小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及防治

黃威龍,鐘洪才,陶波圓,胡 琛

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東 汕頭,515041;2.惠州市中心人民醫(yī)院小兒外科;3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科;4.惠州市中心人民醫(yī)院胃腸外科)

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見的外科疾病,國外文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝效果可靠,同時(shí)可探查對(duì)側(cè),如發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉可同時(shí)予以結(jié)扎,減少對(duì)側(cè)術(shù)后再發(fā)生疝的風(fēng)險(xiǎn);且單孔腹腔鏡手術(shù)切口選擇在臍部,具有較好的美容效果,因此單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐漸被越來越多的患兒家屬與術(shù)者所接受,成為治療此類疾病的常見術(shù)式[2-4]。單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)相近,為1%～2.5%[5-6],本研究通過回顧單孔腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝斜疝患兒的臨床資料,針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,總結(jié)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能因素,進(jìn)而在圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)防并做好家屬的相關(guān)宣教工作,降低單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年12月至2021年12月我院及廣州市婦女兒童醫(yī)療中心施行的小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)病例,共納入65例,其中33例初次手術(shù)在外院施行,復(fù)發(fā)后至我院進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)初次手術(shù)非單孔腹腔鏡手術(shù);(2)對(duì)側(cè)異時(shí)性疝復(fù)發(fā)。再以SPSS軟件隨機(jī)抽取行同類型手術(shù)但未復(fù)發(fā)的65例患兒作為對(duì)照組。術(shù)前均經(jīng)病史、體格檢查及彩色超聲明確診斷,合并上呼吸道感染、免疫系統(tǒng)紊亂的患兒,均得以有效糾正。

1.2 手術(shù)方法[7-8]

1.2.1硬膜外針法

全身麻醉后,患兒取頭低足高仰臥位,臀部稍墊高。常規(guī)消毒、鋪巾,臍窩上緣切口穿刺5 mm、3 mm Trocar,探查腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口。先用粗針頭于內(nèi)環(huán)體表投影處戳破皮膚,刺入硬膜外套管針至疝囊頸上方腹膜外側(cè)緣(圖1);沿疝囊頸一側(cè)腹膜下潛行縫合半圈后穿破腹膜(圖2);將4號(hào)絲線從套管針中拉出,并對(duì)折送入腹腔內(nèi)(注意避開輸精管及精索血管)(圖3),雙股線尾留于體外,以便于辨認(rèn),將“U”形折疊的線頭留在腹腔內(nèi)后退出套管針;同法以4號(hào)絲線經(jīng)套管針內(nèi)伸出并對(duì)折從另外一側(cè)腹膜下潛行,至前述套管針穿出處同一位置穿破腹膜進(jìn)入腹腔內(nèi),并將套管針從先前留置腹腔的“U”形線圈穿過,分離鉗抓取第二根絲線的“U”形線圈,緩慢退出套管針,再提取第一根絲線的尾線(鉗夾處),將第二根絲線的“U”形線圈提出體外,再提取“U”形線圈其中一頭拔出,從而形成第二根絲線圍繞疝囊一圈。由助手向下輕柔牽拉睪丸并盡量擠壓出疝囊內(nèi)氣液體后上提緊絲線,檢查無漏氣后打結(jié)、剪線,將線頭留在疝囊頸部腹膜外。見圖4。

圖1 內(nèi)環(huán)口一側(cè)潛行進(jìn)硬膜外針圖2 硬膜外針穿過腹膜遞第一根U形線

圖3 內(nèi)環(huán)口另側(cè)套針帶第二根線穿過腹膜再穿過U形線圖4 第二根線完成閉環(huán)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口

1.2.2疝針法

疝針法只需在肚臍處穿刺5 mm Trocar,置入腹腔鏡觀察,結(jié)扎方法與硬膜外針法操作方法基本相同,需要測量內(nèi)環(huán)口直徑時(shí)再穿刺3 mm Trocar即可。疝針法與硬膜外針法操作基本一致,見圖5～圖8。

圖5 內(nèi)環(huán)口一側(cè)潛行進(jìn)針圖6 內(nèi)環(huán)口一側(cè)穿過腹膜遞線

1.3 結(jié)扎線的選擇

結(jié)扎線為不可吸收的4號(hào)絲線,年齡較大或疝囊口較大時(shí)可使用7號(hào)絲線[9],因?yàn)榭晌站€往往在疝囊消失前即被人體吸收,容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高[10]。

