反向穿刺引導(dǎo)裝置在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析

趙 安,周明亮,郝 博,王逸童,高 磊,溫賀新

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,安徽 蚌埠,233004)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)已成為腹腔鏡下治療腹股溝疝的主流術(shù)式[1]。第二、第三穿刺點(diǎn)的建立是TEP的操作難點(diǎn),處于學(xué)習(xí)曲線早期的術(shù)者穿刺時(shí)容易發(fā)生腹膜損傷、腹直肌損傷,導(dǎo)致小血管滲血等穿刺相關(guān)并發(fā)癥,可影響手術(shù)進(jìn)程,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)手術(shù)。臨床上主流的正向穿刺法在直視下完成,但手術(shù)初始時(shí)狹窄的腹膜外空間存在穿破腹膜的風(fēng)險(xiǎn)[2]。蔣會(huì)勇等[3]于2015年提出了逆向穿刺法,降低了操作難度,一定程度上減少了腹膜穿破的發(fā)生率,但整體穿刺過(guò)程在盲視下完成,設(shè)計(jì)上仍存在損傷腹膜、腹壁血管的可能。本研究應(yīng)用反向穿刺引導(dǎo)裝置完成第二、第三穿刺點(diǎn)的建立,使用效果較好,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年10月至2022年10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性腹股溝疝行TEP的80例患者,實(shí)驗(yàn)組使用反向穿刺引導(dǎo)裝置完成第二、第三穿刺點(diǎn)的建立,對(duì)照組采用正向穿刺法。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[4],根據(jù)查體、影像學(xué)檢查明確診斷腹股溝疝;(2)術(shù)前胸片、心電圖、凝血功能等檢查正常,理解并簽署手術(shù)及倫理知情同意書(shū);(3)手術(shù)均由同一名副主任醫(yī)生完成;(4)術(shù)后隨訪超過(guò)3個(gè)月,患者聯(lián)系方式齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腸梗阻或絞窄,或并發(fā)急性腹膜炎不宜行腹腔鏡手術(shù);(2)存在腹股溝復(fù)發(fā)疝或手術(shù)史;(3)下腹部有中大型手術(shù)史或瘢痕增生嚴(yán)重;(4)伴有重要臟器功能障礙或基礎(chǔ)疾病較多,難以耐受全麻手術(shù);(5)低于18歲的兒童與青少年。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,患者取Trendelenburg體位,手術(shù)臺(tái)略向健側(cè)偏斜,術(shù)區(qū)消毒鋪巾,根據(jù)預(yù)估手術(shù)時(shí)間決定是否留置導(dǎo)尿。第一穿刺點(diǎn)的建立遵循2017年腹腔鏡腹股溝疝操作指南[5],采用開(kāi)放法于患側(cè)臍旁處做長(zhǎng)約1 cm縱行切口,拉鉤鈍性分離皮下組織顯露前鞘,偏患側(cè)切開(kāi)前鞘,暴露患側(cè)腹直肌,用皮膚拉鉤將腹直肌、前鞘向外側(cè)牽開(kāi),進(jìn)入腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙,穿刺10 mm Trocar,建立氣腹,壓力維持在12 mmHg。置入腹腔鏡,直視下沿腹直肌后鞘向恥骨聯(lián)合方向推行,在弓狀線下方進(jìn)入腹膜前間隙,分離Retzius間隙,直至見(jiàn)到恥骨聯(lián)合,初步完成腹膜前間隙的拓展與建立。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均選擇臍與恥骨聯(lián)合中上、中下1/3處作為第二、第三穿刺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組首先在預(yù)定的第二穿刺點(diǎn)處手指按壓作為引導(dǎo),鏡推法直視下向外推開(kāi)患側(cè)腹直肌內(nèi)緣,確保預(yù)穿刺點(diǎn)處無(wú)肌肉組織,切開(kāi)全層皮膚,鏡頭回退至10 mm Trocar內(nèi),直視下內(nèi)推10 mm Trocar,使套管抵達(dá)預(yù)穿刺點(diǎn)處,緩慢退出鏡頭,套管仍固定在預(yù)定穿刺點(diǎn)處不動(dòng),將反向穿刺引導(dǎo)裝置中的釘桿沿10 mm Trocar置入腹膜前間隙,釘桿的釘身部分刺穿筋膜,從預(yù)定穿刺點(diǎn)處反向穿出,在體外將5 mm Trocar與釘身插合,并對(duì)合在釘桿橫截面上,回抽釘桿,在釘桿的引導(dǎo)下將5 mm Trocar引入10 mm Trocar管腔內(nèi),隨后在鏡頭直視下回抽10 mm Trocar,并調(diào)整5 mm Trocar至適當(dāng)位置,完成第二穿刺點(diǎn)的建立(圖1～圖9)。同法完成第三穿刺點(diǎn)的建立。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)的正向穿刺法,應(yīng)用鏡推法初步拓展腹膜前間隙,將鏡頭置入腹直肌與后鞘間的間隙,隨后按中線位的操作孔布局在第二、第三穿刺點(diǎn),鏡頭直視下由外向內(nèi)穿刺,完成操作孔的建立。此后的步驟遵循2017年腹腔鏡下腹股溝疝操作指南[5],分別分離中央Retzius間隙、外側(cè)Bogros間隙,剝離疝囊,完成精索腹壁化,將10 cm×15 cm補(bǔ)片平鋪覆蓋在游離好的肌恥骨孔內(nèi),鏡頭直視下緩慢撤去氣腹,確保補(bǔ)片未發(fā)生移位或卷曲,隨后撤去腹腔鏡器械,縫合切口,完成手術(shù)。

