.1 加強(qiáng)藥品和檢查檢驗(yàn)費(fèi)用管控，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

研究結(jié)果顯示，藥占比和檢查檢驗(yàn)占比越低，醫(yī)保結(jié)余水平越高。本研究藥品費(fèi)用和檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比較高，與前期研究結(jié)果一致[3]。在DRG按打包病組付費(fèi)模式下，促進(jìn)合理用藥和合理檢查成為控制醫(yī)療成本的關(guān)鍵。

藥品方面，要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策，優(yōu)先選擇集采范圍的藥品。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)院內(nèi)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、國(guó)有資產(chǎn)處、藥劑科等部門(mén)進(jìn)行MDT論證，對(duì)科室藥品、耗材使用進(jìn)行科學(xué)合理規(guī)范，形成院內(nèi)共識(shí)[4]。

檢查檢驗(yàn)方面，研究結(jié)果顯示，主診斷為“隨診檢查”的結(jié)余水平低于“惡性腫瘤維持性化學(xué)治療”，“隨診檢查”病例中檢查檢驗(yàn)費(fèi)用平均占比為73.20%，是“惡性腫瘤維持性化學(xué)治療”的2.4倍。建議臨床根據(jù)診療需求將貧血、免疫性血小板減少等初診疾病的檢查檢驗(yàn)合理轉(zhuǎn)至門(mén)診開(kāi)展，同時(shí)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強(qiáng)合理診療行為規(guī)范管理，杜絕過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。此外，白血病、貧血、干細(xì)胞移植科室針對(duì)復(fù)查及短期化療的患者可增設(shè)日間病房，提高床位使用效率，降低平均住院天數(shù)。針對(duì)疾病恢復(fù)期、康復(fù)患者及時(shí)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[5]。

3.2 利用好醫(yī)保政策支持，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作

研究結(jié)果顯示，DRG入組病例中低倍率病例結(jié)余水平最高，例均結(jié)余1.21萬(wàn)元，結(jié)余率97.7%，主要原因是醫(yī)保政策對(duì)外科低倍率病例的支持。外科低倍率病例主要為兒童血液病患者化療藥物輸注治療，因兒童藥物治療劑量小，藥品費(fèi)用較低，按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)支付結(jié)余水平較高，也進(jìn)一步驗(yàn)證研究中小于14歲病例結(jié)余水平高的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)要熟練掌握醫(yī)保政策，及時(shí)對(duì)臨床科室進(jìn)行政策培訓(xùn)，在保證臨床路徑規(guī)范的前提下，合理管理醫(yī)保結(jié)余，促進(jìn)醫(yī)保管理水平進(jìn)一步提高。

3.3 完善DRG付費(fèi)機(jī)制，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

研究結(jié)果顯示，DRG病例中，正常入組（含95%高倍率病例）病例為虧損狀態(tài)。分析原因，95%高倍率病例中急性移植物抗宿主?。≦R1）和重型再生障礙性貧血（QS3）為主要虧損病例。雖然造血干細(xì)胞移植病組的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)較高，但移植后并發(fā)癥、感染疾病發(fā)生率較高，延長(zhǎng)了住院天數(shù)，增加了抗感染治療的費(fèi)用，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用較高；重型、極重型再生障礙患者免疫抑制治療方案費(fèi)用較高，如ATG-ALG、TPO受體激動(dòng)劑等，MDCQ組的住院費(fèi)用是地區(qū)平均費(fèi)用的2.7倍。不同于其他醫(yī)院，樣本醫(yī)院MDCQ組的患者多為在其他醫(yī)院初步檢查無(wú)果，為進(jìn)一步精確診療入院，因此檢查檢驗(yàn)費(fèi)用較高，但該DRG組目前支付標(biāo)準(zhǔn)較低。

樣本醫(yī)院肩負(fù)著全國(guó)范圍血液學(xué)領(lǐng)域疑難、高危、重癥患者的救治工作[6,7]，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治疑難重癥患者造成醫(yī)保虧損較多，將對(duì)危急重癥患者就診產(chǎn)生影響。建議醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)地區(qū)內(nèi)MDCQ組的疑難重癥病例費(fèi)用監(jiān)測(cè)，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況分析，針對(duì)治療方案復(fù)雜、病情嚴(yán)重、資源消耗較多的病組適當(dāng)上調(diào)醫(yī)保支付系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展疑難病患救治[8]。

3.4 積極與醫(yī)保管理部門(mén)溝通，助力醫(yī)保政策更好執(zhí)行

醫(yī)改政策初衷是為了解決人民群眾就醫(yī)問(wèn)題，提升人民群眾健康水平，同時(shí)也要保證醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展。有研究認(rèn)為，發(fā)揮DRG支付改革的效能，必須通過(guò)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療系統(tǒng)的聯(lián)合協(xié)同互動(dòng)才能夠?qū)崿F(xiàn)[9]。隨著醫(yī)保改革的深入開(kāi)展，醫(yī)院需要根據(jù)執(zhí)行情況向經(jīng)辦部門(mén)合理提出訴求，醫(yī)保部門(mén)需要進(jìn)一步完善監(jiān)測(cè)目錄庫(kù)和結(jié)算規(guī)則。對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，疑難重癥的診療方案需要及時(shí)與醫(yī)保及價(jià)格管理部門(mén)溝通備案，對(duì)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。政策的順利實(shí)施需要“組合拳”，在多方協(xié)調(diào)配合下共同解決問(wèn)題，才能實(shí)現(xiàn)DRG改革醫(yī)、保、患三方共贏。

3.5 提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

DRG支付方式下，醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)探尋新型運(yùn)營(yíng)管理策略。建議以DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)為指引，醫(yī)院績(jī)效考核增加DRG病組權(quán)重、CMI、時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指標(biāo)，引導(dǎo)臨床科室合理規(guī)范診療、更加注重質(zhì)量管理和過(guò)程管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展[10]。同時(shí)成立運(yùn)營(yíng)管理互助小組，對(duì)各個(gè)臨床科室實(shí)行網(wǎng)格化點(diǎn)對(duì)點(diǎn)管理，及時(shí)分析解決問(wèn)題，促進(jìn)資源合理配置，針對(duì)科室實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀梳理工作流程，結(jié)合發(fā)現(xiàn)問(wèn)題優(yōu)化各個(gè)環(huán)節(jié)，真正實(shí)現(xiàn)從全流程優(yōu)化資源配置并加強(qiáng)成本管控，進(jìn)一步促進(jìn)精細(xì)化管理，提升運(yùn)營(yíng)效率[11]。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，承載著保障群眾基本醫(yī)療救治需求和日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生健康需求的責(zé)任與使命[12]。在公益屬性下，醫(yī)院要保證自身平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，必須通過(guò)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，合理控制成本，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，也要更好發(fā)揮其社會(huì)效益。