1.4 術(shù)后處理

麻醉清醒后4～6 h進(jìn)食,視情況1～3 d出院,發(fā)生術(shù)后切口出血或上呼吸道感染時(shí)需適當(dāng)延長住院時(shí)間。

1.5 巨大疝病例標(biāo)準(zhǔn)

目前小兒腹股溝斜疝巨大疝仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有疝囊體積與內(nèi)環(huán)口大小兩種衡量標(biāo)準(zhǔn),本文采用內(nèi)環(huán)口直徑大于1.5 cm為巨大疝,通過查閱病例手術(shù)記錄獲得資料。

1.6 術(shù)后活動(dòng)情況

采取電話回訪的方式,充分跟患兒家屬交代本研究的內(nèi)容、目的,取得理解、配合,咨詢患兒術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的活動(dòng)情況。如果3個(gè)月內(nèi)均無明確的劇烈活動(dòng)(奔跑、頻繁跳躍、騎自行車、各種球類運(yùn)動(dòng)等),記錄為“少”;如果有明確的劇烈活動(dòng)情況,但少于3次,則記錄為“一般”;如果明確劇烈活動(dòng)情況次數(shù)多于3次,則記錄為“多”。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 28.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)使用Shapiro-Wilk法,不服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)M(P25,P75)表示。分類變量使用頻數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。將單因素分析中P<0.10的變量納入多因素Logistic回歸方程,探討影響小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

本研究納入的因素有:初次手術(shù)年齡、性別、嵌頓疝病史、巨大疝、術(shù)后活動(dòng)情況、合并癥、嵌頓疝急診手術(shù)、發(fā)病時(shí)長等。其中初次手術(shù)0.03～11.27歲,中位數(shù)為2.12(1.4,2.7)歲,根據(jù)研究對(duì)象的初次手術(shù)年齡分為≤1歲組35例(26.9%),1～3歲組43例(33.1%),>3歲組52例(40.0%),組間性別、嵌頓病史、巨大疝、嵌頓疝急診手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);初次手術(shù)年齡、術(shù)后活動(dòng)情況、合并癥、發(fā)病時(shí)長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

將單因素分析中P<0.10的變量納入多因素Logistic回歸方程,經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)后活動(dòng)情況、合并癥、發(fā)病時(shí)長是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。初次手術(shù)年齡越小術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高,1～3歲組的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是≤1歲組的0.314倍,>3歲組的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是≤1歲組的0.305倍;術(shù)后活動(dòng)情況越多,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高;發(fā)病時(shí)長≥1年的患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)病時(shí)長<半年患兒的9.916倍;有合并癥的患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于無合并癥的患兒。

表2 患兒術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析

2.3 術(shù)后二次復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

在65例復(fù)發(fā)兒童中,復(fù)發(fā)≥2次的患兒再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線的發(fā)生率為50.0%,高于復(fù)發(fā)1次的患兒(P=0.007),這在一定程度上反映了術(shù)者打外科結(jié)水平及選擇結(jié)扎線的重要性,其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表3。

表3 患兒術(shù)后二次復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素的單因素分析

3 討 論

相較傳統(tǒng)開放疝修補(bǔ)術(shù),小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有切口較小、美觀、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中可同時(shí)觀察對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口減少異時(shí)性疝的發(fā)生、術(shù)中未切開腹股溝管或疝囊減少了對(duì)腹股溝管及內(nèi)部組織的損傷等優(yōu)點(diǎn)。雖然腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)開展初期的復(fù)發(fā)率可能高于開放手術(shù),國內(nèi)各中心報(bào)道的復(fù)發(fā)率有較大出入,最高可達(dá)5%,但經(jīng)過較多前輩[11-13]的摸索與總結(jié),腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)已無明顯差異。近年腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率下降明顯,較多文獻(xiàn)報(bào)道低于傳統(tǒng)開放手術(shù),單孔腹腔鏡術(shù)式總體效果更佳[14-15]。

國內(nèi)楊玉蓮等[16]、王小艷等[17]認(rèn)為,年齡、疝囊口直徑、結(jié)扎線類型是影響腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。本研究中,根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)使用4號(hào)絲線結(jié)扎疝囊,因此結(jié)扎線類型并不作為本研究分析的影響因素。疝囊口直徑在單因素分析中,對(duì)復(fù)發(fā)并無影響(P=0.226),筆者認(rèn)為主要原因是所收集病例資料的醫(yī)院術(shù)中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)“巨大疝”或“巨大疝復(fù)發(fā)”的情況,術(shù)中均加固結(jié)扎內(nèi)環(huán)口1次,使復(fù)發(fā)相對(duì)減少。有學(xué)者報(bào)道[9,13,18],小兒巨大疝雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口可明顯降低復(fù)發(fā)率。也有學(xué)者處理巨大疝時(shí)未雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口,結(jié)果顯示,內(nèi)環(huán)口大小是影響小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[19-21]。