圖1 整套裝置自上而下依次為5 mm Trocar、釘桿、10mm Trocar圖2 釘桿釘身部分細(xì)節(jié)圖(中間器械)圖3 釘桿置入10 mm Trocar實(shí)物圖

圖4 釘桿置入10 mm Trocar模式圖圖5 釘桿的釘身部分與5 mm Trocar插合實(shí)物圖圖6 釘桿的釘身部分與5 mmTrocar插合模式圖

圖7 釘桿將5 mm Trocar引入10 mm Trocar內(nèi)實(shí)物圖圖8 釘桿將5 mm Trocar引入10 mm Trocar內(nèi)模式圖圖9 退出釘桿,完成10 mm與5 mm Trocar放置

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)中、術(shù)后均予以常規(guī)補(bǔ)液,不常規(guī)使用抗生素,麻醉清醒后6 h予以半流質(zhì)飲食,術(shù)后第1天予以普食。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)效果評(píng)價(jià)指標(biāo):包括穿破腹膜率、損傷腹直肌率、損傷腹壁小血管導(dǎo)致出血率、擦拭鏡頭次數(shù)。(2)手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo):包括建立腹膜前間隙的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后12 h與24 h疼痛視覺(jué)摸擬評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo):術(shù)后血清腫、尿潴留、陰囊氣腫、術(shù)后短期疼痛等近期并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)、慢性疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。78例患者完成TEP,實(shí)驗(yàn)組無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù),對(duì)照組2例中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)。實(shí)驗(yàn)組腹直肌損傷率、腹壁小血管損傷導(dǎo)致出血率、術(shù)中擦拭鏡頭次數(shù)、建立腹膜前間隙時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組腹膜穿破率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后12 h與24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程,腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高。外科手術(shù)是目前治愈腹股溝疝的唯一方式[6],腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[7-8],已成為治療腹股溝疝的首選術(shù)式[9]。2021年在我國(guó)的開(kāi)展比例達(dá)到了48%[10]。

TEP與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的兩種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11],TEP由于完全在腹膜前間隙操作,保留了腹膜的完整性,相較經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),對(duì)腹腔的干擾更少,操作更為合理[12],因此受到最新的歐洲疝協(xié)會(huì)指南推薦[13]。最新研究顯示[14],與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)相比,TEP治療成人腹股溝疝可縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,而并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于TEP需要在腹膜前間隙的狹窄空間內(nèi)完成空間建立、疝囊分離、補(bǔ)片放置等復(fù)雜操作,因此操作難度較高[15],學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[16],手術(shù)存在一定的失敗率與中轉(zhuǎn)率[17],這也限制了TEP的普及,臨床上TEP的普及程度不及經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)[18]。TEP的操作重點(diǎn)與難點(diǎn)主要在于腹膜前間隙的建立與疝囊的處理[19],如果在腹膜前間隙建立早期發(fā)生腹膜破裂,會(huì)使原本狹小的空間更加難以維持,操作空間不能保證,影響手術(shù)進(jìn)程,甚至不得不中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。Hannan等[20]的研究顯示,穿破腹膜會(huì)使空間變窄,增加手術(shù)難度,延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線。血管損傷會(huì)使血液流入建立的空間內(nèi),不僅會(huì)影響操作過(guò)程中解剖結(jié)構(gòu)與層次的辨認(rèn),增加手術(shù)誤損傷的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致鏡頭污染及不停的塞入紗布止血,這些都會(huì)增加手術(shù)工作量,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在觀摩各平臺(tái)推出的手術(shù)演示視頻后發(fā)現(xiàn),即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師,也會(huì)發(fā)生穿刺過(guò)程中損傷肌間小血管導(dǎo)致出血的情況。因此,如何實(shí)現(xiàn)安全、準(zhǔn)確的穿刺,減少穿刺誤損傷,縮短學(xué)習(xí)曲線是目前尚未妥善解決的問(wèn)題。

目前Trocar的穿刺方法包括正向穿刺與逆向穿刺[21],兩種方法均存在一定的穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在上述研究的基礎(chǔ)上,我們?cè)O(shè)計(jì)了本裝置,優(yōu)勢(shì)在于:(1)無(wú)腹膜穿破風(fēng)險(xiǎn):本研究中,實(shí)驗(yàn)組未穿破腹膜,對(duì)照組2例穿破腹膜;兩組腹膜穿破率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。作者認(rèn)為原因在于兩組樣本例數(shù)均較少,同時(shí)本研究術(shù)者具有一定的TEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn),實(shí)際操作中,由于在腹腔鏡直視下確定穿刺點(diǎn)位置,釘桿置入、逆向穿刺時(shí)均是在套管保護(hù)下進(jìn)行,因此不存在穿破腹膜的情況。(2)腹直肌及血管損傷率低:實(shí)驗(yàn)組腹直肌及血管損傷率低于對(duì)照組(P<0.05),正向穿刺法在穿刺過(guò)程中由于套管需要進(jìn)入患側(cè)的腹直肌與后鞘之間的間隙,因此套管穿刺方向需要向患側(cè)偏斜,向外側(cè)偏斜的過(guò)程中常會(huì)經(jīng)過(guò)腹直肌進(jìn)入間隙;使用本裝置是從腹直肌與后鞘的間隙由內(nèi)向外逆向穿出,腹腔鏡直視下確定好腹直肌與白線之間的間隙,穿刺時(shí)首先避開(kāi)的層面即為腹直肌,因此損傷腹直肌及血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)較低(圖10～圖11)。本研究中,實(shí)驗(yàn)組2例損傷腹直肌均是因直視下確定穿刺位置后,推出鏡頭后套管位置發(fā)生滑動(dòng),滑向患側(cè)腹直肌,釘桿穿刺經(jīng)過(guò)腹直肌導(dǎo)致?lián)p傷。(3)建立腹膜前間隙時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短:腹腔鏡手術(shù)中的手術(shù)視野、手術(shù)空間都會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生影響。本研究中,實(shí)驗(yàn)組建立腹膜前間隙時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組由于術(shù)中損傷小血管導(dǎo)致出血的概率較低,因此術(shù)中反復(fù)擦拭鏡頭、反復(fù)填塞紗布止血的次數(shù)較少,手術(shù)視野更加清晰,對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更加準(zhǔn)確,可縮短建立腹膜前間隙的時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。使用本裝置早期,由于需要增加使用裝置的操作步驟,建立腹膜前間隙的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,但隨著使用熟練度的增加,建立腹膜前間隙的時(shí)間逐漸縮短,并且由于小血管損傷出血率較低,因此實(shí)驗(yàn)組整體建立腹膜前間隙時(shí)間短于對(duì)照組。

圖10 正向穿刺法示意圖(向患側(cè)偏斜穿過(guò)腹直肌導(dǎo)致腹直肌損傷)圖11 采用反向穿刺裝置示意圖(逆向穿刺從腹直肌與后鞘之間避開(kāi)腹直肌內(nèi)緣穿出)

本研究的不足在于:(1)樣本例數(shù)較少,遠(yuǎn)期隨訪的時(shí)間較短,后續(xù)需要更多的臨床數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)期隨訪來(lái)支撐。(2)本研究所收集的樣本均來(lái)自蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,單中心缺乏樣本多樣性,可能存在一定的偏倚。(3)本研究所用裝置在確定穿刺點(diǎn)后需退出鏡頭,實(shí)際穿刺過(guò)程中為盲視穿刺,后續(xù)需通過(guò)臨床試驗(yàn)完成產(chǎn)品的改進(jìn)與創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)完全可視的逆向穿刺方法。

綜上所述,使用反向穿刺引導(dǎo)裝置在TEP術(shù)中完成套管穿刺具有顯著效果,能提高套管穿刺的安全性,降低腹直肌、腹壁小血管損傷率,縮短手術(shù)時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。