本研究中,初次手術(shù)年齡越小的患兒復(fù)發(fā)率越高,與既往大多數(shù)研究結(jié)論相悖,筆者認(rèn)為初次手術(shù)年齡不應(yīng)是一個(gè)單純的年齡因素,需與患兒年齡、發(fā)病時(shí)長及疝的類型結(jié)合綜合分析。患兒家屬往往自認(rèn)為較年幼的患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,手術(shù)依從性差,發(fā)病時(shí)間相對(duì)延長,在此過程中,腸管、網(wǎng)膜反復(fù)疝入腹股溝管,易致內(nèi)環(huán)口處筋膜局部增厚、炎性疤痕形成,術(shù)中結(jié)扎時(shí)易被絲線切割,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。年長的患兒自主意識(shí)較強(qiáng),出現(xiàn)陰囊增大或可復(fù)性包塊等癥狀后,會(huì)自主向家屬表達(dá),發(fā)現(xiàn)病變的時(shí)間較短,且其腹股溝斜疝多為單純的鞘狀突未閉,僅表現(xiàn)為各類型的鞘膜積液,未真正形成疝囊,結(jié)扎內(nèi)環(huán)口后,相對(duì)不易復(fù)發(fā)。以上因素也相對(duì)支持初次手術(shù)年齡越小的患兒復(fù)發(fā)率越高的結(jié)論,國內(nèi)徐曉鋼等[21]的研究也支持此觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后活動(dòng)情況是影響小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素,術(shù)后活動(dòng)情況越多,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高[(P<0.001,OR值及95%可信區(qū)間:2.877(1.789,4.626)]。術(shù)后活動(dòng)尤其劇烈活動(dòng),大腿、臀部及腰腹肌肉群的收縮勢必對(duì)內(nèi)環(huán)口結(jié)扎處形成強(qiáng)烈的牽扯,易致結(jié)扎絲線松解或結(jié)扎處組織切割,內(nèi)環(huán)口重新開放引起術(shù)后復(fù)發(fā)。此外,存在合并癥的患兒術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高,隨機(jī)抽取的未復(fù)發(fā)的65例患兒合并癥少,可能存在相對(duì)樣本量小、實(shí)驗(yàn)誤差大的可能性,但具有一定的臨床指導(dǎo)意義[P=0.024,OR值及95%可信區(qū)間4.574(1.225,17.080)]。

術(shù)后二次復(fù)發(fā)的影響因素分析因?yàn)闃颖玖枯^小,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相對(duì)不大,需日后繼續(xù)累積病例,進(jìn)一步研究此方面的影響因素。

綜上,小兒單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有初次手術(shù)年齡、發(fā)病時(shí)長、合并癥及術(shù)后活動(dòng)情況。初次手術(shù)年齡越小、術(shù)后活動(dòng)情況越多、發(fā)病時(shí)長越長、存在合并癥的患兒,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。初次手術(shù)年齡與疝大小、發(fā)病時(shí)長相關(guān),臨床中應(yīng)根據(jù)患兒情況采取相應(yīng)措施,以降低復(fù)發(fā)率,如通過雙重內(nèi)環(huán)口結(jié)扎可有效降低巨大疝的復(fù)發(fā)率;年齡應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)長綜合分析,發(fā)病時(shí)間越長,術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大,筆者建議,術(shù)中用4號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)達(dá)到密而不緊的狀態(tài),可減少絲線切割、撕裂內(nèi)環(huán)口筋膜,有效降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后活動(dòng)情況是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素,而且是比較容易干預(yù)的因素,術(shù)后及出院時(shí)應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后避免劇烈活動(dòng),短則1個(gè)月,長則3個(gè)月;結(jié)合各因素分析,有效的日?？破?、宣教可提高患兒家屬的手術(shù)及術(shù)后依從性,從而減少發(fā)病時(shí)長及術(shù)后劇烈活動(dòng)次數(shù),有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,除積極提高手術(shù)操作技巧外,科普宣教也是臨床工作中不可忽視的部分。